Ruptura do tendão de Aquiles | Diagnóstico e tratamento

Epidemiologia

As rupturas do tendão de Aquiles são observadas principalmente em esportes de alto impacto e ocorrem com mais frequência na população masculina. Um estudo na Dinamarca relata um aumento de 25,95/100.000 pessoas em 1994 para 31,13/100.000 em 2013(Ganestam et al. 2016).

A literatura lista alguns fatores de risco que podem predispor um indivíduo a rupturas do tendão de Aquiles(Jarvinen et al. 2005, McQuillan et al. 2005, Seeger et al. 2006, Kraemer et al. 2012)
São elas:

• Degeneração do tendão
• Vascularização deficiente do tendão
• Uso de corticosteroides
• Uso de fluoroquinolonas
• Ruptura contralateral anterior

Apresentação clínica e exame

Se o tendão se romper, os pacientes relatam um som distinto de "pop", "snap" ou "crack" e dor imediata. O último se resolve rapidamente(Leppilahti et al. 1998). O paciente pode apresentar anormalidades na marcha devido à limitação da flexão plantar causada pelo comprometimento do tendão. Isso pode ser mascarado pela hiperatividade dos músculos tibial posterior, peroneal e plantar(Kauwe 2017).

É interessante notar que 66% de todas as rupturas do tendão de Aquiles são assintomáticas ou os pacientes não apresentam dor, rigidez ou disfunção no tendão antes da ruptura. Apesar disso, 98% de todos os tendões de Aquiles rompidos apresentam sinais de degeneração. Em 2014, Reiman et al publicaram uma revisão sistemática incluindo uma meta-análise sobre a precisão do diagnóstico de várias avaliações clínicas para diagnosticar rupturas do tendão de Aquiles. Provavelmente, o teste mais usado é o teste Thompson. Com uma sensibilidade de 96% e especificidade de 93%, ele tem um alto valor clínico no diagnóstico e na exclusão de rupturas do tendão de Aquiles.

Para realizar o teste, o paciente se deita no banco com as pernas estendidas na posição prona. Os tornozelos do paciente ultrapassam a borda do banco. Agora, comprima a panturrilha com uma mão e preste atenção ao movimento do pé. Se a compressão da panturrilha resultar em flexão plantar do pé, pode-se presumir que o tendão está intacto. Entretanto, se não houver algum grau de pré-carga na flexão plantar na posição prona e não ocorrer mais flexão plantar devido à compressão da panturrilha, é provável que haja uma ruptura.

Outros testes ortopédicos comumente usados são:

• Teste de Matle
• Teste de Copeland
• Teste de Palpação de Gap

Tratamento

Uma recente revisão sistemática que comparou a taxa de re-ruptura, os resultados funcionais, a taxa de complicações, o retorno aos esportes e ao trabalho, bem como as diferenças entre o uso precoce e tardio de peso, concluiu que as diferenças nesses fatores não foram significativas em vários ECRs e estudos observacionais (Ochen et al. 2019). No entanto, a decisão permanece com o paciente e o médico responsável pelo tratamento, pois não há algoritmos de decisão disponíveis até o momento.

Nos vídeos abaixo, você encontrará alguns exercícios que um paciente pode fazer após o reparo da ruptura do tendão de Aquiles, desde a fase aguda até as fases posteriores da reabilitação.

É interessante notar que esses mesmos princípios são aplicados em pacientes que estão recebendo tratamento conservador(Ollson et al. 2013, Lantto et al. 2016).

O tendão de Aquiles é o maior e mais forte tendão do corpo humano e é formado pelos tendões dos músculos sóleo e gastrocnêmio, ambos inseridos no calcâneo. Vemos principalmente rupturas do tendão de Aquiles em esportes de alto impacto, predominantemente em atletas do sexo masculino.

Embora uma revisão científica do ano de 2017 não tenha mostrado diferenças significativas nos resultados do tratamento cirúrgico e conservador, a taxa de re-ruptura dos tendões tratados de forma conservadora foi maior e o tratamento conservador pode não ser adequado para todas as lesões, dependendo de sua gravidade. No entanto, há um claro benefício de um programa de reabilitação acelerado que inclui a mobilização precoce em comparação com a imobilização, conforme pesquisado por Brumann et al. (2014).

Na primeira fase pós-cirúrgica, que geralmente dura cerca de duas semanas, o objetivo deve ser educar adequadamente o paciente sobre o curso esperado. Certifique-se de que a ferida cicatrize adequadamente e que o inchaço esteja sob controle. O paciente provavelmente usará uma bota com 30° de flexão plantar, mas deverá ser capaz de caminhar com carga total. Seu objetivo é fortalecer os músculos ao redor.

Então, vamos dar uma olhada em como isso poderia ser:

Sem dor em repouso e sem aumento do inchaço, o paciente pode progredir para uma maior mobilidade do tornozelo. Na segunda fase, que pode durar até três semanas, sua meta deve ser obter uma posição neutra do tornozelo e uma amplitude total de movimento de flexão plantar. Certifique-se de que a ferida esteja cicatrizando adequadamente e que o inchaço continue a diminuir, além de trabalhar para restaurar um padrão normal de marcha. Você pode continuar a carregar os exercícios da fase 1. Mas na fase 2, vamos nos concentrar mais no tornozelo.

O terceiro estágio - Reabilitação tardia do reparo da ruptura do tendão de Aquiles - que pode durar até 9 semanas, tem como objetivo restaurar a função completa do ângulo em termos de amplitude de movimento. Propriocepção, equilíbrio e coordenação, além de maior força para preparar o indivíduo para uma possível reabilitação específica para esportes.

Então, vamos dar uma olhada nos tipos de exercícios que podem ser feitos aqui:

Gostaria de saber mais sobre Rupturas do Tendão de Aquiles? Confira os seguintes recursos:

• Regime de reabilitação para o tratamento não cirúrgico da ruptura do tendão de Aquiles (revisão de pesquisa)
• Episódio 040 do podcast - Reabilitação da ruptura do tendão de Aquiles com Liz Marlow
• O papel da terapia por ondas de choque no tratamento da tendinopatia crônica - Perguntas e respostas comuns

Referências

ARNER, ORED, A. Lindholm e S. R. Orell. "Alterações histológicas na ruptura subcutânea do tendão de Aquiles; um estudo de 74 casos." Acta Chirurgica Scandinavica 116.5-6 (1959): 484-490.
Ganestam, Ann, et al. "Aumento da incidência de ruptura aguda do tendão de Aquiles e um declínio notável no tratamento cirúrgico de 1994 a 2013. Um estudo de registro nacional de 33.160 pacientes". Cirurgia do Joelho, Traumatologia Esportiva, Artroscopia 24.12 (2016): 3730-3737.

Giddings, Virginia L., et al. "Carga no calcâneo durante a caminhada e a corrida". Medicine & Science in Sports & Exercise 32.3 (2000): 627-634.

Järvinen, Tero AH, et al. "Distúrbios do tendão de Aquiles: etiologia e epidemiologia". Foot and ankle clinics10.2 (2005): 255-266.

Kraemer, Robert, et al. "Análise de fatores de risco hereditários e médicos na tendinopatia de Aquiles e nas rupturas do tendão de Aquiles: uma análise de pares combinados." Archives of orthopaedic and trauma surgery 132.6 (2012): 847-853.

Lantto, Iikka, et al. "Um estudo prospectivo randomizado comparando tratamentos cirúrgicos e não cirúrgicos de rupturas agudas do tendão de Aquiles." The American journal of sports medicine 44.9 (2016): 2406-2414.

Maffulli, N. (1998). O diagnóstico clínico da ruptura subcutânea do tendão de Aquiles. The American journal of sports medicine, 26(2), 266-270.

McQuillan, Regina e Paul Gregan. "Ruptura de tendão como uma complicação da terapia com corticosteroides". Palliative medicine 19.4 (2005): 352-353.

Moon Y, Choi KY, Ahn JH.  "Ruptura aguda do tendão de Aquiles".  Arthrosc Orthop Sports Med (2017): 59-65

Ochen, Yassine, et al. "Operative treatment versus nonoperative treatment of Achilles tendon ruptures: systematic review and meta-analysis." bmj 364 (2019): k5120.

Olsson, Nicklas, et al. "Reparo cirúrgico estável com reabilitação acelerada versus tratamento não cirúrgico para rupturas agudas do tendão de Aquiles: um estudo controlado e randomizado." The American journal of sports medicine 41.12 (2013): 2867-2876.

Seeger, John D., et al. "Ruptura do tendão de Aquiles e sua associação com antibióticos fluoroquinolonas e outros fatores de risco em potencial em uma população de atendimento gerenciado." Pharmacoepidemiology and drug safety15.11 (2006): 784-792.