Tendinopatia de Aquiles / Tendinite de Aquiles | Diagnóstico e tratamento
Tendinopatia de Aquiles / Tendinite de Aquiles | Diagnóstico e tratamento
A tendinopatia de Aquiles é uma condição musculoesquelética comum caracterizada por dor e disfunção localizadas relacionadas à carga do tendão de Aquiles. É comum tanto em populações atléticas quanto em pessoas sedentárias, e muitos sofrem deficiências profundas e duradouras em atividades como caminhar e correr(Turner et al. 2020).
A tendinopatia do tendão de Aquiles afeta aproximadamente 9% dos corredores recreativos e até 5% dos atletas profissionais, sendo que essa condição pode acabar com a carreira(Lysholm et al., 1987). A incidência de tendinopatia de Aquiles de porção média na prática geral na população adulta é de 2,35 por 1.000 e, em 35% dos casos, foi registrada uma relação com a atividade esportiva(de Jonge et al, 2011).
A tendinopatia de Aquiles é uma condição que resulta na perda da arquitetura normal do colágeno, substituído por material amorfo e mucinoso, hipercelularidade e aumento de glicosaminoglicanos e neovascularização(Cook et al. 2009). O tendão pode ser afetado em sua substância média, normalmente de 2 cm a 6 cm do ponto de inserção, ou no próprio ponto de inserção.
Mecanismo patogênico
A alta prevalência entre corredores aponta a sobrecarga mecânica como um importante fator etiológico. Os principais fatores de risco incluem idade avançada, sexo masculino, alto índice de massa corporal, hipercolesterolemia e a presença de variantes genéticas de genes relacionados aos mecanismos de colágeno. Os fatores etiológicos intrínsecos postulados incluem a vascularização do tendão, a fraqueza e a falta de flexibilidade do complexo gastrocnêmio-sóleo, o pé cavo e a instabilidade lateral do tornozelo(Van Der Vlist et al. 2019).
A sobrecarga mecânica resulta em inflamação, embora a inflamação não seja uma inflamação completa típica(Anderson et al. 2010). Os tenócitos produzem mediadores inflamatórios, como a substância P e a prostaglandina E2. A região peritendínea fica cheia de exsudato fibrinoso (percebido como crepitação) e forma aderências. O desequilíbrio entre a degeneração e a síntese da matriz leva a alterações intratendinosas. Os quatro pilares da histopatologia são a ativação celular/aumento do número de células, aumento da substância fundamental, desarranjo do colágeno e neovascularização(Alfredson et al. 2007).
Também há evidências de inflamação neurogênica na presença de neuropeptídeos, como a substância P e os peptídeos relacionados ao gene da calcitonina. A via neural pode estar associada à neovascularização. As biópsias mostraram que os nervos estão em estreita relação com a neovascularização em áreas de tendinose(Bjur et al. 2005).
Os mecanismos de dor na tendinopatia não são claros, mas acredita-se que envolvam a nocicepção local mediada por alterações nos tenócitos(Rio et al. 2014). A etiologia da tendinopatia crônica é complexa e multifatorial. O entendimento atual é o desequilíbrio entre as demandas de carga impostas ao tendão e sua capacidade de remodelação(Cook et al. 2009).
Apresentação clínica e exame
O grupo mais comum que apresenta tendinopatia não insercional do tendão de Aquiles são os atletas, especialmente os corredores de média e longa distância. Um sintoma comum é a rigidez matinal ou a rigidez após um período de inatividade. À medida que a condição progride, a dor pode ocorrer mesmo com pequenos esforços e interferir nas atividades da vida diária. Em casos graves, a dor persiste em repouso. Na fase aguda, o tendão está difusamente inchado e edemaciado, e a sensibilidade é geralmente maior 2 a 6 cm proximal à inserção do tendão. Um inchaço nodular sensível pode estar presente em casos crônicos.
Há várias causas para a dor no tendão de Aquiles, conforme mostrado na figura abaixo:
Para obter mais informações sobre o diagnóstico diferencial da tendinopatia de Aquiles, assista ao vídeo abaixo:
O paciente é examinado em pé e em decúbito ventral, com as pernas expostas do joelho para baixo. O pé e o calcanhar devem ser examinados quanto a desalinhamento, deformidade, assimetria evidente, tamanho do tendão, espessamento localizado e cicatrizes anteriores. A excursão do tendão é examinada para determinar a tensão do tendão. Um inchaço no tendão devido a uma tendinopatia pura se moverá com o tendão ao movimentar o tornozelo; por outro lado, o inchaço do paratênon não se moverá(teste do arco).
No teste do Royal London Hospital, um inchaço que é mais doloroso quando o tornozelo está em dorsiflexão máxima indica tendinopatia. Maffulli et al. (2003) estudaram a sensibilidade e a especificidade da palpação, do teste do arco doloroso e do teste do Royal London Hospital em 2003 e descobriram que todos os três testes tinham boa concordância entre os observadores.
Um estudo posterior realizado por Hutchinson et al. (2013), que estudou dez testes clínicos, constatou que apenas dois testes, localização da dor e dor à palpação, são os mais confiáveis e precisos Uma visão geral dos testes diagnósticos para a tendinopatia de Aquiles de porção média é descrita no vídeo abaixo:
Aquisição de imagens
As técnicas de imagem incluem ultrassom e ressonância magnética (MRI). O ultrassom pode ser útil com a ultrassonografia com power Doppler, pois a tendinopatia de Aquiles parece estar relacionada a áreas de neovascularização. Vários estudos demonstraram uma precisão igual ou melhor com o ultrassom em comparação com a ressonância magnética na detecção de tendinopatia(Khan et al. 2003). A vantagem da ultrassonografia em relação a outras modalidades de imagem é sua capacidade interativa e sua relação custo-benefício.
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