A regra côncavo-convexa de Freddy Kaltenborn é ensinada em muitas escolas de fisioterapia em todo o mundo e há grandes chances de que você também a tenha aprendido. Mas será que seu conceito resiste ao teste do tempo e das evidências ou é falho como muitos outros conceitos?
A regra em poucas palavras
A regra côncavo-convexa de Kaltenborn nos informa qual parte da cápsula articular é tensionada quando movemos um parceiro articular adjacente:
Quando uma superfície de junta convexa está se movendo, o rolamento e o deslizamento ocorrem na direção oposta.
Quando uma superfície de junta côncava está se movendo, o rolamento e o deslizamento ocorrem na mesma direção.
Você pode assistir a um vídeo no canto superior direito, no qual abordamos o conceito em mais detalhes
Kaltenborn usou esse conhecimento de artrocinemática para determinar a direção apropriada do deslizamento translacional a fim de determinar qual parte da cápsula articular deveria ser mobilizada. Mas será que é realmente tão simples assim?
O rolamento e o deslizamento ocorrem em uma junta de acordo com a regra?
Bayens et al. (2000) examinaram a cinemática da articulação glenoumeral na fase preparatória tardia do arremesso e descobriram que a articulação glenoumeral não funciona como uma articulação esférica. Em seu estudo, a cabeça do úmero, na verdade, foi transladada posteriormente na fase final de arremesso, ao contrário do que seria de se esperar. Há mais evidências mostrando que a rolagem e o deslizamento em uma articulação não parecem seguir a regra de Kaltenborn: Scarvell et al. (2019) descobriram que a flexão do joelho estava, na verdade, associada a uma translação posterior dos côndilos femorais, ao contrário do que seria esperado com base na regra de Kaltenborn. O mesmo se aplica a outro estudo realizado por Bayens et al. (2006), onde encontraram uma translação posterior da cabeça radial durante a supinação na articulação rádio-ulnar proximal, enquanto a regra convexo-côncava prevê o deslizamento anterior da cabeça radial. Como essas descobertas podem ser explicadas?
Schomacher (2009) argumenta que não devemos nos esquecer de que a cabeça do úmero está rolando para trás na fase final do arremesso, o que, obviamente, moverá a cabeça do úmero para trás. A translação líquida da cabeça do úmero neste estudo é de apenas alguns milímetros. Para colocar isso em perspectiva, considere uma cabeça umeral de tamanho adulto com uma circunferência de 16 cm. Um movimento de 90° de abdução da articulação do GH que ocorre puramente devido a um movimento de rolamento (sem deslizamento anterior simultâneo na superfície articular) teoricamente faria com que a cabeça do úmero rolasse para fora da glenoide cerca de 4 cm. Claramente, deve ocorrer um deslizamento anterior significativo e simultâneo da cabeça umeral e o fato de a cabeça umeral se mover apenas alguns milímetros é prova de um deslizamento significativo. Portanto, apesar dos resultados de Bayens, não há contradição com a regra de Kaltenborn. Para realmente dizer algo sobre rolamento e deslizamento, precisamos diferenciar entre o movimento do centro da cabeça do úmero e o movimento das superfícies articulares, por exemplo, com radiografias dinâmicas.
A regra nos diz em que direção devemos nos mobilizar?
Vamos dar uma olhada em um estudo de Johnson et al. (2007), que usaram a regra côncavo-convexa para aumentar a amplitude externa de movimento em pacientes com ombros congelados:
Com base na regra côncavo-convexa de Kaltenborn, os autores argumentaram que, na rotação externa da articulação glenoumeral, a parte convexa (cabeça do úmero) deslizará anteriormente, enquanto rolará posteriormente na parte côncava (nesse caso, a glenoide) - semelhante ao raciocínio que temos para o teste de apreensão.
Assim, Johnson e seus colegas raciocinaram que, seguindo a regra de Kaltenborn, eles teriam que realizar deslizamentos de posterior para anterior para aumentar a rotação externa. Assim, um grupo realizou deslizamentos PA, enquanto o grupo de controle realizou deslizamentos articulares de anterior para posterior, ou seja, deslizamentos AP. Os resultados foram surpreendentes, pois o grupo de intervenção de AP melhorou a rotação externa em apenas 3 graus, enquanto o grupo de controle de AP melhorou a ADM de rotação externa em 31,3°
Embora o grupo PA estivesse se mobilizando de acordo com a regra de Kaltenborn, a técnica de mobilização articular direcionada posteriormente foi mais eficaz do que uma técnica de mobilização direcionada anteriormente para melhorar a ADM de rotação externa em indivíduos com capsulite adesiva. Ambos os grupos tiveram uma redução significativa da dor.
Nossa opinião sobre esse estudo é, em primeiro lugar, que estamos nos perguntando se a rotação externa é mais um movimento de rotação na articulação do que um movimento real de rolagem e deslizamento. Preferimos esperar um rolamento e deslizamento puros na abdução horizontal. Em segundo lugar, Neuman (2012) ressalta que a regra convexo-côncava nunca teve a intenção de estabelecer a direção de um deslizamento manual, aplicado em uma articulação, que melhor aumentaria um movimento direcionado. A regra apenas descreve o padrão artrocinemático que minimiza a migração inerente do centro do membro convexo na direção do rolamento.
A regra convexo-côncava nunca teve a intenção de estabelecer a direção de um deslizamento manual, mas apenas descreve como os dois parceiros conjuntos se movem
Os fisioterapeutas não devem mobilizar uma articulação patológica de acordo com uma regra, mas tratar os achados clínicos patológicos, que estão correlacionados com as queixas do paciente. Neuman argumenta que talvez a rigidez capsular associada à patologia dos pacientes tenha feito com que a cabeça do úmero migrasse para uma posição de repouso mais anterior do que o normal em relação à glenoide. O uso de um deslizamento posterior pode ter esticado preferencialmente partes da cápsula, permitindo que a cabeça do úmero ficasse mais centralizada em relação à glenoide. Essa nova posição pode, por sua vez, ter descarregado parcialmente a cápsula anterior, permitindo assim uma maior rotação externa. Sem dados objetivos sobre qual parte da cápsula estava mais restrita e a posição da cabeça do úmero no início e no final da amplitude de movimento, esse cenário é puramente especulativo, e outros são possíveis.
A questão é: Podemos influenciar uma cápsula articular, já que a mobilização da articulação só acontece na fase do dedo do pé quando observamos a curva de tensão-deformação do colágeno?
É possível que consigamos criar um pouco de fluência se mantivermos as mobilizações em uma amplitude final, mas, como geralmente acontece com a terapia manual, os efeitos são provavelmente neurofisiológicos. Isso também poderia explicar por que provavelmente é menos relevante qual parte de uma determinada cápsula está estressada.
A regra de Kaltenborn está sendo mal interpretada?
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Muito bem, vamos resumir: A regra côncavo-convexa de Kaltenborn é falha ou apenas mal interpretada? Não, ele ainda descreve o movimento artroquinemático em termos de função e deslizamento em uma articulação. Ele pode ser usado para determinar em que direção devemos nos mobilizar para melhorar um movimento osteocinemático específico? Provavelmente menos. A regra pode ser um ponto de partida, mas, para cada paciente, teremos de avaliar as limitações na amplitude de movimento e na rolagem e deslizamento individualmente, mantendo assim a baixa confiabilidade em mente. Considerando as evidências sobre os mecanismos de funcionamento da terapia manual, pode ser irrelevante qual parte da cápsula articular estamos tensionando, já que esticar uma cápsula provavelmente não é possível, e os efeitos sobre a dor e o aumento da amplitude de movimento provavelmente serão obtidos por meio desse mecanismo neurofisiológico.
Referências
