Síndrome do Túnel do Carpo

Este é um reblog do blog de Sian Smale e Alicia Rayner: Rayner & Smale - Blog de Fisioterapia. Compartilhamento de conhecimento e incentivo ao crescimento.

Durante meus estágios, sempre tive dificuldade em diferenciar a Síndrome do Túnel do Carpo da Síndrome do Desfiladeiro Torácico ou de outras compressões de nervos periféricos.
Esta postagem do blog analisa a STC e informa tudo o que você precisa saber, desde a anatomia até as características clínicas, os diagnósticos diferenciais e as opções de tratamento!

Síndrome do túnel do carpo

Temos falado um pouco sobre lesões neurais, como radiculopatia cervical, síndrome do desfiladeiro torácico e, anteriormente, Alicia escreveu sobre os nervos periféricos ulnar e radial. Parece apropriado e com o objetivo de concluir, discutirmos a compressão do nervo mediano e a neuropatia de compressão mais comum de todas, a síndrome do túnel do carpo (STC).

Especialmente porque tanto a radiculopatia cervical quanto a síndrome do desfiladeiro torácico têm padrões de referência de dor que podem chegar até a mão, conhecer as características diferenciais de cada condição é fundamental para uma avaliação bem-sucedida. O objetivo deste blog, portanto, é fornecer uma visão geral da STC com foco na apresentação clínica, com o objetivo de complementar os blogs anteriores sobre radiculopatia cervical e síndrome do desfiladeiro torácico.

Lesões nervosas e movimento normal

A neuropatia por aprisionamento foi definida em toda a literatura como uma "lesão isolada do nervo periférico que ocorre em locais específicos em que um nervo é mecanicamente constrito em um túnel fibroso ou fibro-ósseo ou deformado por uma faixa fibrosa" (England, 1999). As neuropatias por aprisionamento são um "lesão induzida por prensa causadas por estruturas anatômicas ou processos patológicos" (Toussaint, Perry, Pisansky, & Anderson, 2010). Onde os nervos periféricos podem ficar sujeitos a compressão, tensão/estiramento, fricção ou qualquer combinação desses fatores (Pratt., 2005).

Para que um sistema nervoso funcione normalmente, ele deve ser capaz de executar três funções principais: suportar a tensão, deslizar dentro de seu recipiente e ser compressível. Os nervos não se esticam simplesmente. Seu movimento é uma combinação de deslizamento, compressão, alongamento, convergência e flexão........ Cada camada do nervo tem um papel separado em cada uma dessas funções.

• A tensão ocorre no períneo do nervo. Os nervos podem sustentar um alongamento de 8% a 22% antes de falhar, com o fluxo sanguíneo venoso se tornando restrito em 8% e ocluído em 15%. Portanto, esticar os nervos não é uma boa ideia.
• O deslizamento é outro movimento que ocorre no mesoneurônio e permite a dissipação da tensão.
• A compressão ocorre no epineuro e pode sustentar de 30 a 50 mmhg antes da falha do tecido (Shacklock, 2005).

Os nervos são particularmente sensíveis à isquemia. Quando as alterações isquêmicas são devidas à compressão aguda, os sintomas são reversíveis. No entanto, quando ocorre um edema crônico, pode levar à formação de cicatrizes e a alterações irreversíveis no nervo.

Síndrome do Túnel do Carpo

A síndrome do túnel do carpo, como o nome sugere, é uma síndrome ou conjunto de sintomas relacionados à patologia no túnel do carpo. Os principais sinais da STC são dor, parestesia e perda de controle motor na distribuição do nervo mediano. Isso inclui dor, formigamento, dormência nos três primeiros dedos, mas sem afetar a palma da mão, fraqueza do polegar, perda da força de preensão e vários graus de perda de função. Acima do pulso ou sintomas envolvendo toda a mão são incomuns e sugerem uma lesão nervosa proximal ao túnel do carpo (Toussaint, Perry, Pisansky, & Anderson, 2010). A síndrome do túnel do carpo (STC) ou compressão do nervo mediano no punho é a neuropatia de compressão mais comum do membro superior e é responsável por até 90% de todas as neuropatias (Arle, 2000; Bayramoglu, 2004; Bordalo, Rodrigues & Rosenberg, 2004; Corwin, 2006).

A prevalência da síndrome do túnel do carpo (STC) é relatada em toda a literatura entre 3% na população em geral e entre 5% e 15% em ocupações que envolvem tarefas repetitivas e vigorosas com as mãos (Coppieters & Butler., 2008; Nee & Fields., 2010).

A STC não foi bem reconhecida até 1941 (Arle, 2000) e foi mais tarde, por volta de 1959, que Phalen promoveu o tratamento cirúrgico para esse problema. Desde aquela época, tem havido uma extensa pesquisa sobre a doença, principalmente devido à sua prevalência e ao custo médico associado, mas não há um critério definido para o diagnóstico.

Anatomia clínica

A STC foi a primeira condição que pesquisei durante meu programa de mestrado e, depois de aprender mais sobre neuropatias de aprisionamento, minha curiosidade sobre dor neurogênica, neuropatias e tratamentos neurodinâmicos aumentou. O que percebi é que, com essas condições, um bom entendimento da anatomia e dos pontos de aprisionamento pode ajudar muito no diagnóstico clínico.

• O nervo mediano origina-se dos cordões medial e lateral do plexo braquial (C6-T1).
• Ele não libera ramos motores até atingir o antebraço.
• No antebraço, o nervo mediano supre:
  • O grupo de músculos flexores/pronadores - pronador redondo, flexor radial do carpo, palmar longo e flexor superficial dos dedos - não o flexor ulnar do carpo.
  • Fornece ramos articulares ao cotovelo e à articulação rádio-ulna proximal e não tem uma distribuição sensorial no antebraço.
• No cotovelo, aproximadamente 2 a 5 cm abaixo do epicôndilo medial, o nervo mediano emite um ramo motor chamado nervo interósseo anterior, que inerva a metade radial dos músculos flexor profundo dos dedos, flexor longo do polegar e pronador quadrado
• O nervo mediano continua pelo antebraço e, antes de passar pelo túnel do carpo, o nervo mediano dá origem a um ramo palmar sensorial que inerva a parte central da palma da mão.
• O nervo mediano então viaja pelo túnel do carpo sob o retináculo flexor e dá origem a ramos motores e sensoriais para inervar o abdutor curto do polegar, o oponente do polegar, a parte superficial do flexor curto do polegar e o primeiro e segundo lumbricais, e ramos sensoriais para inervar a superfície palmar dos três dedos e meio laterais (Beneciuk, Bishop & George, 2010; Bilecenoglu, 2005; Bordalo Rodrigues, et al, 2004; Bordalo Rodrigues & Rosenberg, 2004; Pratt, 2005).

Especificamente para o nervo mediano, esta lista descreve os possíveis pontos em que pode ocorrer aprisionamento:

• Músculo braquial,
• Ligamento do estribo,
• Aponeurose bicipital,
• Entre as cabeças do pronador redondo,
• Flexor digitorum superficialis, e
• Em algumas pessoas, entre a cabeça acessória do flexor longo do polegar.

É importante, portanto, considerar muito mais do que apenas o pulso. Há outras causas de STC que não se devem ao aprisionamento, mas sim à compressão devido a condições médicas (Beneciuk, Bishop & George, 2010; Bilecenoglu, 2005; Bordalo Rodrigues, et al., 2004; Bordalo Rodrigues & Rosenberg, 2004; Pratt, 2005).

Causas da STC

A população de pessoas com STC pode variar consideravelmente. A possível etiologia inclui trabalho repetitivo usando a mão e o punho, idade, obesidade, gravidez, diabetes mellitus, doença renal, doença da tireoide, acromegalia, trauma, artrite reumatoide e osteoartrite (Oktayoglu, et al., 2015). As causas da compressão do nervo mediano foram divididas nessas 8 categorias principais na pesquisa (Bordalo Rodrigues & Rosenberg, 2004, p. 270):

• Condições neuropáticas
• Condições inflamatórias
• Condições metabólicas
• Condições pós-traumáticas
• Equilíbrio de fluidos alterado
• Anatomia alterada
• Aumento do conteúdo do canal
• Tarefas manuais repetitivas
• Pressão externa

Foi documentado anteriormente (Tekin, et al., 2015) que há uma forte correlação entre a presença da síndrome do túnel do carpo (STC) e o diabetes mellitus. Na população diabética, houve uma maior prevalência de edema sinovial, proliferação vascular e espessamento das paredes vasculares. O diabetes mellitus, entretanto, pode não ser o único distúrbio endócrino e/ou metabólico que aumenta a prevalência de STC.

O hipotireoidismo é uma condição metabólica que ocorre quando a tireoide não secreta hormônios tireoidianos suficientes. "Os principais hormônios produzidos pela tireoide são a tiroxina, a triodothyrone e a calcitonina." (Goodman, 2009, p. 465). Um dos principais sintomas do hipotireoidismo é o acúmulo de mucopolissacarídeos e proteínas nos tecidos, causando edema. Esse edema é a causa resultante da compressão do nervo mediano dentro do túnel do carpo, o que resulta no desenvolvimento de STC em pessoas com hipotireoidismo.

A acromegalia é outra consideração e uma condição causada pela secreção excessiva de hormônios de crescimento da glândula pituitária que resulta no aumento das mãos e dos pés devido ao aumento do espessamento ósseo e da hipertrofia dos tecidos moles (Goodman, 2009; Kumar, Abbas, Fausto, & Mitchell, 2007).

Essas são apenas três condições possíveis que resultam em STC e, como fisioterapeutas, seremos mais eficazes no tratamento das lesões nervosas decorrentes de atividades repetitivas, pressões externas ou condições pós-traumáticas. O que aprendi recentemente ao estudar doenças metabólicas e endócrinas é que ter um gerenciamento médico sólido das outras condições é muito importante se a STC estiver sendo causada por doenças da tireoide, hormônios do crescimento, diabetes etc. Todas essas condições levam à alteração do equilíbrio de fluidos, à alteração da estrutura do próprio canal e a diferentes graus de inflamação. Não deixe de perguntar sobre condições médicas durante sua avaliação subjetiva e determine se essas condições estão sendo bem gerenciadas. Caso contrário, é menos provável que tenhamos sucesso em nosso tratamento, pois não podemos mudar esses fatores com o tratamento fisioterápico.

Características clínicas da STC

Durante a avaliação subjetiva, é importante ouvir os seguintes recursos (Campbell, 1997; Corwin, 2006; Hobson-Webb, et al., 2012; Popinchalk, 2012; Shapiro, 2009; Toussaint, et al., 2010):

1. Queixa primária de parestesia ou dormência na mão que envolve os três primeiros dedos e meio e os leitos ungueais e dedos distais no lado dorsal.
2. O paciente relatará que os sintomas são piores à noite.
3. Eles também podem mencionar que os sintomas podem ser aliviados com um vigoroso aperto de mão.
4. Eles podem relatar perda de destreza para agarrar objetos e apertar botões.

É importante saber que os seguintes recursos são sintomas não comuns da síndrome do túnel do carpo (Campbell, 1997; Corwin, 2006; Hobson-Webb, et al., 2012; Popinchalk, 2012; Shapiro, 2009):

1. Dor na região proximal do pulso (pode ocorrer, mas é incomum)
2. Dormência em toda a mão.
3. Dor que não está envolvendo os primeiros três dedos e meio.
4. Perda de sensibilidade da eminência tenar ou de toda a palma da mão.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Distribuição da dor:
Como mencionado anteriormente, a STC se apresenta com dor e P&N nos 3,5 dedos, a radiculopatia de C6/7 se apresenta com dor dolorosa na borda medial da escápula e dor irradiada ao longo da distribuição do nervo, e a síndrome do desfiladeiro torácico tem maior probabilidade de se apresentar com dor leve ou dolorosa no lado ulnar do antebraço.

A P&N e a N estarão na mesma distribuição que a dor na STC, e é mais provável que sigam o dermátomo C6/7 com a RC.

Pontos fracos:

• Na radiculopatia cervical, a fraqueza será miotômica.
• Na STC, a fraqueza será no polegar - abdutor curto do polegar, oponente do polegar, a parte superficial do flexor curto do polegar e o primeiro e segundo lumbricais.
• Com a TOS, a fraqueza e a claudicação da mão estão presentes, bem como a atrofia ou a calha da eminência tenar, onde se encontra o adutor curto do polegar.

Os fatores agravantes e atenuantes são mais fáceis de diferenciar.

• A STC foi mencionada anteriormente como sintomas noturnos e com posições de flexão sustentada do punho.
• A RC é agravada pelos movimentos do pescoço e pela compressão adicional.
• Na TOS, há pouca ou nenhuma mudança nos sintomas com os movimentos e a compressão do pescoço; em vez disso, os sintomas são agravados com a palpação pela frente do pescoço, acima da clavícula

A palpação é outra ferramenta de exame útil e exigirá que você apalpe a coluna cervical e ao longo do curso do nervo mediano por todo o braço e até a mão, observando especificamente os possíveis pontos de aprisionamento listados acima.

Essa é uma lista resumida de características diferenciadoras, mas não se esqueça da utilidade dos testes AROM e PROM, do exame neurológico, do exame neurodinâmico e dos testes especiais para radiculopatia cervical(testes de Spurling e de distração), TOS(testes de Wright, Adson, Costoclavicular e Roos) e CTS (sinal de Tinel e teste de Phalen).

Outra consideração para a avaliação é a inclusão de força de preensão, força de pinça e medidas de resultados autorrelatados para níveis de incapacidade e função das AVDs. Todas essas são ótimas medidas de resultados que analisam o impacto da STC e não apenas os sintomas de dor e parestesia.

TESTES ESPECIAIS PARA CTS

Os testes especiais relatados na literatura para avaliação da STC são o teste de Phalen e o sinal de Tinel.

• Oteste de Phalen é descrito como uma flexão sustentada do punho no final da amplitude por pelo menos 60 segundos, que é considerada positiva se os sintomas da mão forem reproduzidos.
• O sinal de Tinel é a reprodução da dor ou dos sintomas após três toques do terapeuta no túnel do carpo.

Foi demonstrado que o teste de Phalen tem sensibilidade de 75%, variando de 10 a 91%, e especificidade de 33 a 100%, enquanto o sinal de Tinel tem sensibilidade de 23 a 67% e especificidade de 55 a 100% (Bayramoglu, 2004; Vanti et al., 2012).

Um dos outros testes que considero fundamentais para o diagnóstico da STC é o uso da avaliação neurodinâmica com um viés do nervo mediano. Se quiser ler mais sobre a teoria por trás das avaliações neurodinâmicas e os níveis de avaliação/tratamento, consulte este blog.

Cleland e Koppenhaver (2011) definem uma resposta positiva como tendo qualquer um dos seguintes itens: reprodução dos sintomas, mudança nos sintomas com movimento segmentar distante ou uma diferença entre os membros >10°. As respostas sensoriais normais podem incluir dor, queimação, estiramento ou formigamento no cotovelo medial, no antebraço ou na mão. A maioria das pesquisas analisa a especificidade e a sensibilidade no diagnóstico de radiculopatia cervical, com apenas três estudos conhecidos avaliando isso na síndrome do túnel do carpo. A sensibilidade do teste neurodinâmico de polarização do nervo mediano foi relatada entre 75-82% (Conevey., 1997; Vanti., 2010; & Wainner., 2005).

Uso de imagens médicas

Os estudos de condução nervosa continuam sendo o padrão de diagnóstico devido à sua capacidade de detectar a diferença entre patologias axonais e de desmielinização. Uma desvantagem dos estudos de condução nervosa é que eles não fornecem informações sobre anormalidades estruturais do nervo periférico e, portanto, precisam ser usados em conjunto com a ultrassonografia e a ressonância magnética para melhorar o diagnóstico (Arle 2000; Beneciuk et al. 2010, Bordalo Rodrigues & Rosenberg 2004, Campbell 1997, Hobson-Webb et al. 2012, Kim et al. 2007b, Martinoli et al. 2000, Wainner et al. 2003).

O ultrassom pode ser usado para detectar a área da seção transversal do nervo, que é uma medida objetiva e confiável da doença. Em comparação com a RM, tem excelente visualização dos nervos, mas depende muito do operador.

Nos últimos anos, a RM tem se tornado cada vez mais envolvida no diagnóstico, pois é útil na detecção de patologias coexistentes, padrões de denervação muscular e envolvimento da raiz nervosa. No que diz respeito especificamente ao túnel do carpo, a RM apresenta quatro características diagnósticas:

• Aumento da intensidade do sinal do nervo mediano,
• Aumento do tamanho do nervo mediano no nível do pisiforme,
• Curvatura volar para o retináculo flexor e
• Achatamento do nervo mediano no nível do hamato.

Estratégias de tratamento

Há duas abordagens gerais para o tratamento da STC: conservadora e cirúrgica. As abordagens conservadoras tradicionalmente envolvem evitar fatores agravantes, uso de tala durante o dia ou a noite, medicação esteroidal oral e, ocasionalmente, técnicas de mobilização do punho (Bayramaglu, 2004; Uchiyama, et al. 2010). Poucas vezes os artigos discutem o uso de técnicas ou exercícios de tratamento de deslizamento neurodinâmico, que é o foco principal do tratamento que uso para essa condição.

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"A mobilização neurodinâmica, a técnica de deslizamento neural, baseia-se no movimento e tenta levar o nervo por toda a amplitude de movimento disponível, afetando potencialmente o nervo tanto mecânica quanto fisiologicamente" (McKeon & Yuncosek., 2008, p. 325). Os resultados desse estudo realizado por McKeon e Yuncosek mostraram que os exercícios de deslizamento neural têm um forte efeito sobre a força de preensão e de pinça, a dor e os sintomas e os níveis de incapacidade relatados pelos próprios pacientes com STC. Infelizmente, eles não descrevem esses exercícios em detalhes. Para entender melhor esses movimentos, consultei o livro Clinical Neurodynamics, de Shacklock.

COMO TRATAMENTO

Para realizar um deslizamento do nervo mediano na posição padrão, você deve se posicionar como se fosse realizar a avaliação neurodinâmica com viés do nervo mediano. Para passar da avaliação ao tratamento, você combina a flexão do punho com a extensão do cotovelo e a extensão do punho com a flexão do cotovelo.

Com base no nível de gravidade e irritabilidade de seu paciente, opto por descarregar o paciente posicionando-o primeiro em flexão lateral cervical ipsilateral e não usando a depressão da escápula.

Você também pode optar por controlar o movimento de flexão lateral cervical e fornecer um movimento de deslizamento lateral enquanto o paciente executa o movimento no cotovelo + punho (dependendo do nível de gravidade).

COMO UM EXERCÍCIO DOMÉSTICO

Abaixo estão duas imagens que representam uma versão do controle deslizante do nervo mediano na posição sentada. Quando mais pressão é exercida sobre a porção distal do nervo no nível do punho, a pressão é reduzida proximalmente com a flexão lateral cervical. Se você quisesse transformar esse exercício em um tensionador em vez de um deslizador, usaria a flexão lateral cervical contralateral. Pessoalmente, acho que os controles deslizantes são confortáveis, fáceis de serem executados pelos pacientes e têm um bom efeito sobre a dor e a função sem provocar sintomas.

Os tratamentos cirúrgicos geralmente envolvem a liberação cirúrgica aberta do retináculo flexor e são recomendados para pacientes que não conseguem tratamento conservador, têm dor intolerável, dormência constante e fraqueza com a ADLS (Bayramaglu., 2004).

Resumo

A STC é a neuropatia de aprisionamento mais comum do membro superior. É comumente considerada no diagnóstico diferencial com a síndrome do desfiladeiro torácico e a radiculopatia cervical. Compreender a causa primária da STC pode ser um desafio com base apenas em testes clínicos, portanto, certifique-se de verificar se há condições médicas que possam estar causando a STC ao alterar o equilíbrio de fluidos, a inflamação e a estrutura do canal.

Tenha cuidado ao considerar os pontos proximais de aprisionamento e o papel da coluna cervical nessa condição. Do ponto de vista do tratamento, a avaliação e o tratamento neurodinâmico estão se tornando cada vez mais reconhecidos por sua capacidade de alterar a mecânica e a fisiologia do nervo.

Sian 

Referências

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