Introdução

A manipulação da coluna vertebral é uma opção de tratamento usada com frequência por terapeutas manuais em pacientes com dor lombar. Nas diretrizes de prática clínica, o uso de manipulações é frequentemente recomendado como uma intervenção de segunda linha, além de exercícios e educação. Em geral, é feita uma escolha pragmática para determinar o local a ser tratado com a manipulação da coluna: o segmento mais dolorido ou rígido. Estudos anteriores já haviam estudado os resultados após a manipulação da coluna vertebral, mas os efeitos eram pequenos e tendiam a ser de curta duração. A justificativa para este estudo foi que a normalização da biomecânica segmentar e da sensibilidade à dor poderia explicar o alívio da dor após uma manipulação. No entanto, não se sabe se os efeitos da manipulação da coluna vertebral podem ser melhorados se ela for usada para combater a rigidez ou a dor. Portanto, este estudo randomizado comparou se a manipulação de segmentos rígidos ou dolorosos é mais eficaz na redução da intensidade da dor lombar.

Métodos

Pacientes entre 18 e 60 anos com dor lombar crônica que durou mais de 3 meses foram incluídos neste estudo. Os possíveis candidatos foram excluídos caso fosse necessária uma indicação de avaliação cirúrgica da dor lombar, se tivessem feito manipulação da coluna vertebral nas quatro semanas anteriores ao início do estudo, se tomassem opioides acima de 40 mg de morfina ou equivalente ou se tivessem condições comórbidas, como IMC acima de 35.

A intensidade da dor lombar foi medida com a escala validada Low Back Pain Rating Scale, que consiste em três escalas numéricas de 11 pontos para medir a intensidade média, pior e atual da dor lombar. Os segmentos da coluna vertebral foram marcados por meio de ultrassonografia com o paciente deitado. A rigidez da coluna vertebral foi medida com um dispositivo chamado VerteTrack, que mede o deslocamento vertical nos tecidos da coluna vertebral por meio de um potenciômetro. Para o limiar de pressão da dor, foi usado um algômetro de pressão.

O tratamento era a manipulação de segmentos rígidos ou doloridos. Aqui foram criados dois grupos subsequentes. Para cada participante, o segmento mais rígido ou o mais doloroso foi determinado na linha de base. Os participantes foram então categorizados no grupo A, no qual o segmento mais rígido foi tratado, ou no grupo B, no qual as manipulações foram direcionadas ao segmento mais doloroso. O resultado primário de interesse foi a intensidade da dor lombar relatada pelo paciente após o tratamento.

A manipulação de segmentos rígidos ou dolorosos foi padronizada com o paciente deitado de lado e a direção do impulso de baixa amplitude e alta velocidade foi de posterior para anterior. Foram permitidas no máximo três tentativas de manipulação de segmentos rígidos ou dolorosos, e cabia ao terapeuta determinar se a manipulação havia sido bem-sucedida ou não. Não foi necessário um som de cavitação para concluir uma manipulação bem-sucedida.

Resultados

Um total de 132 participantes com dor lombar crônica foi incluído e 123 deles concluíram o estudo. Na linha de base, a intensidade média da dor lombar era de 6/10. Os participantes foram designados aleatoriamente para o grupo A ou B, onde o segmento mais rígido e o mais doloroso foram tratados, respectivamente. A análise não mostrou diferença significativa entre os grupos no resultado primário após a manipulação de segmentos rígidos ou dolorosos. Dentro de cada grupo, foram observadas pequenas diferenças significativas, mas elas são pequenas e provavelmente não são clinicamente relevantes.

Perguntas e reflexões

Os pacientes foram recrutados em um centro especializado em coluna vertebral e foram encaminhados a ele por outros profissionais de saúde. Portanto, podemos presumir que os pacientes incluídos no presente estudo podem ter sido mais afetados pela dor lombar do que seria de se esperar em pacientes que se apresentam na prática regular de fisioterapia. Isso pode explicar parcialmente por que não foi observada nenhuma diferença clinicamente relevante. Os pacientes com dor crônica geralmente têm vários fatores que influenciam seus sintomas e podem não responder ao tratamento que, supostamente, corrige principalmente as anormalidades biomecânicas sem abordar outras comorbidades psicossociais.

Eventos adversos foram registrados e foi observado que "Dos participantes que concluíram a intervenção, 69% relataram efeitos colaterais menores". Esses efeitos colaterais menores incluíram um aumento da dor e da rigidez muscular local. Mas eventos adversos como dor de cabeça, piora da dor nas pernas e náusea, que também foram relatados, levantam a questão de se esses efeitos podem ser considerados efeitos colaterais menores. O fato de aparecerem em um local remoto (na perna) ou em um local diferente da área-alvo (dor de cabeça) nos faz levantar uma sobrancelha, no mínimo.

O uso de procedimentos e ferramentas padronizados foi muito informativo neste estudo. No entanto, o equipamento de medição usado aqui não está disponível regularmente na prática da fisioterapia.

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Os aspectos positivos que observamos na parte metodológica do estudo incluem o registro do protocolo e a apresentação de uma visão geral do protocolo no artigo. Um estatístico foi incluído nas análises, e os erros nos dados de rigidez foram removidos das análises, mas foram mínimos. Não houve intervenção simulada, o que significa que não se pode afirmar que os resultados observados foram realmente atribuídos à manipulação da coluna vertebral apenas em segmentos rígidos ou dolorosos, mas esse não era o objetivo do presente estudo. O tamanho da amostra foi determinado previamente com base em uma pequena diferença esperada de 10% na intensidade da dor lombar entre o grupo rígido e o grupo com dor. Os resultados secundários foram descritos, mas não foram enfatizados em demasia, o que é bom, pois o cálculo do tamanho da amostra é baseado apenas no resultado primário.

Considerando as medições do limiar de pressão da dor, um local remoto foi testado primeiro para familiarizar o paciente com o procedimento de teste e os segmentos foram testados em uma ordem aleatória. O uso dessas medições do limiar de pressão da dor é uma medida excelente, pois foi demonstrado anteriormente que ela apresenta excelente confiabilidade intraexaminador em populações com dor lombar. Apenas 1 avaliador foi responsável pela realização dos testes. O médico responsável pelo tratamento não tinha conhecimento do significado dos grupos A e B, o avaliador não tinha conhecimento da alocação da randomização e o paciente não tinha conhecimento de ambos.

Mensagens para levar para casa

Então, devemos direcionar a manipulação da coluna vertebral para segmentos rígidos ou dolorosos? Não por si só. Esse estudo não mostrou diferenças na intensidade da dor lombar entre os grupos que receberam a manipulação no segmento mais dolorido ou rígido. Portanto, a aplicação da terapia manipulativa da coluna vertebral não deve se limitar apenas à provocação da dor ou à avaliação da rigidez. Em vez disso, como observamos pequenas reduções na intensidade da dor lombar em ambos os grupos, pode-se considerar a possibilidade de usar a terapia manual como tratamento complementar.

Referência

Nim, C. G., Kawchuk, G. N., Schiøttz-Christensen, B., & O'Neill, S. (2020). O efeito sobre os resultados clínicos quando a manipulação da coluna vertebral é direcionada à rigidez ou à sensibilidade à dor: um estudo randomizado. Scientific Reports, 10(1), 14615.