Introdução

Poucas RSs investigaram fatores prognósticos para medidas de resultados relatados pelos pacientes (PROM) e níveis de atividade física em longo prazo. Além disso, como muitas vezes não são incorporadas avaliações da qualidade metodológica ou do risco de viés, eles são, em sua maioria, de baixa qualidade. Até agora, o foco estava nos pacientes após a reconstrução do ligamento cruzado anterior (RLCA), e os fatores prognósticos em pacientes tratados apenas com reabilitação permanecem desconhecidos. Assim, os autores avaliaram os fatores prognósticos para PROMs e atividade física em pacientes após lesão do LCA ou RLCA e as diferenças nos fatores prognósticos entre pessoas tratadas com RLCA e aquelas que receberam apenas reabilitação.

Métodos

Uma revisão sistemática incluiu coortes prospectivas e ensaios clínicos randomizados (ECRs) que relataram fatores prognósticos para PROMs ou atividade física em adultos e adolescentes com ruptura do LCA (>13 anos) submetidos a ACLR ou reabilitação. A avaliação do resultado do acompanhamento variou de 2 a 10 anos.

Os PROMs elegíveis incluíam o IKDC-SKF, o KOS-ADLS e o KOOS (com subescalas: dor, outros sintomas, função na vida diária (ADL), função no esporte e recreação (S/R) e qualidade de vida relacionada ao joelho (QoL)). Todas as medidas que refletissem o tipo e o nível de atividade física eram elegíveis.

Resultados

• Fatores prognósticos para PROMs em pacientes tratados com ACLR

Evidência de qualidade moderada: lesões concomitantes do menisco foram preditivas de fracasso da ACLR relatado pelo paciente em dois anos e pior qualidade de vida e S/R KOOS em cinco e seis anos. Uma diferença média de 10-14,4 pontos para o KOOS S/R e 8,9 pontos para o KOOS QoL foi observada entre aqueles com e sem lesão meniscal concomitante.

Evidência de qualidade moderada: lesões concomitantes da cartilagem (particularmente lesões de espessura total) foram prognósticas para o KOOS de cinco anos (todas as subescalas). Foi observada uma diferença média de 8,1 pontos para o KOOS S/R e de 8 a 2,3 pontos para o KOOS QoL entre aqueles com e sem lesões concomitantes na cartilagem. A ausência de lesão concomitante da cartilagem previu o sucesso relatado pelo paciente em dois anos (KOOS4 > 80º percentil), enquanto a lesão concomitante da cartilagem previu o fracasso.

Para fatores prognósticos de atividade física em pacientes tratados com ACLR e fatores prognósticos para PROMs e atividade física em pacientes tratados apenas com reabilitação, foram encontradas apenas evidências de qualidade baixa e muito baixa.

• Diferenças nos fatores prognósticos entre os grupos de tratamento

Um estudo com baixo risco de viés examinou as diferenças nos fatores prognósticos em pacientes tratados com ACLR ou apenas com reabilitação. Eles concluíram que os pacientes lesionados pelo LCA com uma lesão concomitante do menisco e piores sintomas KOOS, S/R e QoL na linha de base podem se beneficiar mais da terapia com exercícios antes de escolher as opções de tratamento. Esse achado requer confirmação adicional.

Perguntas e reflexões

Lacerações completas do LCA e lesões concomitantes do menisco e da cartilagem foram fatores prognósticos de qualidade moderada para piores PROMs 2 a 10 anos após a RLCA. No entanto, somente para o KOOS S/R, a diferença média (10-14,4 pontos) entre aqueles com e sem lesão do menisco foi clinicamente relevante, uma vez que a alteração mínima importante (MIC) é de 12,1 (IC de 95%): A diferença média para lesões de cartilagem concomitantes estava abaixo da CIM e, portanto, não era clinicamente relevante. 

Fale comigo sobre nerdices

Os pontos fortes deste artigo incluem o projeto registrado prospectivamente que incluiu coortes prospectivas e RCTs com dados analisados por análises de regressão. Três PROMs usados com frequência e todos os tipos de atividade física foram incluídos como possíveis resultados. As buscas foram realizadas desde o início do banco de dados e foram feitas buscas adicionais nas listas de referência e no Google Scholar para incluir o maior número possível de estudos elegíveis. Dois revisores independentes examinaram a elegibilidade e realizaram a extração de dados usando formulários calibrados de extração de dados. O risco de viés foi avaliado usando a ferramenta QUIPS por três revisores independentes. Nenhum estudo foi excluído com base na qualidade; no entanto, apenas os estudos com risco de viés baixo ou moderado foram usados para sintetizar os dados. A abordagem GRADE foi usada para avaliar a qualidade das evidências dos fatores prognósticos.

Alguns pontos fracos incluem o uso de um filtro de idioma. O EMBASE não foi pesquisado em busca de estudos potencialmente elegíveis. A pesquisa adicional no Google Scholar considerou apenas as 100 primeiras publicações relevantes, em vez de todas as publicações relevantes. Os autores postulam que sua revisão tem uma alta qualidade metodológica, o que é verdade, dada a abordagem sistemática; no entanto, foram observadas pontuações ruins nos domínios QUIPS "estudo de confusão" e "análise e relatório" e 60% dos estudos incluídos foram classificados como tendo um alto risco de viés. Os autores incluíram estudos etiológicos, que são mais adequados para examinar associações causais do que para encontrar evidências prognósticas. Os autores reconhecem que não ficou claro se as estimativas desses estudos foram ajustadas para fatores de confusão relevantes, o que deve ser feito em projetos etiológicos. O estudo também não avaliou a heterogeneidade ou a robustez dos resultados.

Um aspecto importante a ser observado é que, apesar da conclusão do artigo, as diferenças entre os pacientes com ruptura do LCA com e sem lesões concomitantes na cartilagem não foram clinicamente relevantes.

Mensagens para levar para casa

As rupturas completas do LCA e as lesões concomitantes do menisco, mas não as lesões concomitantes da cartilagem, são fatores prognósticos moderados que levam a diferenças clinicamente importantes piores na função do joelho no esporte e na recreação de 2 a 10 anos após a RLCA. Como as lesões meniscais concomitantes podem levar ao desenvolvimento de osteoartrite (OA), os autores aconselham o uso de estratégias preventivas de OA (manutenção de um peso corporal saudável e treinamento de força dos músculos extensores do joelho) nesses pacientes.

Referência

Pedersen, M., Johnson, J. L., Grindem, H., Magnusson, K., Snyder-Mackler, L., & Risberg, M. A. (2020). A lesão do menisco ou da cartilagem no momento da ruptura do ligamento cruzado anterior está associada a um pior prognóstico para o resultado relatado pelo paciente 2 a 10 anos após a lesão do ligamento cruzado anterior: uma revisão sistemática. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 50(9), 490-502.