Introdução

Acredita-se que a instabilidade lombar contribua de forma significativa para os subgrupos de dor lombar (a prevalência varia de 13 a 33%) e muitas vezes não é percebida na prática clínica. A instabilidade é definida como uma diminuição da capacidade dos estabilizadores da coluna vertebral de manter a zona neutra dentro dos limites fisiológicos do movimento. Até o momento, os médicos que diagnosticam a instabilidade lombar clínica se baseiam principalmente em imagens médicas, o que é bastante notável, já que essas imagens pressupõem instabilidade estrutural. Entretanto, os achados em imagens médicas nem sempre correspondem à patologia e, portanto, esse padrão-ouro pode ser questionado. Destacamos esse artigo porque ele fez um esforço significativo para investigar não tanto a instabilidade lombar estrutural, mas a clínica (CLI) a partir de vários achados e testes propostos na literatura anteriormente.

Métodos

Foi realizado um estudo transversal que incluiu 200 participantes entre 40 e 60 anos com dor lombar durante um período de 3 meses. Os pacientes foram classificados em dois grupos: um grupo de CLI e um grupo de outras patologias da coluna vertebral.

Um grupo de quatro testes para diagnosticar a instabilidade lombar clínica foi realizado por um fisioterapeuta:

• Sinal de apreensão: Um teste positivo foi uma sensação de "colapso" da região lombar com o início súbito de dor lombar durante as atividades de vida diária na última semana.
• Captura de instabilidade com e sem a manobra de retirada do abdome (ADIM): Inclinar-se para frente o máximo possível a partir da posição em pé e retornar à posição ereta. Um teste foi positivo quando os pacientes mostraram uma capacidade limitada de retornar à posição vertical sem o ADIM em comparação com o ADIM.
• Sinal de captura dolorosa com e sem o (ADIM): Os pacientes estavam em decúbito dorsal no banco de exame e foram solicitados a levantar as duas pernas o mais alto possível e abaixá-las lentamente. Esse teste foi considerado positivo se um início súbito de dor lombar impossibilitasse a descida lenta das pernas sem o ADIM, em comparação com a capacidade de descer lentamente as duas pernas com o ADIM.
• Teste de Instabilidade Prona (PIT): O examinador avalia o deslizamento AP segmentar para a coluna lombar em busca de rigidez e provocação de dor com o paciente deitado com a parte superior do corpo em decúbito ventral e os pés apoiados no chão. Se um segmento doloroso fosse encontrado, os pacientes tinham que endireitar as pernas para contrair a musculatura das costas e do quadril. Esse teste foi positivo com o resíduo de dor provocado com o deslizamento AP com as pernas esticadas. Clique aqui para ver a descrição do vídeo.

Em seguida, esse grupo foi testado em relação a um padrão de referência autoconstruído contendo 13 sinais recomendados para a coleta de histórico e 6 achados de exame físico, conforme proposto em estudos anteriores. Um cirurgião ortopédico avaliou se esses achados estavam presentes. O padrão de referência foi considerado positivo quando 7 e 3 sinais da anamnese e do exame físico, respectivamente, estavam presentes.

• Sinais do histórico: 1) relata sensação de "ceder" ou de "ceder" as costas, 2) automanipulador, 3) crises ou episódios frequentes de sintomas, 3) histórico de travamento ou bloqueio doloroso durante a torção ou flexão da coluna, 4) dor durante atividades de transição, 5) dor aumentada com movimentos súbitos, triviais ou leves, 6) dificuldade para sentar sem apoio e melhor com apoio para as costas, 7) piora com posturas sustentadas e diminuição da probabilidade de relatar posição estática, 8) condição está piorando progressivamente, 9) histórico crônico e de longo prazo do distúrbio, 10) alívio temporário com cinta lombar ou espartilho, 11) relata episódios frequentes de espasmos musculares, 12) medo e diminuição da vontade de se movimentar e 13) relatos de lesão ou trauma anterior na coluna.
• Achados do exame físico: 1) o sinal da mão subindo pelas coxas para retornar à posição ereta, 2) a reversão do ritmo lombopélvico, 3) o teste de cisalhamento posterior, 4) os testes de movimento intervertebral passivo, 5) o teste ativo de elevação da perna reta e 6) a escala de Beighton.

Resultados

Um grupo de 3/4 de testes positivos foi o grupo mais preciso de testes em geral, com o maior LR+ (5,8) e a segunda maior especificidade (91,7%), mas a segunda menor sensibilidade (47,8%) e LR- (0,6). O agrupamento de dois dos quatro testes clínicos apresentou a segunda maior sensibilidade (89,1%), LR+ (2,4) e LR- (0,2).

Fale comigo sobre nerdices

Embora os autores tenham feito um esforço substancial para estudar o diagnóstico da CLI, esse estudo apresenta várias falhas. Em primeiro lugar, os participantes foram recrutados em um departamento de ortopedia de um hospital, o que pode fazer com que pacientes com dor lombar mais grave tenham entrado no estudo, limitando assim a generalização. Foi usada uma técnica de "amostragem por conveniência", que recruta pacientes de um grupo facilmente acessível ou altamente interessado em participar. Portanto, a amostra pode não refletir totalmente todos os pacientes com dor lombar. Além disso, foram excluídos os pacientes que apresentavam incapacidade de movimentar ativamente a coluna lombar devido a dor intensa/espasmos musculares, o que, em nossa opinião, pode ser um sinal de CLI. Além disso, não foi indicado se o tamanho da amostra necessário foi determinado a priori ou a posteriori e o fluxograma não indicou quantos pacientes no total foram avaliados quanto à elegibilidade.

Outros problemas surgem com o chamado teste de referência "padrão ouro". Como ele é composto de vários testes imperfeitos, não podemos garantir que o teste de referência seja um verdadeiro padrão ouro, possivelmente introduzindo um viés de padrão de referência imperfeito e, portanto, é necessário ter cautela ao interpretar a precisão do diagnóstico do cluster proposto. No entanto, foi uma boa opção considerar esse padrão de referência composto, pois ele evitou o diagnóstico de CLI por meio de achados estruturais avaliados em imagens médicas. O cirurgião ortopédico avaliou a presença de um resultado positivo ou negativo no padrão de referência. Isso pode ser um problema, pois os cirurgiões ortopédicos podem ter uma visão diferente da dor lombar em relação aos fisioterapeutas. Além disso, não há certeza se a escolha de 7 achados de histórico e 3 achados de exame físico que devem estar presentes para um padrão de referência positivo foi determinada arbitrariamente ou com base em evidências propostas na literatura. Por último, mas não menos importante, o risco de viés de incorporação está presente, pois alguns dos testes de índice fazem parte do teste de referência.

Mensagens para levar para casa

• Um grupo de pelo menos 3 de 4 testes clínicos positivos foi considerado útil para diagnosticar a instabilidade lombar clínica; no entanto, na ausência de um padrão ouro clínico verdadeiro, essa conclusão deve ser tomada com cautela.
• Se for realizado um histórico completo, o agrupamento proposto poderá ajudar a avaliar melhor a possibilidade da presença de instabilidade lombar clínica.

Referência

Areeudomwong P, Jirarattanaphochai K, et al. Utilidade clínica de um conjunto de testes como ferramenta de apoio diagnóstico para instabilidade lombar clínica. Musculoskelet Sci Pract. 2020 Dec;50:102224. doi: 10.1016/j.msksp.2020.102224.