Introdução

Dor na região lombar em indivíduos jovens é incomum e deve ser identificada adequadamente. A espondilólise lombar ativa é uma condição em que ocorre uma fratura por estresse na pars interarticularis em uma das vértebras da Coluna LOMBAR e é classificada como uma forma de dor lombar específica. Trata-se de uma condição que afeta apenas a população adolescente jovem e ativa. A interrupção do repouso e da ativação era normalmente prescrita no passado. Devido às consequências negativas do destreinamento e da fuga de atividades, mais esforços têm sido feitos para estudar formas alternativas de ajudar os jovens afetados por essa condição. Em 2021, fizemos um vídeo sobre um estudo prospectivo de braço único realizado por Selhorst et al. que estudou a viabilidade e a segurança de um programa de progressão funcional imediata para espondilólise lombar ativa em adolescentes. Naquela época, as evidências ainda eram preliminares, mas promissoras e exigiam um Ensaio Controlado Randomizado (ESTUDO) em grande escala. Agora que o ECR em grande escala está disponível, vamos detalhá-lo passo a passo nesta revisão de pesquisa.

Métodos

Este estudo incluiu participantes adolescentes entre 10 e 19 anos de idade que tinham espondilólise lombar ativa verificada por RM, definida como edema observável nos elementos posteriores das vértebras lombares na pars interarticularis, com ou sem fratura. Os participantes deveriam praticar esportes organizados pelo menos duas vezes por semana no momento do diagnóstico ou início da dor lombar. Todos os participantes foram recrutados nos departamentos de medicina esportiva de dois hospitais pediátricos nos EUA. Os critérios de exclusão foram repouso das atividades por mais de 4 semanas devido a dor lombar, dormência ou formigamento em qualquer dermátomo lombar, cirurgia prévia da coluna lombar ou uma lesão ou condição prévia que tornasse o plano de fisioterapia inadequado (por exemplo, uma lesão coexistente no joelho).

Os candidatos elegíveis foram randomizados em um de dois grupos: o grupo "fisioterapia precoce" ou o grupo "repouso antes da fisioterapia". 

Nenhum dos participantes recebeu uma cinta. Todos os participantes tiveram que fazer uma pausa em todas as atividades esportivas no momento da participação no estudo. Todos os participantes, independentemente da atribuição do grupo, receberam duas sessões personalizadas de fisioterapia de uma hora por semana até atenderem aos critérios de retorno ao esporte.

Fisioterapia imediata

Os adolescentes com espondilólise lombar ativa que foram randomizados para o grupo de fisioterapia imediata iniciaram a reabilitação no prazo de sete dias após o diagnóstico. Esse programa seguiu uma abordagem estruturada com progressões baseadas em critérios estabelecidos para função e dor.

Repouso antes da Fisioterapia

Os participantes desse grupo repousaram até que a dor lombar fosse resolvida por pelo menos dois dias consecutivos e, quando isso acontecia, iniciavam a fisioterapia em até sete dias após a resolução da dor. Eles seguiram o mesmo programa de fisioterapia, com exceção dos critérios de progressão. Nesse grupo, as progressões foram feitas com base no tempo, uma vez que a dor havia permanecido antes do início da fisioterapia. 

Retornar aos critérios do esporte

Os atletas, independentemente do grupo para o qual foram randomizados, foram liberados para retornar ao esporte e receberam alta após concluírem o protocolo de PT e atenderem aos três critérios a seguir:

1. Amplitude de movimento repetitivo sem dor até o final em todas as direções lombares cardinais.
2. Conclusão de duas semanas de retorno às atividades esportivas em PT sem dor.
3. Nenhuma dor ou deficiência relatada (0% de pontuação na Escala Funcional Micheli (MFS))

O resultado primário foi a Escala Funcional Micheli (MFS), que é um questionário de 0 a 100 que avalia a dor e a função em adolescentes. Os autores estabeleceram a diferença mínima clinicamente importante (MCID) em 20 pontos, mas não tinham referência. 

Resultados secundários incluídos:

• Tempo de retorno ao esporte
• Taxa de recorrência de dor lombar no ano seguinte, definida como busca de tratamento médico.
• Cicatrização na RM em 3 meses.
• Resultado relatado pelo paciente sobre sintomas depressivos, medo de movimento e qualidade de vida
• Atrofia dos músculos multifidus lombares, medida por meio da medição da área da seção transversal em L4-L5.

Resultados

O estudo incluiu 64 adolescentes que sofriam de dor lombar devido à espondilólise lombar ativa. Trinta foram randomizadas para o grupo de fisioterapia imediata e 34 para o grupo "repouso antes da fisioterapia". Os grupos estavam bem equilibrados na linha de base, com características comparáveis entre os grupos. 

Na linha de base, não houve diferença significativa entre os grupos na medida do resultado primário. Os participantes do grupo imediato iniciaram a fisioterapia em uma média de 6 dias (intervalo interquartil (IQR): 4-7 dias). O grupo "repouso antes da fisioterapia" começou somente quando os sintomas diminuíram, e isso ocorreu em uma mediana de 28 dias (IQR: 21-39 dias): 21-39 dias).

Em um mês, os participantes do grupo de fisioterapia imediata haviam melhorado em 32 pontos, em comparação com 15 pontos no grupo "repouso prévio". Isso produziu uma diferença significativa entre os grupos de -21 pontos, favorecendo o grupo de fisioterapia imediata. O intervalo de confiança de 95% variou de -30 a -12 pontos.

No terceiro mês, os participantes do grupo imediato e do grupo "repouso antes da fisioterapia" obtiveram resultados semelhantes no resultado primário. A diferença entre os grupos foi de -5 (95% CI:-11 a 1) a favor do grupo imediato, mas essa diferença não foi estatisticamente significativa. O mesmo foi observado para o resultado primário em 12 meses. 

Perguntas e reflexões

O presente estudo mostrou que não se deve temer o início precoce da fisioterapia no caso de espondilólise lombar ativa em adolescentes. Os resultados secundários apoiaram os achados da análise primária:

• Os resultados do tempo de retorno ao esporte revelaram que os participantes do grupo de fisioterapia imediata retornaram 38 dias mais cedo do que os do grupo "repouso antes". Os participantes do grupo imediato retornaram em uma média de 74 dias, em comparação com uma média de 112 dias no grupo "repouso antes". O gráfico de Kaplan-Meier mostra a diferença a favor do grupo de fisioterapia imediata.

• A taxa de recorrência da dor lombar no ano seguinte foi a favor do grupo imediato, que teve menos recorrências. Um participante (3%) desse grupo procurou atendimento médico adicional para dor lombar, em comparação com 10 adolescentes (29%) do grupo "repouso antes da fisioterapia". 
• A cicatrização foi examinada em 53 dos 64 adolescentes incluídos que obtiveram sua RM em três meses. Em 41 (77%) dos 53 participantes, foi observada uma cicatrização significativa. No grupo de fisioterapia imediata, 84% obtiveram essa cicatrização significativa, em comparação com 71% no grupo "repouso antes da fisioterapia". Não houve diferença na cicatrização óssea na RM.
• A atrofia do músculo multífido lombar, medida pela mensuração da área da seção transversal em L4-L5, demonstrou um aumento de 7% (1,5 cm2) no grupo de fisioterapia imediata, enquanto diminuiu 1,4% (0,20 cm2) no grupo "repouso antes da fisioterapia", resultando em uma diferença entre os grupos de 1,7 cm2 (IC de 95%: 0,2 a 3,2 cm2): 0,2 a 3,2 cm2).
• Os resultados relatados pelos pacientes sobre sintomas depressivos, medo de movimento e qualidade de vida revelaram que não houve diferenças significativas entre os grupos no estudo.

Em 2022, publicamos outra revisão de pesquisaEm 2022, publicamos outra revisão de pesquisa, avaliando uma bateria de testes quanto à sua capacidade de diagnóstico na identificação de espondilólise lombar ativa. 

Fale comigo sobre nerdices

O estudo usou dois resultados para os quais não foi fornecida uma MCID selecionada. Como resultado secundário, a falta de uma MCID para a área de seção transversal pode não limitar realmente os achados, mas para o resultado primário, a falta dessa interpretação clínica das diferenças importantes é mais problemática. Os autores propuseram uma diferença de 20 pontos no MFS de 0 a 100, mas não forneceram nenhuma referência para embasar essa afirmação. 

Outra limitação que encontramos ao revisar o estudo foi a aparente subdivisão que os autores fizeram entre os resultados de cicatrização óssea na RM e a cicatrização significativa. O artigo afirma literalmente: "Em 3 meses, 41 (77%) de todos os participantes avaliados demonstraram cicatrização significativa na RM (PT imediato=84%, repouso antes do PT=71%), cinco (9%) não demonstraram nenhuma mudança (PT imediato=8%, repouso antes do PT=10%) e sete (13%) pioraram (PT imediato=8%, repouso antes do PT=18%). A cicatrização óssea na RM não demonstrou diferenças significativas entre os grupos (p=0,30)." 

Então, por que a subdivisão entre cicatrização e cicatrização óssea? 

O texto do estudo usa os termos "cicatrização significativa" e "cicatrização óssea na RM" para descrever o mesmo resultado geral - a cicatrização da lesão por estresse da espondilólise conforme visto na RM de 3 meses - mas com uma pequena diferença no contexto:

• "Cicatrização significativa": Esse termo é usado para apresentar as taxas observadas de melhora para cada grupo. O radiologista, que não tinha conhecimento da atribuição do grupo, comparou a RM de três meses com a RM da linha de base para verificar as alterações na lesão e o edema associado. Com base nessa comparação, as lesões foram classificadas como cicatrização, sem alteração ou com piora, o que resultou nas taxas observadas de "cicatrização significativa" para cada grupo. As taxas observadas de cicatrização significativa foram de 84% para o grupo de TP imediato e de 71% para o grupo de repouso antes da TP. 
• Cicatrização óssea na RM: Esse termo se refere à comparação estatística do resultado da cicatrização entre os dois grupos. Embora as taxas observadas de cicatrização significativa tenham sido diferentes (84% vs. 71%), o teste estatístico mostrou que essa diferença não foi significativa (p=0,30). Embora as taxas observadas de cicatrização significativa fossem diferentes (84% vs. 71%), o teste estatístico mostrou que essa diferença não era significativa (p=0,30). não significativa (p=0.30).
• Dessa forma, usar a expressão "cicatrização significativa" é uma declaração enganosa ou, no mínimo, uma armadilha linguística. Em essência, não há divisão no resultado subjacente que está sendo medido; a diferença está na forma como os resultados são relatados:

• As porcentagens descritivas brutas são rotuladas como "cicatrização significativa".
• O teste estatístico inferencial que compara essas porcentagens entre os grupos é rotulado como "Cicatrização óssea na RM" e não foi significativo. 
• Para ser claro: ambos os grupos alcançaram uma boa taxa de cicatrização em 3 meses. Provavelmente, se a RM tivesse sido feita mais cedo, poderia ter revelado diferenças, mas isso é mera especulação. 

Mensagens para levar para casa

Para espondilólise lombar ativa identificada por RM em adolescentes, o repouso relativo parece estar ultrapassado. Esse ECR demonstrou que o início imediato da fisioterapia pode acelerar a recuperação funcional e o retorno ao esporte, além de aumentar a área da seção transversal dos músculos multifidus. Ao mesmo tempo, não afetou as taxas de cicatrização da fratura por estresse da pars interarticularis, devido aos bons resultados em ambos os grupos. 

Referência

Selhorst M, Sweeney E, Martin LC, Yang J, Benedict J, Brna M; Grupo Médico de Espondilólise; Fischer AN. A Fisioterapia imediata é benéfica para atletas adolescentes com espondilólise lombar ativa: um estudo multicêntrico randomizado. Br J Sports Med. 2026 Jan 19;60(2):125-132. doi: 10.1136/bjsports-2025-110606. PMID: 41402030.