Introdução

As rupturas meniscais degenerativas são comuns em adultos de meia-idade e idosos. Embora a meniscectomia parcial artroscópica (MPA) tenha sido o tratamento padrão por muito tempo, estudos recentes sugerem que a terapia com exercícios pode oferecer resultados semelhantes ou até superiores sem os riscos associados à cirurgia. Apesar do crescente conjunto de evidências a favor do exercício, os dados de acompanhamento após cinco anos continuam escassos. Além disso, o impacto de longo prazo de ambas as opções de tratamento no desenvolvimento da osteoartrite (OA) do joelho em indivíduos de meia-idade com rupturas meniscais degenerativas permanece incerto. Este ensaio controlado e randomizado preenche essas lacunas de pesquisa ao comparar os efeitos a longo prazo da APM e do exercício na progressão da OA do joelho e na função geral do joelho em um acompanhamento de 10 anos.

Métodos

Os participantes foram recrutados em dois hospitais da Noruega e foram randomizados para APM ou exercício em uma proporção de 1:1. Os pacientes elegíveis tinham entre 35 e 60 anos de idade, sofriam de dor unilateral não traumática no joelho há mais de dois meses e tinham uma ruptura meniscal degenerativa medial confirmada. Além disso, os participantes não tinham ou tinham sinais radiográficos mínimos de OA de joelho, correspondendo a um máximo de grau 2 de Joelho e Lawrence (K&L). A escala JOELHO classifica a gravidade da OA do joelho de 0 (normal) a 4 (grave). Os pacientes randomizados para o grupo APM foram submetidos à ressecção de tecido meniscal instável e receberam instruções pós-operatórias, incluindo exercícios leves de movimento com o objetivo de recuperar a amplitude de movimento da articulação e reduzir o inchaço. Os exercícios estão ilustrados abaixo.

Os pacientes randomizados para exercícios realizaram sessões de tratamento de 2 a 3 vezes por semana durante 12 semanas em uma clínica de fisioterapia, com 1 sessão semanal supervisionada por um fisioterapeuta. O programa de tratamento consistiu em exercícios progressivos de força e exercícios neuromusculares com o objetivo de melhorar o equilíbrio e a estabilidade funcional da extremidade inferior. Os exercícios, suas variáveis de treinamento e as formas de progressão são exibidos abaixo.

O resultado primário foi a progressão radiográfica da OA de joelho avaliada pela alteração da linha de base na pontuação da soma do atlas da Osteoartrite Research Society International (OARSI) em 10 anos. Avalia o estreitamento do espaço articular e osteófitos na articulação tibiofemoral. A pontuação total do OARSI varia de 0 (normal) a 18 (OA grave). Um resultado secundário foi a incidência de OA de joelho radiográfica, definida como o surgimento de Joelho grau ≥2 em 10 anos em joelhos classificados como 0 ou 1 na linha de base. Os participantes com OA de joelho radiográfica incidente que sentiram dor no joelho pelo menos uma vez por semana foram classificados como tendo OA de joelho sintomática.

Os resultados relatados pelo paciente foram avaliados por alterações em relação à linha de base nas cinco subescalas do Joelho Lesão and Osteoartrritis Resultado Score (KOOS): dor, sintomas, AVD, função esportiva/recreativa e qualidade de vida. O KOOS4, uma pontuação composta de todas as subescalas, excluindo AVD, também foi comparado. Os valores KOOS variam de 0 (problemas extremos no joelho) a 100 (sem problemas no joelho). Por fim, as alterações da linha de base na força muscular do quadríceps e dos isquiotibiais foram avaliadas e comparadas usando um dinamômetro isocinético. Para resultados contínuos (escore OARSI, escore KOOS e força muscular), os dados dos participantes foram analisados com base em sua alocação original de tratamento, usando o desenho de intenção de tratamento (ITT). Os resultados binários (incidência de OA de joelho) foram analisados usando o conjunto completo de análise (FAS), excluindo os pacientes com dados faltantes. Além disso, devido ao cruzamento de tratamentos, foi realizada uma análise conforme o tratamento, na qual o grupo APM incluiu pacientes que passaram do grupo de exercícios. Os dois avaliadores radiográficos não tinham conhecimento do grupo de alocação dos pacientes.

Resultados

140 pacientes foram incluídos no estudo. Os dois grupos apresentam características comparáveis na linha de base.

Dos participantes alocados para exercícios, 14 (20%) passaram a receber APM antes do acompanhamento de 2 anos. Nenhum participante do grupo APM passou a se exercitar.

Perda de acompanhamento

No acompanhamento de 10 anos, dos 70 participantes originalmente alocados em cada grupo, o número restante de participantes forneceu dados:

Os valores ausentes causados pela perda de acompanhamento foram estimados estatisticamente para as análises de resultados contínuos.

Pontuação OARSI

Em 10 anos, o aumento médio da pontuação da soma OARSI mostrou uma progressão leve da OA, com 1,81 (IC 95% 1,40 a 2,23) para a APM e 1,42 (IC 95% 0,98 a 1,87) para o exercício. Dada a pequena magnitude absoluta acumulada ao longo de uma década, é improvável que essas alterações sejam clinicamente significativas. No entanto, nenhuma MCID validada foi estabelecida para a alteração na pontuação da soma OARSI. A diferença entre os grupos na mudança do OARSI foi de 0,39 (IC 95% -0,19 a 0,97) na análise INDICADOR e de 0,57 (IC 95% -0,05 a 1,20) na análise conforme o tratamento, favorecendo ligeiramente o exercício, mas nenhuma diferença foi estatisticamente significativa, indicando progressão semelhante da OA radiográfica para ambos os tratamentos.

Incidência de OA

A incidência de OA de joelho radiográfica e sintomática foi semelhante em ambos os grupos. Embora as razões de risco e as diferenças de risco entre os grupos tenham indicado um risco ligeiramente menor de incidência de OA no grupo de exercícios, as diferenças quase nunca foram clinicamente relevantes e não alcançaram significância estatística.

Resultados relatados pelo paciente

Ambos os grupos relataram melhorias substanciais durante o período de acompanhamento de 10 anos. Na análise primária, a diferença entre os grupos de cada subescala do KOOS favoreceu marginalmente a progressão obtida no grupo de exercícios. Mas nenhuma dessas diferenças alcançou significância estatística ou relevância clínica, indicando resultados semelhantes independentemente da opção de tratamento.

Esses resultados são consistentes com os resultados da análise conforme tratada mostrada no gráfico de floresta abaixo.

Força muscular do joelho

Não foram observadas mudanças significativas na força muscular desde a linha de base até 10 anos. A única diferença estatisticamente significativa entre os grupos foi o declínio de -0,07 (95% CI -0,13 a -0,01) na força muscular dos isquiotibiais. Embora isso indique que o grupo de exercício teve menos perda de força do que o grupo APM, essa diferença entre os grupos é trivial.

Perguntas e reflexões

Este estudo é especial por sua duração prolongada de acompanhamento, abordando a falta de dados de longo prazo nessa área e oferecendo orientações mais claras para a tomada de decisões clínicas. Junto com as avaliações de acompanhamento anteriores desse estudo, o desenvolvimento e a progressão dos resultados são exibidos ao longo do tempo. No entanto, o estudo tem algumas limitações. O longo acompanhamento é acompanhado por uma desistência de 18 a 20 participantes (25,7 a 28,6%) no grupo de exercícios e de 11 a 14 participantes (15,7 a 20%) no grupo de ACOMPANHAMENTO, dependendo do resultado medido. Isso aumenta a incerteza dos resultados, apesar do uso de métodos estatísticos para lidar com os dados ausentes.

Os participantes foram classificados como portadores de OA de joelho sintomática quando tinham OA de joelho radiográfica incidente e sentiam dor no joelho "pelo menos semanalmente". Esse critério é um tanto amplo. É possível que os pacientes com OA radiográfica do joelho sintam dor regular e de baixa frequência no joelho devido a outras causas que não a OA.

Tanto a MPA quanto o exercício mostraram melhorias semelhantes nos resultados relatados pelos pacientes e estudos anteriores mostraram que a MPA não foi mais eficaz do que a cirurgia simulada para resultados semelhantes. Devido à ausência de um terceiro grupo de controle, ainda não está claro o quanto da melhoria observada tanto na MPA quanto no exercício pode ser atribuída ao efeito placebo. Com relação à validade externa e à generalização, o estudo recrutou apenas pacientes com OA de joelho mínima ou sem radiografia e lesões meniscais mediais, de modo que os resultados podem não se aplicar necessariamente àqueles com OA mais grave ou lesões meniscais laterais. Além disso, os resultados do exercício podem depender da escolha dos exercícios. O programa deste estudo incluiu treinamento de resistência progressiva e exercícios neuromusculares desafiadores para equilíbrio e estabilidade funcional, enquanto um programa com apenas exercícios de força baseados em máquinas poderia levar a resultados menos favoráveis. Além disso, durante as 12 semanas da intervenção, o grupo de exercícios apresentou maiores ganhos de força em comparação com o grupo APM, mas esses ganhos diminuíram após o término da intervenção. É plausível que a extensão da intervenção com exercícios para além de 12 semanas possa levar a melhores resultados.

Os autores mencionam a relevância clínica pouco clara das alterações radiográficas (como uma diferença de 1 grau OARSI) em indivíduos com rupturas meniscais degenerativas e OA precoce. Os achados de imagem nem sempre coincidem com os sintomas do paciente. Mesmo neste estudo, uma quantidade notável de pacientes classificados como portadores de OA radiográfica não relatou ter dor regular no joelho. Em 10 anos, apenas 50% (5/10) dos pacientes com OA radiográfica relataram ter dor regular no joelho no grupo de exercícios e 62% (8/13) no grupo de APM (consulte a tabela suplementar 3 nos resultados acima). Portanto, embora o resultado primário deste estudo esteja relacionado à pontuação radiográfica da soma OARSI, o que mais importa são os resultados clínicos dos pacientes, por exemplo, qualidade de vida, função do joelho e dor.

Fale comigo sobre nerdices

Para os resultados contínuos, os dados faltantes dos pacientes em 10 anos foram estimados estatisticamente, permitindo uma análise completa com 70 participantes em cada grupo na análise ITT. Por outro lado, para resultados binários (incidência de OA de joelho), os pacientes com dados faltantes foram excluídos da análise do RESULTADO, pois a imputação imprecisa de variáveis binárias pode distorcer os resultados de forma mais significativa. Por exemplo, se a presença ou ausência de OA de joelho em 10 anos for classificada erroneamente em um participante com dados faltantes, isso pode ter um impacto negativo maior sobre o resultado do que um pequeno erro na estimativa de uma variável contínua, como a pontuação KOOS.

Nenhum cálculo de tamanho de amostra a priori foi realizado para o acompanhamento de 10 anos. Como os pacientes com dados faltantes foram excluídos da análise de resultados binários, os autores observam que o tamanho da amostra foi muito pequeno para analisar o desenvolvimento de OA de joelho radiográfica e sintomática com poder estatístico suficiente, levando a resultados incertos nas diferenças entre os grupos. No entanto, para o escore de soma OARSI, escalas KOOS e força muscular, os intervalos de confiança foram estreitos o suficiente para descartar diferenças clinicamente relevantes entre a MPA e o exercício.

Quatorze pacientes (20%) passaram do exercício para a APM. No entanto, na análise primária, os dados dos pacientes foram analisados com base na alocação original do grupo, o que pode ter distorcido o efeito real da APM e do exercício. Portanto, foi realizada uma análise conforme o tratamento, que confirmou amplamente os resultados não significativos da análise primária, embora as diferenças na pontuação OARSI e na incidência de OA de joelho tenham favorecido o exercício um pouco mais do que na análise primária.

Conforme mostrado nos resultados, quase todas as diferenças entre os grupos para os resultados analisados favoreceram o exercício, embora a maioria não tenha sido estatisticamente significativa, fazendo parecer que o exercício superou marginalmente a MPA no total. No entanto, ainda é importante observar que quase nenhuma dessas diferenças foi clinicamente relevante.

Mensagens para levar para casa

10 anos após a APM ou exercício para ruptura meniscal degenerativa, não houve diferenças essenciais entre os grupos no desenvolvimento e progressão da OA radiográfica do joelho ou melhorias nos resultados clínicos relacionados à função do joelho. Este estudo fornece mais evidências de que o exercício é pelo menos tão eficaz quanto a MPA no controle de rupturas meniscais degenerativas, oferecendo uma alternativa de tratamento mais segura e não invasiva, reduzindo os riscos associados à cirurgia.

Referência

Berg, B., Roos, E. M., Englund, M., Kise, N. J., Engebretsen, L., Eftang, C. N., & Risberg, M. A. (2025). Arthroscopic partial meniscectomy versus exercise therapy for degenerative meniscal tears: Acompanhamento de 10 anos do ensaio controlado e randomizado OMEX. British Journal of Sports Medicina, 59(2), 91-98.