Introdução 

A lesão do nervo periférico geralmente resulta de procedimentos cirúrgicos, compressão mecânica prolongada ou dano iatrogênico e pode levar ao desenvolvimento de dor neuropática. A gravidade e o tipo de lesão nervosa podem ser classificados usando a estrutura de Seddon-Sunderland-Mackinnon. A neuropraxia é caracterizada por disfunção nervosa transitória sem dano estrutural e geralmente se resolve em semanas ou meses. A axonotmese envolve a ruptura axonal com a preservação da estrutura do tecido tecidual, permitindo a possível regeneração nervosa. A neurotmese representa a transecção completa da nervosa com o rompimento de todas as estruturas neurais e, muitas vezes, requer intervenção cirúrgica para recuperação. As lesões nervosas relacionadas à compressão podem variar de uma desmielinização leve a uma ruptura estrutural completa, sendo que cada nível de gravidade tem implicações distintas para o desenvolvimento mecanicista da dor centralizada.

Após uma lesão nervosa periférica, a dor nociplásica pode se desenvolver como resultado de um processamento central alterado da dor. Nesses casos, as abordagens clínicas focadas apenas na cicatrização do tecido periférico podem ser insuficientes. O desenvolvimento de critérios diagnósticos confiáveis e válidos é, portanto, crucial para identificar com precisão dor centralizada após lesão nervosa e orientar o tratamento adequado. Esta revisão sistemática tem como objetivo abordar essa lacuna, sintetizando as evidências existentes sobre as características clínicas e os critérios diagnósticos da dor centralizada após lesão nervosa.

Métodos

Esta revisão sistemática seguiu as diretrizes PRISMA para revisões sistemáticas e meta-análises. Foram considerados para inclusão artigos de pesquisa que avaliaram abordagens de diagnóstico para sensibilização da dor central após lesão nervosa periférica.

Critérios de exclusão:

• Artigos publicados em outros idiomas além do inglês
• Estudos envolvendo populações pediátricas (<18 anos de idade)
•  Artigos com texto completo indisponível
•  Estudos com animais
• Estudos que enfocam exclusivamente os resultados do tratamento sem diagnóstico
• considerações
• Estudos sobre dor aguda com menos de três meses de duração

Os artigos foram triados com base no título e no resumo. Os dados foram extraídos por meio de um formulário padronizado e incluíram a definição de centralização da dor, critérios diagnósticos propostos ou características clínicas, métodos de avaliação e testes diagnósticos, populações de pacientes estudadas, sinais e sintomas clínicos e medidas quantitativas usadas para o diagnóstico.

O risco de viés foi avaliado de forma independente usando ferramentas validadas. O Methodological Index for Non-Randomizada Studies (MINORS) foi usado para estudos não randomizados. A qualidade das séries de casos e dos relatos de casos foi avaliada com as ferramentas de avaliação crítica do Joanna Briggs Institute (JBI). As revisões sistemáticas foram avaliadas usando a ferramenta Risk of Bias in Systematic Reviews (ROBIS), enquanto as revisões narrativas foram avaliadas usando a Scale for the Assessment of Narrative Review Articles (SANRA).

Resultados

Um total de 28 artigos foi incluído, abrangendo 6.189 pacientes. Esses estudos incluíam 2 revisões sistemáticas, 4 revisões narrativas, 1 série de casos, 1 relato de caso, 5 estudos transversais e 15 estudos de coorte (Figura 1). Sete estudos enfocaram a síndrome do túnel do carpo ou a dor pós-cirúrgica ou relacionada à amputação, enquanto três abordaram a síndrome da dor regional complexa. Os estudos restantes investigaram uma série de condições, incluindo radiculopatia, lesões traumáticas ou iatrogênicas de nervos periféricos e outras síndromes de dor crônica.

A maioria das limitações metodológicas, conforme identificadas por meio das várias ferramentas de avaliação de risco de viés, refletiu a ausência de cálculos prospectivos do tamanho da amostra e de procedimentos de cegamento. Em todos os estudos, foram descritos diferentes mecanismos de dor centralizada após a lesão nervosa; no entanto, todos se basearam em uma estrutura conceitual amplamente semelhante, comumente definida como aumento da capacidade de resposta dos neurônios nociceptivos no sistema nervoso central. Detalhes adicionais sobre as definições de dor centralizada usadas em cada estudo são fornecidos na Tabela 1.

Histórico do paciente e exame físico

A história clínica e o exame físico surgiram como componentes diagnósticos fundamentais. A presença de dor generalizada que se estende além da distribuição esperada do nervo ou do dermátomo foi consistentemente associada à dor centralizada, particularmente na Síndrome do Túnel do Carpo, onde esses padrões de dor podem indicar sensibilização central. Em pacientes com dor radicular, a alodinia nas pernas foi observada com frequência (60,8%), enquanto foi consideravelmente menos comum em pacientes com dor lombar axial (13,3%). O teste sensorial, particularmente a avaliação do toque leve e da sensação térmica, foi identificado como um importante método de exame clínico para detectar características de dor centralizada após lesão nervosa.

Testes clínicos

O Teste Sensorial Quantitativo (QST) surgiu como uma ferramenta primária para a avaliação da dor centralizada. Um estudo que avaliou o limiar de dor por pressão (PPT), a modulação da dor condicionada (CPM) e a somação temporal (TS) relatou que essas medidas objetivas não se correlacionaram de forma consistente com indicadores subjetivos de sensibilização central. Em contrapartida, outro estudo sugeriu que o QST, a CPM e o Inventário de Sensibilização Central são ferramentas complementares que, quando combinadas, fornecem uma avaliação mais abrangente da sensibilização central. A soma temporal aprimorada durante o teste de picada de agulha foi identificada como um possível indicador de sensibilização central. Além disso, um estudo usando o protocolo QST da Rede Alemã de Pesquisa sobre Dor Neuropática descobriu que 69% dos pacientes com dor crônica primária e secundária apresentavam evidência clínica de hipersensibilidade à dor.

Questionários

O Inventário de Sensibilização Central (CSI) foi o questionário usado com mais frequência e foi comumente administrado juntamente com outras medidas de resultados relatados pelo paciente, como a Escala de Catastrofização da Dor. O PainDETECT foi outro questionário amplamente utilizado, enquanto o questionário DN4 foi comumente empregado para avaliar a dor neuropática.

Intervenções

Abordagens de diagnóstico intervencionista foram relatadas em 9 dos 28 estudos. Esses estudos envolveram principalmente agentes farmacológicos ou bloqueios nervosos para distinguir os mecanismos de dor periféricos dos centrais. Os bloqueios simpáticos com cetamina e os bloqueios de nervos periféricos foram associados ao alívio rápido e substancial da dor, sugerindo contribuições periféricas para os sintomas. O sódio amital reduziu seletivamente a alodinia sem afetar a dor profunda, auxiliando na diferenciação entre mecanismos centrais e periféricos. Apenas um estudo usou diagnósticos por imagem: a fMRI longitudinal revelou conectividade somatossensorial anormal na Síndrome do Túnel do Carpo, com alterações persistentes e reversíveis após a cirurgia.

Perguntas e reflexões

As ferramentas de diagnóstico atuais, incluindo técnicas de imagem, fornecem apenas medidas indiretas da dor centralizada. Isso levanta a questão de se a dor centralizada representa uma entidade biológica bem definida ou principalmente uma construção clínica. Muitas avaliações se baseiam em medidas observacionais ou autorrelatadas, como o Inventário de Sensibilização Central (CSI), que pode captar fatores psicológicos, como ansiedade ou fatores conhecidos que causam dor, em maior grau

A extensão dos mecanismos nociceptivos é maior do que a dos processos nociceptivos em nível estrutural. Consequentemente, essas ferramentas podem ter capacidade limitada para avaliar diretamente os mecanismos nociceptivos subjacentes à dor.

Técnicas avançadas, como a ressonância magnética funcional (fMRI), oferecem percepções promissoras sobre o processamento alterado da dor central, mas não estão rotineiramente disponíveis ou não são usadas na prática clínica. Abordagens de diagnóstico intervencionista, como bloqueios de nervos periféricos, podem fornecer informações adicionais sobre os mecanismos da dor, pois a ausência de resposta ou resposta parcial pode sugerir um processo de dor mediado centralmente. Supõe-se que as alterações neuroplásticas nos sistemas nervoso periférico e central sejam a base da dor persistente, caracterizada por sensibilidade elevada e maior facilitação da dor. Fenômenos clínicos como a somação temporal, que pode ser avaliada diretamente à beira do leito, podem refletir esses processos de sensibilização. Em nível molecular, acredita-se que os neurotransmissores e mediadores, como a substância P e o fator de crescimento nervoso, contribuam para o reforço das vias da dor nos níveis periférico e central. A Figura 3 resume os critérios diagnósticos propostos para a sensibilização central após lesão nervosa periférica.

Fale comigo sobre nerdices

Há uma variabilidade considerável na forma como a sensibilização central foi definida nos estudos incluídos. Essa inconsistência conceitual provavelmente introduziu um viés, contribuindo para a alta heterogeneidade e reduzindo a confiabilidade geral dos resultados. O uso de critérios de inclusão mais restritivos e critérios de exclusão mais rígidos poderia ter ajudado a limitar essa heterogeneidade. Além disso, a heterogeneidade poderia ter sido mais quantificada ou explorada usando abordagens estatísticas, como análises de subgrupo, análises de sensibilidade ou métricas descritivas de variabilidade.

Outra preocupação metodológica está relacionada à forma como o nível de evidência informou as conclusões dos autores. Os estudos variaram de relatos de casos a revisões sistemáticas, mas ainda não está claro como esses diferentes níveis de evidência foram ponderados ao sintetizar os resultados. É possível que algumas conclusões reflitam a seleção subjetiva dos autores em vez de um processo de tomada de decisão sistemático e transparente.

Dada a natureza exploratória desta revisão e a provável escassez de dados de alta qualidade nesse campo, as técnicas meta-analíticas padrão não teriam sido viáveis. No entanto, análises estruturadas de subgrupos - estudos de estratificação pela definição de sensibilização central, patologia subjacente ou desenho do estudo - teriam proporcionado uma abordagem mais sistemática para avaliar e relatar a heterogeneidade.

Mensagens para levar para casa

• Após a lesão do nervo periférico, a dor persistente que se estende além da distribuição esperada do dermátomo ou do nervo deve levantar a suspeita de mecanismos de dor centralizados.
• Um histórico completo e um exame físico são etapas cruciais do diagnóstico. Dor generalizada, alodinia, sensação térmica ou de toque leve alterada e somação temporal aumentada são as principais bandeiras vermelhas clínicas para sensibilização central.
• Questionários como o CSI, o PainDETECT, o DN4 e as escalas de catastrofização fornecem um contexto útil, mas não devem ser interpretados como ferramentas de diagnóstico autônomas. Elas captam a carga de sintomas e os fatores que causam a dor, em vez de mecanismos nociceptivos diretos.
• O teste sensorial quantitativo pode ajudar, mas não é definitivo. O QST, o CPM, o PPT e a soma temporal oferecem percepções objetivas valiosas, mas nem sempre se alinham com as medidas relatadas pelo paciente. Uma abordagem de avaliação multimodal é essencial.
• A resposta ao tratamento é uma informação diagnóstica. A resposta limitada ou ausente a intervenções com foco periférico (por exemplo, deslizamento de nervos, carga tecidual local) pode sugerir um componente de dor mediado centralmente e deve levar a uma mudança no raciocínio clínico.
• As mudanças neuroplásticas nos sistemas nervoso periférico e central - impulsionadas por mecanismos como a soma temporal e a atividade dos neurotransmissores - sustentam a amplificação real e mensurável da dor.
• Quando há suspeita de dor centralizada, o gerenciamento deve ir além da cicatrização de tecidos periféricos e incluir educação sobre a dor, exposição gradual, modulação sensorial e estratégias voltadas para o sistema nervoso como um todo.

Ouça este podcast do Physiotutors para obter mais informações sobre sensibilização central.

Referência

Raasveld FV, Tiems MRA, Johnston BR, Moussa O, Valerio IL, Hao D, Coert JH, Eberlin KR. Diagnostic Criteria for Centralized Pain Following Periférico Nervosa Lesão (Critérios de diagnóstico para dor centralizada após lesão nervosa periférica): Uma revisão sistemática. Clin J Pain. 2026 Jan 1;42(1):e1326. doi: 10.1097/AJP.0000000000001326. PMID: 40977364.