Introdução 

O manejo conservador é amplamente reconhecido como o tratamento de primeira linha para reabilitação da osteoartrite de joelhoparticularmente no contexto de uma carga global crescente, com projeções que sugerem um aumento de 74% na incidência até 2050. Intervenções baseadas em exercícios - incluindo treinamento de resistência, exercícios de mobilidade e flexibilidade, condicionamento aeróbico e treinamento específico para tarefas visando à coordenação, ao equilíbrio, à propriocepção e ao controle neuromuscular - demonstraram eficácia consistente na redução da dor e na melhoria da função física e da força muscular.

Apesar dessa sólida base de evidências, a implementação clínica continua sendo um desafio. Os fisioterapeutas frequentemente enfrentam incertezas com relação a quando e como fazer a progressão dos exercícios, quais critérios clínicos ou de desempenho devem ser alcançados antes de avançar na complexidade da tarefa e o que constitui um exercício "avançado" no contexto da osteoartrite de joelho. Esta revisão narrativa tem como objetivo orientar a progressão dos exercícios na reabilitação da osteoartrite de joelhoe, ao mesmo tempo, explorar o papel das estratégias dietéticas como um componente complementar do tratamento conservador.

Métodos 

Uma pesquisa abrangente da literatura foi realizada no PEDro, Web of Science, Embase, PubMed e na Biblioteca Cochrane desde o início do banco de dados até 1º de junho de 2025. As estratégias de busca combinaram termos relacionados à osteoartrite do joelho (osteoartrite do joelho) e intervenções terapêuticas, incluindo terapia de exercícios, fisioterapia, reabilitação, treinamento de força, cinesioterapia e intervenções dietéticas, usando tanto o vocabulário controlado quanto termos de texto livre adaptados para cada base de dados.

Dois revisores independentes fizeram a triagem dos títulos e resumos, seguida da avaliação do texto completo dos estudos elegíveis de acordo com os critérios de inclusão e exclusão predefinidos. As discordâncias foram resolvidas por meio de consenso ou consulta a um terceiro revisor. O processo de seleção seguiu as diretrizes do PRISMA 2020.

Os estudos elegíveis foram ensaios controlados e randomizados envolvendo participantes diagnosticados com osteoartrite de joelho de acordo com os critérios do American College of Reumatologia e avaliando intervenções não farmacológicas, como exercícios, Fisioterapia, abordagens dietéticas ou educação do paciente. Foram excluídos os estudos que não estavam em inglês, que não eram humanos, que não tinham acesso ao texto completo, que se concentravam em tratamentos farmacológicos ou que usavam medidas de resultados não confiáveis.

RESULTADOS 

Fisiopatologia

A osteoartrite do joelho é caracterizada pela degeneração progressiva da cartilagem articular, incluindo fibrilação, amolecimento e eventual perda de tecido cartilaginoso, acompanhada de alterações do osso subcondral, como esclerose e formação de cistos. Paralelamente, as deficiências dos tecidos moles, particularmente a inflamação sinovial de baixo grau, comprometem ainda mais a capacidade da Articulação do Joelho de proporcionar uma articulação suave e uma absorção eficaz de choques. Essas alterações resultam em dor durante o movimento, atividades com peso e tarefas que envolvem alta absorção de força.

À medida que a osteoartrite do joelho progride, o estreitamento do espaço articular se torna mais pronunciado, contribuindo para o aumento da rigidez da articulação. A sinovite persistente de baixo grau pode levar ao derrame articular, que induz a inibição muscular artrogênica, geralmente resultando em fraqueza e atrofia do quadríceps. Essas alterações estruturais e neuromusculares estão intimamente associadas a consequências funcionais e psicossociais, incluindo deficiência no equilíbrio, aumento do risco de quedas, redução da participação social e diminuição da qualidade de vida.

Fatores de risco e tratamento conservador

Foram identificados vários fatores de risco para a osteoartrite do joelho, incluindo fatores biomecânicos, inatividade física, obesidade, alinhamento anormal do membro e lesão ou trauma articular prévio. Tratamento conservador para reabilitação da osteoartrite do joelho deve ter como objetivo atenuar esses fatores de risco modificáveis. Além dos exercícios terapêuticos, intervenções como órteses, palmilhas ortopédicas, auxílios à mobilidade e modalidades físicas selecionadas (por exemplo, ultrassom, terapia por ondas de choque extracorpóreas, campos eletromagnéticos pulsados e terapia a laser de baixa intensidade) foram propostas por alguns autores como adjuvantes potencialmente relevantes, embora sua eficácia varie e devam ser consideradas secundárias à reabilitação baseada em exercícios.

Papel do exercício na osteoartrite 

A osteoartrite do joelho é comumente associada à inibição muscular artrogênica, levando a deficiências funcionais, especialmente durante a deambulação. A terapia com exercícios desempenha um papel central na redução da inibição muscular, na restauração da força muscular e na normalização dos padrões de marcha.

Embora inicialmente se acreditasse que o exercício não tivesse nenhum efeito estrutural direto sobre a cartilagem articular, evidências emergentes sugerem que ele pode influenciar positivamente a circulação do fluido sinovial, melhorando assim o fornecimento de nutrientes para a cartilagem e a remoção de resíduos. Esses efeitos fisiologicamente podem contribuir para a redução dos marcadores inflamatórios observados em pacientes submetidos à terapia de exercícios regulares, mesmo na ausência de uma clara regeneração estrutural da cartilagem.

Apesar das fortes evidências que apoiam o exercício para o alívio dos sintomas, as modalidades ideais de exercício e as estratégias de progressão para a reabilitação da osteoartrite de joelho permanecem incompletamente definidas.

Exercícios aeróbicos

Modalidade de exercício:

Atividades aeróbicas de baixo impacto, como ciclismo e natação, são tradicionalmente recomendadas devido à menor carga nas articulações. No entanto, evidências emergentes indicam que atividades de maior impacto, como a corrida, não estão necessariamente associadas ao aumento de danos estruturais no joelho em indivíduos com osteoartrite de joelho, desde que os sintomas sejam monitorados adequadamente e a progressão seja gradual.

Parâmetros:

• ≥150 minutos por semana de exercícios aeróbicos de intensidade moderada, acumulados em várias sessões.

Treinamento de resistência

Modalidade de exercício:

O treinamento de resistência pode começar com exercícios isométricos em casos de dor ou inibição significativa, progredindo para exercícios dinâmicos de fortalecimento multiarticular direcionados aos músculos quadríceps, isquiotibiais e glúteos.

Parâmetros:

• Carga inicial que permite de 15 a 20 repetições (aproximadamente ~10% 1RM)
• Carga progressiva em direção a 40-60% de 1RM, com 1-3 séries de 10-15 repetições
• Realizado de 2 a 3 vezes por semana, com recuperação adequada entre as sessões

Abordagem biopsicossociais 

A reabilitação da osteoartrite do joelho requer um tratamento baseada em evidências, individualizada e centrada no paciente. Uma avaliação abrangente é, portanto, essencial para avaliar não apenas as deficiências físicas, mas também os domínios psicológicos e sociais que influenciam a dor, a função e a adesão ao tratamento.

Domínios psicológicos

Fatores psicológicos como cinesiofobia, catastrofização da dor, ansiedade, sintomas depressivos e autoeficácia para o controle dos sintomas são altamente relevantes na osteoartrite de joelho e devem ser explorados rotineiramente. Esses fatores podem ampliar a percepção da dor, limitar a atividade física e afetar negativamente os resultados da reabilitação.

A Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) demonstrou benefícios na melhora da dor, da função física e da autoeficácia, e pode ser um complemento eficaz da Fisioterapia quando forem identificadas crenças desadaptativas ou sofrimento psicológico.

Monitoramento e medidas de resultado

Medidas validadas de resultados relatados pelos pacientes, como o Western Ontario and McMaster Universities Artrite Index (WOMAC) e o 36-Item Short Form Saúde Survey (SF-36), são ferramentas valiosas para avaliar os sintomas de base, o estado funcional e as mudanças ao longo do tempo, apoiando a tomada de decisões clínicas e o monitoramento do tratamento.

Intervenção dietética

O controle de peso desempenha um papel central na reabilitação da osteoartrite do joelho. Foi demonstrado que uma redução de 5% a 10% no peso corporal reduz significativamente a dor e melhora a função. A perda de peso também está associada a reduções nos marcadores inflamatórios sistêmicos, incluindo o fator de necrose tumoral-α (TNF-α), a interleucina-6 (IL-6) e a proteína C-reativa (CRP), que estão envolvidos na degradação da cartilagem.

Além da restrição calórica, a qualidade da nutrição deve ser considerada. Dietas ricas em ácidos graxos ômega-3 apresentam propriedades anti-inflamatórias por meio da modulação das vias inflamatórias, contribuindo para a redução da dor e a melhora funcional. Dietas ricas em fibras, geralmente derivadas de frutas e vegetais, estão associadas a uma menor inflamação sistêmica e também fornecem antioxidantes, como as vitaminas C e E, que podem reduzir o estresse oxidativo e a atividade inflamatória.

Abordagem biomecânica

A distribuição de carga alterada na Articulação do Joelho aumenta o estresse mecânico na cartilagem articular e contribui para a progressão dos sintomas. As intervenções que visam otimizar o alinhamento dos membros inferiores e reduzir a carga excessiva nas articulações podem, portanto, melhorar a dor e a função. Notavelmente, foi identificada uma associação entre o aumento do momento de adução do joelho durante a marcha e a gravidade da dor, a progressão da doença e a degeneração do compartimento medial.

As órteses, incluindo palmilhas, joelheiras e auxiliares de caminhada, podem reduzir as restrições mecânicas do joelho. As palmilhas com cunha lateral podem diminuir o momento de adução do joelho ao deslocar lateralmente a força de reação do solo e podem ser particularmente relevantes para indivíduos com alinhamento em varo e osteoartrite medial do joelho. No entanto, as evidências atuais que apoiam o uso de palmilhas para reabilitação da osteoartrite do joelho permanece fraca e inconsistente, possivelmente devido à heterogeneidade na apresentação do paciente e na resposta biomecânica.

Retreinamento da marcha

As estratégias de retreinamento da marcha visam a reduzir o momento de adução do joelho, que tem sido associado à gravidade e à progressão da osteoartrite medial do joelho. Intervenções baseadas em biofeedback, como sensores de pressão no calçado, demonstraram eficácia na modificação do mecanismo da marcha, enquanto o feedback visual usando espelhos pode ser uma alternativa de baixo custo.

Estratégias específicas - incluindo a inclinação do tronco, o impulso medial do joelho ("medial push"), a redução do comprimento da passada e a marcha com os dedos para fora - demonstraram reduzir o momento de adução do joelho ao alterar o alinhamento dos membros inferiores e os padrões de carga. No entanto, essas estratégias podem aumentar a carga nas articulações adjacentes (quadril ou tornozelo) ou aumentar a co-contração muscular, potencialmente aumentando as forças compressivas e os sintomas. 

Intervenção do fisioterapeuta

Os fisioterapeutas desempenham um papel central na implementação de uma abordagem biopsicossocial da osteoartrite do joelho. Uma avaliação completa deve incluir a avaliação da mecânica das articulações, da amplitude de movimento, da força muscular, da propriocepção e da marcha, com o apoio do histórico clínico e de medidas de Resultado validadas, como o WOMAC e o SF-36.

Fatores psicológicos - inclusive cinesiofobia, catastrofização, ansiedade e sintomas depressivos - devem ser sistematicamente triados. Quando indicado, o encaminhamento para intervenções psicológicas, como a TCC, pode melhorar os resultados, principalmente por melhorar a autoeficácia.

Como a terapia com exercícios é a base do controle da osteoartrite de joelho, a adesão ao tratamento representa um grande desafio. Barreiras como crenças, apoio social, nível educacional e restrições financeiras podem impedir o envolvimento de longo prazo em estratégias de autogerenciamento.

Para lidar com essas barreiras, os fisioterapeutas devem adotar estratégias flexíveis e centradas no paciente, incluindo educação, tomada de decisão compartilhada e, quando apropriado, envolvimento da família ou do ambiente social do paciente para apoiar uma mudança de comportamento sustentável.

Terapias de manipulação e adjuvantes 

As evidências que apóiam a terapia manual e outras modalidades físicas adjuvantes na osteoartrite do joelho (knee osteoarthritis) são limitadas. Terapia manual (mobilização/manipulação) pode proporcionar alívio da dor em curto prazo, às vezes maior do que o exercício sozinho imediatamente após a intervenção, mas os benefícios em longo prazo não são claros e a qualidade da evidência é baixa. Técnicas como a aplicação da bandagem cinesiológica e a acupuntura apresentam resultados mistos ou inconclusivos. 

Além das técnicas de Fisioterapia, várias terapias adjuvantes são usadas juntamente com as intervenções do núcleo (exercícios, controle de peso). As injeções intra-articulares de ácido hialurônico podem oferecer melhora moderada da dor e da função a curto e médio prazo, embora os resultados variem e a relação custo-benefício a longo prazo seja debatida. A terapia a laser de baixa intensidade (LLLT) demonstrou redução da dor em curto prazo e ganhos funcionais com um bom perfil de segurança, mas os parâmetros ideais permanecem incertos. Outras opções - como AINES tópicos, TENS e terapia de calor/frio - podem ajudar a gerenciar os sintomas, principalmente durante as crises de dor, mas têm efeitos menores do que os tratamentos do núcleo. De modo geral, as terapias adjuvantes devem ser individualizadas e usadas apenas como suplementos em um programa de reabilitação abrangente.

Perguntas e reflexões 

Uma questão fundamental na reabilitação da osteoartrite do joelho diz respeito aos efeitos estruturais do exercício nos tecidos da articulação, especialmente se modalidades específicas de exercício podem melhorar ou preservar a estrutura da cartilagem. As evidências atuais sobre esse tópico permanecem conflitantes e inconclusivas. Estudos em humanos não demonstraram de forma consistente melhorias significativas na espessura ou no volume da cartilagem após intervenções com exercícios; no entanto, outrarevisão narrativa sugere que o exercício pode influenciar a patogênese da osteoartrite por meio de vias biológicas e inflamatórias, mesmo na ausência de uma clara regeneração estrutural.

A pesquisa pré-clínica fornece importantes percepções mecanicistas. Por exemplo, estudos em animais mostraram que o exercício aeróbico pode reduzir a expressão de marcadores inflamatórios e catabólicos, incluindo interleucina-1β (IL-1β), caspase-3 e metaloproteinase-13 da matriz (MMP-13), todos implicados na degradação da cartilagem. Esses achados apoiam a hipótese de que a carga mecânica adequada pode exercer um efeito condroprotetor, potencialmente retardando os processos degenerativos em vez de reverter o dano estrutural estabelecido.

De uma perspectiva clínica, o exercício parece exercer seus benefícios principalmente por meio da modulação dos sintomas e da melhoria funcional, em vez da regeneração direta da cartilagem. A literatura revisada sugere que o exercício aquático pode ser particularmente útil nos estágios iniciais da reabilitação para reduzir a dor e melhorar a amplitude de movimento, facilitando assim o envolvimento do paciente. À medida que os sintomas e a mobilidade melhoram, os exercícios em terra tendem a proporcionar maiores benefícios para a redução da dor e ganhos funcionais, provavelmente devido às maiores demandas mecânicas e neuromusculares.

É importante reconhecer que as alterações estruturais observadas na osteoartrite não se correlacionam de forma consistente com a dor ou a deficiência funcional. Essa dissociação pode explicar por que as intervenções cirúrgicas, como a artroplastia do joelho, não resultam invariavelmente em resultados superiores em comparação com o gerenciamento conservador e holístico, particularmente em estágios iniciais da doença. Consequentemente, um foco excessivo na alteração estrutural pode ser clinicamente enganoso.

Esses achados reforçam a necessidade de os fisioterapeutas adotarem uma abordagem biopsicossociais rigorosa para a reabilitação da osteoartrite de joelho. Uma avaliação abrangente deve incluir deficiências físicas, limitações funcionais, fatores psicossociais e barreiras à adesão, que influenciam fortemente os resultados. Apesar das recomendações robustas das diretrizes que apoiam o tratamento conservador, a implementação continua abaixo do ideal; a literatura revisada sugere que menos de 50% dos indivíduos com osteoartrite de joelho recebem tratamento conservador baseado em evidências.

As tecnologias emergentes, incluindo a inteligência artificial (IA), são cada vez mais discutidas como ferramentas de apoio à tomada de decisões clínicas e à reabilitação de precisão por meio da integração de grandes volumes de dados específicos do paciente. Essas abordagens podem melhorar a prescrição de exercícios, a progressão e o monitoramento de longo prazo.

Fale comigo 

O processo de seleção do estudo foi relatado como seguindo as diretrizes PRISMA, o que geralmente melhora a transparência, a validade e a reprodutibilidade da identificação e triagem da literatura. Restrição da inclusão de ensaios controlados randomizados (ESTUDOS) pode melhorar o nível geral de evidência; entretanto, a presença de um desenho de ESTUDO por si só não garante o rigor metodológico. Nenhuma avaliação ou justificativa detalhada em relação à qualidade do estudo, ao risco de viés ou à adequação das condições de controle foi claramente relatada, deixando em aberto a possibilidade de que RCTs mal projetados tenham sido incluídos.

Apesar do uso de um diagrama de fluxo PRISMA, o número de estudos incluídos e o processo de seleção não são claros. O fluxograma informa um total de nove estudos incluídos na revisão, mas indica simultaneamente zero "novos estudos incluídos" e zero estudos incluídos de uma versão anterior da revisão. Essa aparente contradição pode refletir um problema de relatório em vez de um erro metodológico real; no entanto, ela cria confusão para o leitor. Embora a identificação, a triagem e a avaliação de elegibilidade em etapas sejam descritas, o estágio final de inclusão carece de clareza quanto à origem e à classificação dos estudos incluídos, prejudicando a transparência.

Além disso, os métodos de extração e síntese de dados não estão suficientemente descritos. A ausência de uma estrutura de extração estruturada levanta preocupações sobre o viés de seleção e interpretação, pois os autores podem ter extraído preferencialmente as informações que consideraram mais relevantes, em vez de representar sistematicamente o escopo completo das descobertas dos estudos. Essa limitação é particularmente importante em revisões narrativas, em que a síntese é inerentemente interpretativa.

Para reforçar o rigor e reduzir a arbitrariedade, a revisão poderia ter empregado uma abordagem de análise temática da literatura após a inclusão do estudo. Os métodos adaptados da análise temática qualitativa, como a estrutura proposta por Braun e Clarke (2006), podem ser apropriados quando aplicados de forma transparente à Síntese da literatura. Nessa abordagem adaptada, os estudos incluídos são tratados como dados textuais; unidades significativas relevantes para a questão da revisão são codificadas, os códigos são agrupados em temas de ordem superior e os temas são revisados e refinados iterativamente. Embora esse método não elimine a subjetividade, ele aumenta a transparência analítica, a coerência e a rastreabilidade nas revisões narrativas, melhorando assim a credibilidade metodológica.

Mensagens para levar para casa 

• A terapia com exercícios é a base do tratamento da OAJmelhorando a dor, a função, a força muscular e a qualidade de vida - mesmo sem alterações estruturais mensuráveis na cartilagem(Physiotutors, Visão geral da osteoartrite do joelho).
• Mudanças estruturais não são necessárias para o benefício clínicoSintomas e melhorias funcionais geralmente ocorrem independentemente de achados de RM ou radiográficos.
• A carga mecânica individualizada e de dosagem progressiva é segura e eficazatividades de alto impacto podem ser apropriadas se toleradas e cuidadosamente monitoradas.
• A prescrição de exercícios deve seguir uma estrutura FITT (frequência, intensidade, tempo, tipo) e ser orientada pela função, pelos sintomas e pela resposta do paciente. Uma combinação de exercícios exercícios aeróbicos, de resistência, neuromusculares, de equilíbrio e de mobilidade proporciona o maior benefício. Os exercícios aquáticos podem ser usados inicialmente, passando para os exercícios terrestres à medida que a tolerância melhorar (Vídeo do Physiotutors sobre o exercício KOA).
• Os fatores biopsicossociais são críticosCinesiofobia, catastrofização, autoeficácia e apoio social influenciam a dor, a adesão e os resultados da reabilitação. A educação, a tomada de decisão compartilhada e a identificação de barreiras são essenciais.
• Adjuvantes como controle de peso e otimização da dieta podem ajudar na redução dos sintomas e na diminuição da inflamação sistêmica.
• Apesar das fortes evidências, muitos pacientes não recebem cuidados conservadores baseados em diretrizes(Physioterapeuta Insights sobre OA de quadril e joelho), enfatizando o papel do fisioterapeuta na reabilitação holística e informada por evidências (Insights dos physiotutores sobre OA de quadril e joelho).

Referência

Liu, H., Qin, L., Liu, Y. et al. Joelho osteoarthritis rehabilitation: an integrated framework of exercise, nutrition, biomecânica, and physical therapist guidance-a narrative review (Reabilitação da osteoartrite do joelho: uma estrutura integrada de exercício, nutrição, biomecânica e orientação do fisioterapeuta - uma revisão narrativa). Eur J Med Res 30, 826 (2025). https://doi.org/10.1186/s40001-025-03083-4