Introdução

A dor na coluna lombar é classificada com base na presença ou ausência de achados patológicos em dor lombar específica e inespecífica, respectivamente. Como apenas uma minoria é classificada como dor lombar específica e cerca de 90% é rotulada como inespecífica, parece bastante fácil classificar o paciente em uma dessas categorias. Recentemente, Abe et al. observaram que a dor proveniente das articulações facetárias lombares é frequentemente ignorada e diagnosticada erroneamente como dor lombar inespecífica, apesar de uma estrutura específica contribuir para essa dor. Para a dor originada nas articulações facetárias lombares, existe um caminho de diagnóstico especializado por meio de bloqueios facetários para identificar a origem exata da dor. No entanto, isso requer acesso a atendimento especializado e, como a maioria desses pacientes é rotulada como "dor lombar inespecífica", não há encaminhamento para atendimento especializado, apesar de bons resultados poderem ser obtidos por meio da denervação localizada da articulação facetária em alguém com dor na articulação facetária lombar. Portanto, o estudo atual queria desenvolver uma abordagem prática para uso em práticas generalistas que não exigisse investigações especializadas para reconhecer a Articulação Facetária Lombar.

Métodos

Abe et al. 2025 usou uma abordagem estruturada de várias etapas. A primeira etapa foi uma pesquisa na literatura e a extração de itens de diagnóstico. Uma pesquisa no PubMed (2000-2023) identificou 2.682 artigos; dos oito estudos elegíveis, foram extraídos 71 itens diagnósticos que descrevem sinais/sintomas de dor facetária. Em seguida, os membros do comitê acrescentaram seis itens clinicamente relevantes (por exemplo, teste de Patrick, bandeiras vermelhas, hérnia de disco, alterações Modic), elevando o total para 77 itens.

Após a extração desses possíveis indicadores diagnósticos da literatura, 39 cirurgiões ortopédicos da Coluna foram solicitados a classificar cada um deles em uma escala Likert de 5 pontos, variando de "suspeita forte de outras causas" a "suspeita forte de articulação facetária". Os itens eram mantidos se ≥60% dos cirurgiões os classificassem como:

• indicativo de dor na articulação facetária (escores de 4 a 5), ou
• indicativo de patologia alternativa (escores 1-2).

Esse processo de filtragem reduziu a lista de 77 para 25 itens considerados diagnósticos significativos na prática do mundo real.

Na segunda etapa, esses 25 itens de diagnóstico foram introduzidos em uma análise fatorial. Essa é uma maneira de agrupar os 25 itens em domínios clínicos subjacentes. O comitê comparou modelos de 2, 3, 4 e 5 fatores, chegando a um consenso de 100% de que um modelo de 4 fatores era o mais interpretável clinicamente, explicando 65% da variação (Tabela 3).

Os fatores resultantes foram:

• Fator 1: Sintomas neurológicos na perna/virilha indicativos de dor neuropática
• Fator 2: Achados de imagem que sugerem não-facetadas causas
• Fator 3: Sinais físicos que sugerem dor na articulação facetária
• Fator 4: Sinais físicos que sugerem dor discogênica

Esses fatores correspondem à forma como os clínicos diferenciam naturalmente as etiologias concorrentes da dor lombar.

A etapa 3 compreendeu o desenvolvimento dos critérios de diagnóstico usando um consenso de especialistas da Delphi. Usando várias rodadas de consenso (limiar de concordância ≥80%), os itens de cada fator foram combinados em critérios de diagnóstico simples e práticos (A-D). Por fim, foi estabelecida uma regra de decisão, veja abaixo.

Resultados

Em todas as rodadas Delphi, chegou-se a 100% de consenso para reconhecer a Articulação Facetária Lombar usando os quatro critérios a seguir. 

A Articulação Facetária é diagnosticada quando o Critério A é positivo E não há mais de um dos Critérios B-D presente.

Para diagnosticar a Articulação Facetária Lombar, pelo menos dois dos seguintes sintomas do Critério A devem estar presentes Critério A devem estar presentes:

• Sensibilidade localizada na área paravertebral (são permitidas várias localizações e envolvimento bilateral)
• Dor unilateral
• Dor exacerbada pela extensão lombar

Os especialistas destacaram que, quando pelo menos dois desses critérios estão presentes, E quando não mais do que um dos seguintes critérios (B-C ou D) é positivo, podemos diagnosticar a Articulação Facetária Lombar.

Critério B: Sintomas neurológicos na perna ou na virilha. Este critério é positivo quando pelo menos um dos seguintes sintomas está presente:

• Dor irradiada na perna, provocada pelo teste de elevação da perna reta (SLR) ou pelo teste de alongamento do nervo femoral
• DORMÊNCIA ou parestesia na perna ou na virilha

Critério C: Achados de imagem sugestivos de dor lombar devido a outras causas que não a patologia da articulação facetária. Este critério é positivo quando pelo menos um dos seguintes sinais está presente:

• Fratura por compressão lombar em um raio X
• Alterações de sinal nas vértebras ou nos discos intervertebrais na RM

Critério D: Achados físicos sugestivos de lombalgia discogênica

• Dor exacerbada pela flexão lombar

Esses critérios capturam o núcleo do padrão clínico que os fisioterapeutas observam com frequência:

• Dor unilateral, localizada, provocada por extensão
• Déficits neurológicos mínimos
• Ausência de sinais fortes de patologia estrutural ou discogênica concorrentes

Quando mais de um critério B, C ou D estiver presente ao lado de um critério A positivo, os especialistas chegaram a um consenso de que a dor lombar se deve a outras causas que não a patologia da articulação facetária.

Perguntas e reflexões

Os autores observaram que, em adultos mais velhos, muitas vezes coexistem várias fontes de dor lombar, por exemplo:

• Algumas irritações na articulação facetária
• Algumas degenerações discais
• Alguma irritação nervosa leve
• Algumas mudanças no Modic
• Algumas alterações artríticas

Isso significa que um quadro clínico puramente "limpo" raramente existe. Se os pesquisadores fizeram critérios que excluíram qualquer pessoa com QUALQUER disco ou sinais neurológicos, então:

• A especificidade (descartando corretamente a dor não facetária) aumentaria
• Mas a sensibilidade (identificando corretamente a dor na faceta) diminuiria
• Muitos pacientes com dor facetária genuína não seriam identificados, simplesmente porque eles também têm alguns achados no disco ou sintomas nervosos leves

Na vida real, isso acontece com muita frequência. Como o objetivo deste estudo era desenvolver uma ferramenta prática de triagem para que os profissionais da atenção primária (incluindo clínicos gerais, fisioterapeutas e outros especialistas não especializados em coluna vertebral) identificassem pacientes que pudessem ter dor na Articulação Facetária, os critérios tinham de ser simples de usar, não excessivamente rigorosos, mas sensíveis o suficiente para não deixar passar a verdadeira dor na faceta na coexistência de outro achado leve. Portanto, o painel de especialistas concorda que um pequeno número de sinais sugerindo outra fonte de dor é aceitável, desde que os principais sinais e sintomas indicando problemas na articulação facetária estejam presentes. 

Então eles escolheram a regra:

A Articulação Facetária é diagnosticada se o Critério A (sinais facetários) estiver presente E não mais do que UM dos critérios B, C ou D estiver presente.

Significado:

• Critério A = obrigatório: (sensibilidade localizada, dor unilateral, dor provocada pela extensão)
• Critérios B-D = sinais "concorrentes": sinais neurológicos, imagens que apontam para outras estruturas, dor provocada por flexão

O paciente pode ter um achado concorrente, mas não dois ou três. Isso torna a ferramenta sensível o suficiente para capturar mais pacientes com dor facetária, prática para apresentações mistas no mundo real e útil para orientar as decisões de encaminhamento.

Os especialistas chegaram a um acordo de 100% sobre essa regra após duas rodadas Delphi. Pense nisso como um sistema de probabilidade clínica: Se alguém tiver o núcleo da dor facetária (unilateral, localizada, agravada pela extensão), E não tiver muitos bandeiras vermelhas apontando para o envolvimento do disco ou dos nervos, então a articulação facetária continua sendo uma hipótese de trabalho razoável. Mas se eles começarem a acumular vários indicadores não facetários, a probabilidade se afasta da origem da faceta.

Fale comigo sobre nerdices

Esses critérios ajudam os clínicos a reconhecer a Articulação Facetária Lombar e foram apoiados por todos os cirurgiões ortopédicos e especialistas em Coluna Lombar. Portanto, eles têm grande valor para clínicos que não têm acesso a equipamentos de diagnóstico especializados. Mas devemos ser cautelosos, pois esses critérios diagnósticos ainda não foram validados, conforme indicado pelos autores. Isso deve ser investigado em um futuro próximo para entender completamente e implementar esses achados na prática. No entanto, o estudo Delphi é um ótimo ponto de partida para melhorar nosso entendimento e simplificar nossos processos de diagnóstico para os de especialistas em coluna ortopédica. 

A transição da análise fatorial para critérios práticos exigiu a interpretação de especialistas. Foi nesse ponto que o método Delphi modificado foi essencial: os especialistas refinaram iterativamente o número de fatores, a nomenclatura dos fatores e a regra de decisão prática até chegarem a 100% de consenso. Os métodos Delphi incorporam inerentemente o viés de especialistas, mas continuam sendo padrão em campos em que não existem dados padrão-ouro ou em que o padrão-ouro é muito invasivo.

Embora o estudo seja pioneiro em sua tentativa de operacionalizar o diagnóstico da articulação facetária para a atenção primária, sua natureza baseada em consenso tem desvantagens inerentes. A análise fatorial organiza as percepções clínicas dos itens diagnósticos, mas não não confirma se esses grupos realmente predizem a dor facetária nos pacientes. Os critérios são lógicos, clinicamente coerentes e projetados para serem viáveis, mas ainda aguardam validação externa em relação ao padrão ouro: blocos duplos de diagnóstico. Isso significa que os fisioterapeutas devem interpretar os critérios como promissores, mas preliminares, adequados para orientar a suspeita e o encaminhamento, em vez de fazer diagnósticos definitivos.

Mensagens para levar para casa

Abe et al. criaram critérios diagnósticos simples projetados para ajudar os clínicos e fisioterapeutas da atenção primária a reconhecer quando a dor nas costas pode estar vindo das articulações facetárias, que é uma estrutura tratável que muitas vezes passa despercebida. Se um paciente tiver dois sinais semelhantes aos da faceta (sensibilidade localizada, dor unilateral, dor provocada pela extensão) e não houver muitos sinais que apontem para o envolvimento nervoso ou problemas no disco, é provável que haja dor na articulação facetária.

No entanto, a maior limitação é o fato de esses critérios ainda NÃO terem sido validados em relação aos blocos de diagnóstico padrão ouro. Se a validação futura mostrar baixa precisão, toda a regra de decisão poderá exigir revisão. Até então, os critérios devem orientar a suspeita clínicae não o diagnóstico definitivo.

Referência

Abe H, Kato S, Takami H, Kodama S, Hamada M, Taniguchi Y, Sumitani M, Oshima Y. Expert Consensus-Based Criteria for Identifying Lumbar Facetária Articulação Pain in Primary Care (Critérios baseados em consenso de especialistas para identificar dor na articulação facetária lombar na atenção primária): Development Using Factor Analysis and a Modified Delphi Method (Desenvolvimento usando análise de fatores e um método Delphi modificado). Dor Ther. 2025 Nov 13. doi: 10.1007/s40122-025-00788-6. Epub ahead of print. PMID: 41233665.