Introdução

A Tontura Postural-Perceptual Persistente (PPPD) é um distúrbio vestibular funcional crônico caracterizado por tontura não rotatória persistente, instabilidade e vertigem com duração de pelo menos três meses. Os sintomas geralmente pioram com a postura ereta, movimento ou exposição a ambientes visuais complexos, e geralmente seguem um evento que inicialmente causou vertigem aguda ou desequilíbrio. A PPPD decorre do controle postural desadaptativo e do processamento vestibular central, e não de danos vestibulares estruturais.

Embora os inibidores seletivos da recaptação de serotonina (SSRIs) e a psicoterapia possam oferecer benefícios em curto prazo, os efeitos colaterais e as evidências limitadas restringem sua eficácia. A Terapia de Reabilitação Vestibular (VRT) utiliza movimentos graduais dos olhos e da cabeça e exercícios para promover a compensação vestibular, a adaptação e a habituação. Ela pode melhorar a tontura, o equilíbrio e a função diária, e é considerada uma opção segura e não invasiva. Embora alguns estudos apoiem a VRT para PPPD, as evidências atuais são limitadas por pequenas amostras e inconsistências metodológicas. As revisões anteriores foram em grande parte descritivas. A presente meta-análise sintetiza quantitativamente os estudos disponíveis usando o Dizziness Handicap Inventory (DHI) como resultado primário para fornecer evidências mais sólidas sobre a eficácia da reabilitação da tontura perceptual postural persistente. Reabilitação para Tontura Perceptual Postural Persistente.

Métodos

A pesquisa foi conduzida de acordo com as diretrizes PRISMA. 

Critérios de inclusão 

A pesquisa incluiu estudos disponíveis publicamente, em inglês, que atendiam aos seguintes critérios:

1. Participantes: Indivíduos de qualquer idade, sexo ou país diagnosticados com PPPD de acordo com a apresentação clínica e os critérios de diagnóstico da Bárány Society.
2. Intervenção: Os pacientes receberam terapia de reabilitação vestibular (VRT) após a confirmação de PPPD. As medidas de resultado da linha de base e pós-tratamento - particularmente as pontuações do Dizziness Handicap Inventory (DHI) precisavam ser relatadas.
3. Resultados: Os estudos avaliaram os sintomas relacionados à PPPD usando medidas de função vestibular, qualidade de vida, desempenho físico, equilíbrio funcional ou bem-estar emocional, com o DHI como a métrica de resultado preferida. A diferença mínima clinicamente importante do DHI é de 18 pontos.

Critérios de exclusão

Dois revisores extraíram os dados de forma independente, e as divergências foram resolvidas por meio de consulta a um terceiro autor. Os estudos foram excluídos se:

1. Eram duplicados ou irrelevantes para a pergunta da pesquisa;
2. Consiste em revisões, cartas, relatos de casos ou comentários;
3. Não apresentou dados originais de pesquisa;
4. Envolveu sujeitos não humanos.

Extração de dados 

Usando um formulário padronizado de coleta de dados, dois revisores independentes extraíram as principais informações de todos os estudos elegíveis, incluindo nome do autor, ano de publicação, características dos participantes, condições de intervenção e controle, duração da intervenção e medidas de resultado relatadas. As estimativas de efeito e seus intervalos de confiança de 95% foram registrados com base nas análises ajustadas para o maior número de fatores de confusão.

Avaliação da qualidade

Dois revisores avaliaram de forma independente a qualidade metodológica e o risco de viés dos estudos incluídos usando a Escala Newcastle-Ottawa (NOS), selecionada por sua adequação na avaliação de pesquisas não randomizadas, particularmente em relação ao viés de seleção e apuração de resultados. Todas as discordâncias foram analisadas em detalhes, e as questões não resolvidas foram resolvidas por meio de consulta a um terceiro revisor para chegar a um consenso.

Análise estatística

Os resultados contínuos foram resumidos como média ± desvio padrão. Quando os estudos informaram medianas e quartis em vez de médias e desvios padrão, esses valores foram estimados de acordo com o método de Wan et al. A significância estatística foi definida como p < 0,05 com intervalos de confiança de 95%.

A diferença média ponderada (WMD) foi usada como medida de efeito. A WMD representa a diferença média em um Resultado (por exemplo, pontuações do DHI) entre a pré e a pós-intervenção ou entre os grupos de intervenção e controle, atribuindo maior peso aos estudos com amostras maiores ou menor variação. 

A heterogeneidade dos estudos - o grau em que os resultados dos estudos diferem uns dos outros além do que seria esperado pelo acaso - foi avaliada usando a estatística Q da Cochrane e o índice I². A heterogeneidade pode surgir de diferenças nas populações de estudo, protocolos de intervenção, ferramentas de medição ou qualidade metodológica. Quando foi detectada uma heterogeneidade significativa (p < 0,05 para Q ou I² > 50%), foi aplicado um modelo de efeitos aleatórios, pressupondo que o efeito verdadeiro varia entre os estudos. Quando a heterogeneidade era baixa (I² < 50%), foi usado um modelo de efeitos fixos, pressupondo um único efeito verdadeiro subjacente. O viés de publicação foi avaliado visualmente usando gráficos de funil.

RESULTADOS 

A Figura 1 ilustra o processo de seleção de estudos, mostrando como os estudos elegíveis foram identificados e triados antes de serem incluídos na análise quantitativa e na meta-análise subsequente. A Tabela 1 fornece mais detalhes sobre cada estudo incluído. 

Resultados primários

Os dados combinados do DHI-total dos oito estudos (522 participantes) mostraram um benefício significativo da reabilitação da tontura perceptual postural persistente em comparação com as intervenções de controle. Reabilitação de Tontura Perceptual Postural Persistente em comparação com as intervenções de controle WMD = 21,84 (consulte a Figura 2).

Análise de subgrupo das pontuações totais do DHI

Os estudos foram estratificados por Reabilitação de Tontura Perceptual Postural Persistente tipo: VRT personalizada e VRT baseada em realidade virtual. Ambas as abordagens produziram reduções significativas nos escores totais do DHI entre os pacientes com PPPD. O VRT personalizado mostrou uma melhora de WMD = 21,06, enquanto a reabilitação baseada em realidade virtual Reabilitação de Tontura Perceptual Postural Persistente demonstrou um benefício semelhante WMD = 23,77 (consulte a Figura 2).

Resultados secundários: meta-análise das subescalas física, emocional e funcional do DHI

Os dados agrupados de cinco estudos (412 participantes) mostraram que Reabilitação de Tontura Perceptual Postural Persistente superou significativamente o desempenho das intervenções de controle em todas as subescalas do DHI. Foram observadas melhorias no domínio físico, no domínio emocional e no domínio funcional (Figuras 3A-C).

Análise de subgrupo dos escores funcionais, físicos e emocionais do DHI

Na análise de subgrupo, o VRT personalizado produziu melhorias significativas nas pontuações do DHI-funcional e do DHI-físico, mas não nas pontuações do DHI-emocional.

O VRT baseado em realidade virtual levou a ganhos significativos apenas nos escores funcionais do DHI, sem mudanças significativas observadas nos domínios emocional ou físico.

Perguntas e reflexões

O estudo aplicou critérios de exclusão muito limitados, e vários fatores potencialmente importantes - como duração da intervenção, modalidade de intervenção (por exemplo, programas baseados em realidade virtual) ou diagnósticos comórbidos - não foram considerados. Como os critérios de inclusão eram muito amplos, foi introduzida uma heterogeneidade clínica substancial, o que provavelmente contribuiu para os altos valores de I² (consulte as Figuras 2 e 3) relatados e, portanto, enfraqueceu a força geral e a interpretabilidade da metanálise. Além disso, os autores quase não forneceram informações sobre a natureza das intervenções de controle (por exemplo, terapia simulada, esperar para ver, cuidados habituais), dificultando a avaliação da verdadeira magnitude do efeito do tratamento.

Uma observação interessante é que o VRT baseado em realidade virtual não melhorou significativamente as pontuações da subescala DHI-emocional ou DHI-física. (Embora, conforme discutido na seção Fale Comigo Nerd, a forma como os resultados são apresentados nas figuras introduz confusão e possíveis erros de rotulagem). Esse achado é um tanto inesperado: se a pontuação total do DHI melhorar, geralmente se esperaria reduções proporcionais nas subescalas físicas e emocionais. Sintomaticamente, o VRT personalizado não demonstrou melhora nos resultados emocionais, o que, mais uma vez, parece contraintuitivo, já que a melhora nos sintomas físicos teoricamente aliviaria o estresse emocional. A estreita interação entre a A estreita interação entre a sintomatologia física e emocional na PPPD é bem reconhecida, e pode-se esperar que as melhorias em um domínio influenciem positivamente o outro.

Pode-se interpretar esses achados da seguinte forma: os sintomas emocionais na PPPD podem representar um fator contribuinte independente, e não uma consequência secundária da disfunção física. São necessárias mais pesquisas para explorar os mecanismos estruturais e psicológicos que ligam os componentes físicos e emocionais na PPPD e para esclarecer se os sintomas emocionais exigem intervenções direcionadas além da VRT convencional.

Também vale a pena observar que as intervenções de realidade virtual incluídas na meta-análise foram de intensidade muito baixa: a maioria foi realizada apenas duas vezes por semana e com duração extremamente curta (um estudo envolveu apenas duas semanas de tratamento). Além disso, pouquíssimos estudos incluídos nesta revisão investigaram a VRT baseada em RV, o que torna difícil tirar conclusões definitivas sobre sua eficácia para Reabilitação de Tontura Perceptual Postural Persistente. São necessárias intervenções de RV mais rigorosas, adequadamente dosadas e de longo prazo antes de determinar seu verdadeiro valor terapêutico.

Fale comigo sobre nerdices

Embora os autores declarem explicitamente no texto que a subescala DHI-emocional (DHI-E) não apresentou uma redução significativa na análise de subgrupo do VRT, as figuras correspondentes aparecem rotuladas de forma inconsistente. O artigo relata os seguintes resultados:

"Na análise de subgrupo, o VRT personalizado demonstrou reduções significativas em ambos os escores DHI-F (WMD = 15,42, IC95%: [4,84, 25,99]) e DHI-P (WMD = 21,76, IC95%: [7,97, 35,55]), mas não no DHI-E (WMD = 13,17, IC95%: [-0,63, 26,97]). O VRT baseado em realidade virtual mostrou melhora nos escores do DHI-F (WMD = 13,84, IC95%: [10,24, 17,44]), mas não no DHI-E (WMD = 0,91, 95%CI: [-1,56, 3,38]) ou DHI-P (WMD = 3,29, IC95%: [-1,65, 8,23])."

Entretanto, na Figura 3C, que supostamente ilustra os resultados emocionais do DHI, o valor relatado para o subgrupo de realidade virtual é WMD = 13,84 (95% CI: 10.24-17.44)-um resultado que de fato corresponde à subescala DHI-funcional (DHI-F). Essa discrepância sugere fortemente que os autores rotularam incorretamente ou misturaram seus dados ao preparar as figuras, o que prejudica consideravelmente a clareza e a credibilidade dos resultados.

A Figura 1 apresenta os resultados gerais do DHI. Para cada estudo, a diferença média ponderada (WMD) reflete a mudança na pontuação do DHI entre os grupos de intervenção e controle. Essas WMDs são ponderadas de acordo com o tamanho e a variação da amostra. A distribuição dos tamanhos de efeito entre os estudos é relativamente consistente; no entanto, o estudo de Ibrahim et al. mostra um tamanho de efeito nitidamente maior em comparação com os outros. Como os autores fornecem detalhes metodológicos muito limitados para esse estudo específico, é difícil determinar se essa diferença reflete um efeito de intervenção genuinamente mais forte ou a influência de fatores de confusão, como diferenças nos protocolos de exercícios ou características do grupo de controle.

Os gráficos de funil (Figura 4) sugerem a possibilidade de viés de publicação. Os estudos que relatam fortes efeitos positivos da reabilitação vestibular parecem mais representados, enquanto os estudos menores com resultados modestos ou negativos podem estar faltando na literatura disponível. Essa Assimetria é refletida ainda mais na presença de efeitos de estudos pequenos: vários estudos com erros padrão mais altos (ou seja, tamanhos de amostra menores) relatam efeitos de tratamento desproporcionalmente grandes. Esse padrão pode indicar que os estudos menores tendem a superestimar a eficácia do VRT ou, alternativamente, que os estudos pequenos com resultados nulos ou negativos não foram publicados.

A dispersão geral dos pontos nos gráficos de funil também reflete a considerável heterogeneidade entre os estudos. Essa variabilidade está alinhada com as diferenças metodológicas observadas anteriormente entre os estudos. Juntas, essas tendências - viés de publicação, efeitos de estudos pequenos e heterogeneidade - destacam as limitações da base de evidências atual e justificam uma interpretação cautelosa das estimativas de efeitos combinados.

Mensagens para levar para casa

• A Terapia de Reabilitação Vestibular (VRT) é eficaz na redução da incapacidade geral relacionada à tontura na PPPD, com melhorias consistentes nas pontuações totais do DHI em todos os estudos.
• As melhorias são impulsionadas principalmente pelos domínios físico (DHI-P) e funcional (DHI-F) enquanto os sintomas emocionais (DHI-E) apresentam mudanças menos consistentes.
• VRT personalizado leva a melhorias significativas no DHI-P e no DHI-F, mas não no DHI-E.
• O VRT baseado em realidade virtual melhora apenas o DHI-F e não mostra nenhum efeito significativo no DHI-E ou DHI-P.
• Esse padrão sugere que o estresse emocional na PPPD pode ser parcialmente independente dos sintomas físicosalinhando-se com as ligações conhecidas entre PPPD, ansiedade e desregulação emocional.
• A realidade virtual (RV) mostra potencial, mas ainda não pode ser recomendada como um método autônomo Reabilitação de Tontura Perceptual Postural Persistente Os estudos existentes são escassos, de baixa intensidade (por exemplo, 2 sessões/semana por 2 semanas) e muito curtos para se chegar a conclusões definitivas.
• Alta heterogeneidadepossível viés de publicaçãoe várias limitações metodológicas reduzem a força geral e a certeza da evidência.

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Referência

Li Y, Pei X, Ding R, Liu Z, Xu Y, Wang Z, Li Y, Li L. Effect of vestibular rehabilitation therapy in patients with persistent postural perceptual tontura: a systematic review and meta-analysis. Front Neurol. 2025 Sep 24;16:1599201. doi: 10.3389/fneur.2025.1599201. Erratum in: Front Neurol. 2025 Nov 07;16:1719349. doi: 10.3389/fneur.2025.1719349. PMID: 41069431; PMCID: PMC12504085.