Introdução

A hérnia de disco lombar (LDH), mais comum em L4-L5 e L5-S1, é uma das principais causas de dor lombar e radicular devido à compressão da raiz nervosa. As estratégias de tratamento são cirúrgicas ou conservadoras, sendo que as últimas incluem medicamentos, injeções, repouso, exercícios e terapias manuais. Entre eles, a Mobilização Articular envolve movimentos articulares suaves e passivos que podem reduzir a rigidez, melhorar o Mecanismo e desencadear efeitos neurofisiológicos de curta duração, como o alívio da dor. Estudos anteriores mostraram benefícios, principalmente de mecanismos neurofisiológicos, da mobilização para dor e função em pacientes com DOR e lombalgia, e que a regressão da hérnia é possível com o tratamento conservador.

A maior parte da literatura atual, conforme discutido neste artigo de revisãosugere que a eficácia da terapia manual é explicada em grande parte por mecanismos neurofisiológicos de curto prazo, em vez de mudanças estruturais ou mecânicas. Este estudo investiga de forma exclusiva a mobilização para a regressão da hérnia avaliando se as técnicas multidirecionais, quando combinadas com exercícios de estabilização, podem induzir mudanças estruturais mensuráveis. Especificamente, investiga seu impacto sobre parâmetros radiológicos, como tamanho da hérnia, altura do disco e distância da articulação facetária, juntamente com resultados clínicos, incluindo dor, função, mobilidade e flexibilidade.

Métodos

Projeto do estudo

Esta pesquisa foi um ensaio clínico controlado, randomizado e simples-cego realizado no ambulatório de fisioterapia. Os participantes foram randomizados em dois grupos:

• Grupo de intervenção: Coluna Vertebral Mobilização da coluna vertebral para regressão da hérnia de disco + exercícios de estabilização
• Grupo de controle: Somente exercícios de estabilização

Nenhuma fisioterapia ou medicamento adicional para dor foi permitido durante o período de tratamento.

Critérios de inclusão

• Confirmação de hérnia de disco lombar (LDH) por RM e diagnóstico médico
• Pontuação de dor ≥ 3 na escala visual analógica
• Dor persistente por pelo menos 8 semanas
• Idade entre 18 e 65 anos

Critérios de exclusão

• Cirurgia anterior da coluna vertebral
• Doenças autoimunes
• Espondilolistese
• Fraturas da coluna vertebral
• Patologias cardíacas
• Histórico de AVC
• Síndrome da cauda equina
• Uso atual de medicamentos para dor
• Inflamação da coluna vertebral
• Tumores da coluna vertebral
• COVID-19
• Gravidez

Tamanho da amostra e randomizada

O tamanho da amostra foi calculado com base em dados piloto, com 16 participantes por grupo necessários para atingir 80% de poder em um nível de erro de 5%. Foi usado um método de amostragem de bola de neve, seguido de alocação randomizada para grupos de intervenção ou controle. Um total de 40 indivíduos atendeu inicialmente aos requisitos de elegibilidade. Devido a desistências (gravidez, realocação ou motivos não especificados), 32 participantes (26 homens, 6 mulheres) concluíram o estudo.

Randomizada e cega

Os participantes foram alocados aleatoriamente nos grupos de intervenção ou controle (1:1) usando envelopes selados. Tanto os participantes quanto o radiologista/estatístico não tinham conhecimento das designações dos grupos, enquanto o mesmo fisioterapeuta realizava todas as mobilizações e avaliações clínicas.

Cronograma de medição

As avaliações foram realizadas em três momentos: antes do tratamento (T1), após o tratamento (T2) e em um acompanhamento de três meses (T3).

Linha de base e resultados primários

Os dados demográficos incluíram diagnóstico, idade, gênero, altura, peso e IMC. Os exames de RM, realizados antes e depois do tratamento por um radiologista cego, mediram a altura do disco, a espessura da hérnia e a distância da articulação facetária. Em casos de hérnias múltiplas, foi analisado o nível de maior gravidade.

Avaliação da dor

O estudo quantificou os níveis de dor dos participantes usando a Escala Visual Analógica (EVA), uma ferramenta validada e confiável. A EVA é uma linha ancorada pelos descritores "sem dor" em uma extremidade e "dor grave" na outra. Os pacientes relataram seu nível de dor atual marcando um ponto ao longo desta linha. A medida resultante, tirada do ponto final "sem dor" até a marca do paciente, forneceu um valor numérico para a intensidade da dor.

Avaliação da Amplitude de Movimento

A amplitude de movimento da articulação do Quadril foi medida objetivamente usando um Straight Leg Raising Test (SLRT) validado em conjunto com um inclinômetro digital. Para esse teste, o participante ficou supinada com o inclinômetro colocado na tíbia. Com o joelho mantido em extensão total, o quadril foi flexionado. O teste foi considerado positivo, e o ângulo foi registrado no ponto em que o participante sentiu dor na extremidade inferior. Para garantir a precisão e capturar a faixa máxima, o teste foi realizado três vezes, com o valor mais alto sendo usado para análise.

Avaliação de flexibilidade

A flexibilidade lombar foi avaliada usando o teste validado de sentar e alcançar. Os participantes se sentaram com as pernas retas e os pés apoiados em uma prancha de teste. Em seguida, eles se inclinaram para a frente a partir da cintura, empurrando uma tábua de medição com as pontas dos dedos enquanto mantinham os joelhos retos, e mantiveram a posição final por 1 a 2 segundos. A distância alcançada foi medida em centímetros. Esse procedimento foi repetido três vezes, e a média dessas distâncias foi calculada e registrada para a análise dos dados.

Protocolo de Intervenção

O estudo apresentou um projeto de dois grupos para comparar a eficácia do tratamento. O grupo de controle recebeu um programa apenas de exercícios de estabilização. Em contraste, o grupo de intervenção foi submetido aos mesmos exercícios de estabilização, mas com a adição de técnicas de mobilização da coluna vertebral aplicadas previamente. Todo o regime de tratamento foi realizado em dez sessões, programadas duas vezes por semana durante cinco semanas. A intervenção começou com educação sobre movimentos seguros da coluna vertebral e conscientização da posição neutra da coluna, destacando a função dos músculos estabilizadores profundos na manutenção desse alinhamento. Sob a supervisão de um fisioterapeuta, os participantes praticaram a ativação desses músculos, preservando a neutralidade da coluna vertebral. O treinamento progredia em etapas: primeiro, garantindo a ativação e o controle corretos; depois, aumentando a resistência por meio de repetições crescentes; e, por fim, aumentando a força adicionando resistência ou modificando o braço da alavanca. Durante todo o tempo, foi fornecido feedback para garantir uma execução segura e precisa.

Exercícios de Estabilização: 

Este foi um programa progressivo de três fases supervisionado por um fisioterapeuta.

Fase 1 concentrou-se na ativação dos músculos locais do núcleo profundo (transverso do abdome e multífido) com exercícios como manutenção de posições neutras em supino e prona, alongamento do piriforme e construção básica de pontes. 

Fase 2 Maior complexidade com exercícios como pontes de uma perna só e elevações de pernas cruzadas com braços nas posições prona e rastejante. 

Fase 3 introduziu movimentos dinâmicos, incluindo mini-agachamentos, extensões de perna em uma bola de estabilidade e pontes laterais.

Os participantes receberam folhetos e, após o período de tratamento formal, foram orientados a continuar os exercícios em casa até o acompanhamento de três meses, com monitoramento telefônico semanal pela equipe de pesquisa.

Práticas de Mobilização da Coluna Vertebral:

A Mobilização para regressão de hérnia de disco O componente de mobilização para regressão de hérnia de disco consistiu em três técnicas específicas, descritas como sendo realizadas de acordo com o grau IV de Maitland. As técnicas incluíam:

• Mobilização ântero-posterior: Aplicação de pressão para baixo sobre os processos da coluna vertebral lombar com o paciente em uma posição prona.
• Mobilização por Rotação Lombar: Aplicação de uma força de rotação na coluna lombar com o paciente deitado de lado.
• Mobilização Articular em Flexão: Mobilização de vértebras individuais enquanto o paciente estava supinado em uma posição de flexão lombar.

Cada uma dessas técnicas de mobilização foi repetida 20 vezes por vértebra lombar durante as sessões de tratamento.

Análises estatísticas

A equipe verificou que todos os seus dados seguiam uma distribuição normal em forma de sino, o que é um requisito fundamental para os testes estatísticos que eles usaram. Eles fizeram isso verificando as métricas chamadas skewness e kurtosis, confirmando que todos os valores estavam dentro de um intervalo aceitável.

Para comparar os dois grupos em um único ponto no tempo - por exemplo, observando a demografia do paciente ou resultados radiológicos únicos - eles usaram testes t de amostras independentes. Esse teste determina se a pontuação média de um grupo é significativamente diferente da do outro.

A análise das alterações ao longo do tempo foi tratada de duas maneiras. Para acompanhar as alterações em um único grupo em dois momentos, como antes e imediatamente após o tratamento, foi usado um teste t de amostra pareada para verificar se os participantes melhoraram em relação à sua própria linha de base. Para as medições realizadas em três ou mais momentos, foi aplicado um teste mais poderoso chamado análise de variância de medidas repetidas (ANOVA). Sempre que esse teste encontrou uma mudança significativa, um teste de acompanhamento (o teste de diferença mínima significativa) foi usado para identificar exatamente quais pontos de tempo eram diferentes uns dos outros.

Mais importante ainda, para responder à pergunta-chave sobre se o novo tratamento levou a uma taxa de melhoria melhor do que a do controle, os pesquisadores usaram testes ANOVA de duas e três vias. Esse método compara diretamente como o padrão de mudança ao longo do tempo difere entre os grupos de intervenção e controle.

Ao longo de todo o estudo, um resultado foi considerado estatisticamente significativo se a probabilidade de ocorrer por acaso fosse menor que 5%, de acordo com o limite convencional de p < 0,05.

Resultados

Os perfis demográficos dos participantes, incluindo idade, peso, altura e IMC, foram comparáveis entre os grupos de intervenção e controle. Ambos os grupos tiveram uma distribuição de gênero semelhante, com 81,2% de homens e 18,8% de mulheres, e não foram observadas diferenças estatisticamente significativas em nenhuma característica demográfica, confirmando a homogeneidade entre os grupos.

Nas análises entre os grupos (pré e pós-tratamento), os achados radiológicos revelaram um aumento significativo na altura do disco no grupo de intervenção, enquanto nenhuma mudança foi observada no grupo de controle. Ambos os grupos apresentaram uma redução na distância de hérnia, com o efeito sendo aproximadamente duas vezes mais pronunciado no grupo de intervenção. As distâncias do espaço Z direito e esquerdo também aumentaram significativamente em ambos os grupos. No entanto, as comparações entre os grupos não mostraram diferenças estatisticamente significativas entre os grupos de intervenção e controle para nenhum dos parâmetros radiológicos.

Clinicamente, ambos os grupos apresentaram melhorias significativas na dor (EVA), no desempenho funcional (Back Performance Scale), no ângulo de elevação da perna esticada e na flexibilidade de sentar e alcançar, com mudanças que geralmente surgem nos primeiros acompanhamentos. Os tamanhos dos efeitos foram consistentemente maiores no grupo de intervenção, mas não foram observadas diferenças estatisticamente significativas entre os grupos nas comparações pós-tratamento.

Perguntas e reflexões

Uma questão é se os autores controlaram adequadamente o programa de exercícios em casa (HEP). Os pacientes estavam de fato realizando os exercícios na intensidade e na frequência prescritas? Foi mencionada uma reunião telefônica de acompanhamento, mas não foram fornecidos dados de adesão aos exercícios em casa nos resultados. 

Outro ponto diz respeito ao fisioterapeuta que realiza a intervenção. Como apenas um terapeuta estava envolvido, e nenhuma informação é fornecida sobre se ele tinha certificações específicas em terapia manual, os resultados só podem ser interpretados como: "Mobilização para hérnia de disco regressão realizada por esse fisioterapeuta específico foi associada à diminuição da hérnia de disco lombar." Isso limita a generalização dos resultados.

Em termos de seleção de pacientes, nenhum sistema de classificação formal foi usado para orientar as vias de tratamento. Os únicos critérios de classificação foram os achados radiológicos, que sabidamente se correlacionam mal com os sintomas dos pacientes.

O componente educacional da intervenção também é discutível. À luz da literatura recente, a noção de "movimentos seguros para a coluna" ou a necessidade de estabilizar a coluna em uma posição neutra é cada vez mais questionada. Além disso, as técnicas de mobilização, os exercícios de estabilização e o conteúdo educacional são contraditórios. As técnicas manuais promovem a flexão lombar (embora o grau de flexão da coluna vertebral na Figura 4 seja questionável), enquanto os exercícios de estabilização promovem a coluna vertebral neutra e a contenção. Essa abordagem conflitante pode induzir a cinesiofobia em alguns pacientes.

Outra limitação é que não foi realizado nenhum RM de acompanhamento em três meses, supostamente devido a restrições financeiras. Esses dados teriam fornecido informações valiosas sobre os efeitos a longo prazo da Mobilização para regressão da hérnia de disco.

De modo geral, o estudo encontrou melhorias nas métricas do disco dentro dos grupos ao comparar o pré e o pós-intervenção, mas nenhuma diferença significativa entre os grupos. Há evidências na literatura de que as hérnias de disco podem regredir espontaneamente por meio do processo natural de cicatrização. Isso poderia explicar parcialmente as reduções na distância de hérnia observadas em ambos os grupos deste estudo. Devido ao pequeno tamanho da amostra e às limitações metodológicas, discutidas mais detalhadamente na seção Fale comigo, as conclusões deste estudo devem ser interpretadas com cautela.

Fale comigo sobre nerdices

A apresentação das Tabelas 2 e 3 é fundamentalmente pouco clara, o que dificulta significativamente a interpretação direta dos resultados. Um problema importante é evidente na Tabela 3, onde os dados numéricos para o ponto de tempo crucial pós-tratamento (T2) estão completamente ausentes, deixando apenas os valores de p. Essa omissão impede que os leitores avaliem a magnitude das alterações relatadas. Além disso, a rotulagem nas tabelas é ambígua; por exemplo, um único valor apresentado na linha "Disc height" (Altura do disco) não especifica se corresponde à linha de base (T1) ou a outra medição, criando incerteza sobre o possível desalinhamento de todo o conjunto de dados. Essa falta de clareza na apresentação dos dados básicos prejudica gravemente a confiança nos resultados relatados.

Além dos problemas com as tabelas, o relatório estatístico levanta outras preocupações. A metodologia usada para calcular os tamanhos dos efeitos não é especificada, não ficando claro se esses valores refletem o d de Cohen, eta-quadrado parcial ou outra métrica. Essa omissão é particularmente preocupante porque alguns tamanhos de efeito relatados parecem anormalmente altos, como 0,94 para a "distância do gap Z direito" do grupo Controlada na Tabela 2, o que exige uma justificativa explícita. Por fim, o uso de "p = 0,000" é uma convenção estatisticamente inadequada, pois o valor de p nunca pode ser exatamente zero; a prática padrão é relatar tais resultados como "p < 0,001". Esses problemas recorrentes prejudicam coletivamente a credibilidade estatística do estudo e limitam a confiança em suas conclusões.

Mensagens para levar para casa

Análises dentro do grupo foram observadas melhorias no grupo de intervenção para:

• Altura do disco (aumento significativo)
• Distância da hérnia (maior redução do que no grupo de controle)
• Distâncias do espaço Z à direita e à esquerda
• Clinicamente, ambos os grupos melhoraram em:
  • Dor (EVA)
  • Desempenho funcional (Escala de desempenho das costas)
  • Ângulo de elevação da perna reta
  • Flexibilidade lombar (teste de sentar e alcançar)

Os tamanhos dos efeitos foram consistentemente maiores no grupo de intervenção, embora as comparações entre grupos não tenham mostrado diferenças estatisticamente significativas para resultados radiológicos ou clínicos.

Os resultados deste estudo são limitados por preocupações metodológicas significativas. 

• Tamanho pequeno da amostra (32 participantes concluíram o estudo)
• Um único fisioterapeuta realizando a intervenção e avaliando os pacientes
• A adesão ao programa de exercícios em casa não é medida objetivamente
• Acompanhamento de curto prazo (sem RM de 3 meses para avaliar as mudanças estruturais)
• Problemas de relatórios metodológicos e estatísticos (tabelas ambíguas, cálculos de tamanho de efeito pouco claros, relatórios de valor p inadequados)
• Não há um sistema de classificação formal para orientar o tratamento individualizado

Mensagens práticas para fisioterapeutas:

Os resultados deste estudo devem ser interpretados com cautela devido a preocupações com relação ao relatório estatístico. No entanto, a mobilização da coluna vertebral pode ser incorporada com segurança como parte de um plano de manejo abrangente para pacientes com dor lombar discogênica. Embora os mecanismos precisos da terapia manual ainda não estejam claros, foram sugeridos alguns efeitos biomecânicos da mobilização para a regressão da hérnia de disco, conforme destacado nesta revisão do Physiotutors. Mobilização para regressão da hérnia de disco Foram sugeridos alguns efeitos biomecânicos da mobilização para a regressão da hérnia de disco, conforme destacado nesta Revisão do Physiotutors. 

Além disso, este artigo fornece uma visão geral abrangente e baseada em evidências da hérnia de disco lombar, explorando os mecanismos subjacentes e as estratégias de gerenciamento eficazes.

Referência

A regressão da hérnia de disco lombar é possível com a mobilização da coluna vertebral? Um estudo clínico controlado, randomizado e simples-cego. Taşkaya, Burhan et al. International Journal of Osteopathic Medicina, Volume 56, 100760