Introdução

A dor lombar crônica (DLC) é uma condição altamente Desabilitada, com 20-30% dos episódios agudos progredindo para crônica, levando a custos substanciais de saúde e sucesso limitado do tratamento. Atualmente, a DLC é amplamente reconhecida como um distúrbio biopsicossocial no qual os fatores psicológicos desempenham um papel central. Os tratamentos convencionais geralmente alcançam apenas melhorias modestas na dor e na função, enquanto a Terapia Funcional Cognitiva (TFC) surgiu como uma abordagem promissora e centrada no paciente. A TFC promove o autogerenciamento ao abordar cognições, emoções e comportamentos desadaptativos associados à dor e à incapacidade.

Os sensores de movimento vestíveis oferecem uma oportunidade de aprofundar a compreensão dos comportamentos de movimento e sua interação com os fatores psicológicos da dor e da deficiência . Quando combinados com o biofeedback, eles permitem que os pacientes tomem consciência dos padrões de movimento desadaptativos durante as atividades diárias, apoiando a mudança de comportamento e o retreinamento motor.

Estudos anteriores sugerem que a reabilitação individualizada com biofeedback supera o desempenho dos cuidados habituais. Para testar isso, um ESTUDO de três braços comparou o TFC, o TFC mais biofeedback e os cuidados habituais em três estágios: o protocolo do estudo (2019) , os resultados do estudo principal em 52 semanas (2023) e o acompanhamento estendido de 3 anos (2025). Esta revisão resume os resultados de curto e longo prazo para fornecer uma visão geral das evidências que apoiam o CFT para lombalgia crônica.

Métodos

O estudo foi introduzido pela primeira vez em um protocolo de 2019 que comparava o tratamento usual, a TFC combinada com biofeedback e a TFC para dor lombar crônica. Os resultados do acompanhamento de 52 semanas foram publicados em 2023. O presente artigo relata o acompanhamento estendido de 156 semanas, avaliando os resultados de longo prazo sobre dor e função. O estudo incluiu três grupos paralelos - cuidados habituais, TFC e TFC mais biofeedback de sensor de movimento - e foi realizado em 20 clínicas de fisioterapia de cuidados primários em Perth e Sydney, na Austrália.

Critérios de inclusão

Os participantes eram adultos (≥18 anos) com dor lombar crônica (>3 meses), intensidade média de dor ≥4/10 e interferência pelo menos moderada no trabalho/atividades diárias.

Critérios de exclusão

Critérios de exclusão: se tivessem baixo nível de alfabetização em inglês, se estivessem programados para uma cirurgia futura ou se não estivessem dispostos a viajar para os locais do estudo. Também foram excluídos aqueles com alergia cutânea à fita adesiva.

A randomização foi centralizada, estratificada por local, sexo e deficiência de base, com alocação oculta. Os participantes estavam cientes de seu grupo, os fisioterapeutas não estavam cegos para o grupo de pacientes e realizaram um tipo de tratamento. Os estatísticos estavam mascarados e os avaliadores de resultados não estavam envolvidos na aplicação do tratamento. Os resultados foram autorrelatados por meio de questionários on-line, coletados de sensores de movimento ou extraídos de registros governamentais de saúde.

Grupo de cuidados habituais: Com base nas recomendações de seu terapeuta, os participantes selecionaram seu próprio tratamento (como fisioterapia, massagem, quiropraxia, medicamentos, injeções ou cirurgia), que eles seguiram de forma independente e pagaram por si mesmos. Eles receberam um pequeno reembolso pelo preenchimento dos questionários de acompanhamento.

Grupos de TFC: Até sete sessões ao longo de 12 semanas mais um reforço de 26 semanas; essa última sessão foi adicionada porque pesquisas anteriores mostraram que pessoas com nível mais alto de dor e função reduzida tiveram menos efeitos do tratamento com CFT em longo prazo. A abordagem foi individualizada, usando as narrativas do paciente, o exame físico e a comunicação centrada no paciente para visar os fatores biopsicossociais contribuintes.

• Componente 1 - Entendendo a dor: Reenquadrando a dor a partir de uma perspectiva biopsicossocial, abordando crenças inúteis e desenvolvendo planos de autocuidado para o surto.
• Componente 2 - Exposição com controle: Exposição gradual a atividades temidas/dolorosas com retreinamento do movimento, relaxamento e modificação postural, com o apoio de um programa de exercícios diários. O objetivo era melhorar o controle da dor e aumentar a confiança dos pacientes em participar de atividades significativas.
• Componente 3 - Mudança de estilo de vida: Treinamento em atividade física, sono, dieta, gerenciamento de estresse e envolvimento social.

Subgrupo de biofeedback: Os sensores de movimento forneceram feedback em tempo real, retreinamento orientado por dados e avisos no smartphone para reforçar as metas de movimento.

A intervenção envolveu três estratégias principais:

1. Avaliação do movimento - Durante as sessões clínicas, os fisioterapeutas podem observar e registrar os movimentos da coluna vertebral do paciente em tempo real para identificar padrões que possam contribuir para a dor.
2. Feedback em tempo real - Os pacientes receberam dicas visuais e auditivas durante as sessões de tratamento para ajudá-los a modificar o movimento e a postura. Esse aprendizado experimental teve como objetivo reduzir os comportamentos de proteção e aumentar a confiança no movimento.
3. Biofeedback para a vida cotidiana - Os fisioterapeutas programaram alertas de smartphones (bipes, mensagens) para apoiar o autogerenciamento fora da clínica. Os avisos podem lembrar os pacientes de evitar posturas estáticas prolongadas (por exemplo, sentar-se curvado), de atingir metas de atividade (sentar, ficar em pé, caminhar, deitar) ou de concluir exercícios em intervalos definidos.

Ambos os grupos CFT usaram sensores de movimento e, no grupo CFT-only, os sensores eram placebo. Os sensores eram dois dispositivos conectados à coluna lombar no nível do sacro e em L1.

Durante os lockdowns da COVID-19, alguns acompanhamentos foram realizados por meio de telessaúde, limitando o uso de sensores de movimento. Isso pode ter afetado até 9% das sessões no grupo CFT mais biofeedback. O recrutamento também foi interrompido por 9 semanas para garantir que todos os participantes recebessem uma consulta presencial inicial.

Dezoito fisioterapeutas concluíram 80 horas de treinamento em CFT para lombalgia crônica durante 5 meses, com o apoio de mentores, reuniões virtuais trimestrais e recursos on-line. A competência foi avaliada por meio de listas de verificação, um workshop final e análises de vídeo do tratamento. Para evitar a contaminação cruzada, cada fisioterapeuta realizou apenas uma intervenção. Todos os terapeutas receberam um workshop de 2 horas sobre a configuração do sensor, enquanto os do grupo CFT mais biofeedback tiveram um adicional de 4 horas sobre interpretação de dados e programação de biofeedback.

Resultados

O resultado primário foi a limitação da atividade física relacionada à dor, medida com o Roland Morris Disability Questionnaire (RMDQ) em uma escala de 0 a 24, sendo que a pontuação mais alta corresponde a uma maior incapacidade. Isso foi avaliado em 13 semanas e novamente em 3 anos para o acompanhamento estendido.

O resultado secundário para o acompanhamento estendido foi a intensidade da dor em 3 anos, calculada como a média de três escalas de classificação numérica (dor atual, pior dor nos últimos 14 dias e dor média nos últimos 14 dias; todas de 0 a 10).

Foi realizada uma análise econômica para os estudos de 2023; a principal medida foi a qualidade de vida ajustada em anos (QALYs) a partir dos dados do EQ-5D-5L. Os custos incluíram o uso de recursos de saúde (dos bancos de dados do Medicare e do Pharmaceutical Benefits Scheme, além de questionários de pacientes) e perdas de produtividade (questionário iMTA).

• Outros resultados secundários (medidos somente durante o estudo de 52 semanas):
• Limitação funcional específica do paciente: Escala Funcional Específica do Paciente (0-10).
• Catastrofização da dor: Escala de 3 itens (0-12, todos os pontos de tempo) e escala de 13 itens (0-52, somente na linha de base).
• Autoeficácia em relação à dor: Questionário de Autoeficácia em relação à Dor (0-60).
• Medo de movimento: subescala de atividade física do Fear Avoidance Beliefs Questionnaire (0-24).
• Melhoria global: medida de item único percebida pelo paciente (uma pergunta).
• Satisfação com o atendimento/tratamento: medida de item único (uma pergunta).
• Eventos adversos: relatados por fisioterapeutas ou participantes.
• Expectativa de tratamento: pergunta única personalizada após a randomização.
• Adesão ao tratamento (grupos de intervenção): autoavaliada em uma escala de 0 a 10.

Resultados

Entre outubro de 2018 e agosto de 2020, 1011 pacientes foram triados e 492 foram recrutados: 165 foram alocados para o tratamento usual, 164 para o CFT apenas para lombalgia crônica e 163 para o CFT mais biofeedback. Cerca de um terço (160 participantes) recusou o consentimento para a vinculação aos dados do Medicare e do Pharmaceutical Benefits Scheme, mais comumente no grupo de tratamento usual. No ponto de tempo do resultado primário (13 semanas), o acompanhamento foi alcançado para 418 participantes (85% no geral), com retenção semelhante entre os grupos.

Em ambos os grupos de intervenção, os participantes compareceram a uma mediana de sete consultas (IQR 4-8), embora 8% em cada grupo não tenham comparecido a nenhuma sessão, em parte devido a interrupções devido à COVID-19. O atraso médio entre a avaliação da linha de base e a primeira consulta foi de 9 dias no grupo somente CFT e de 8 dias no grupo CFT mais biofeedback.

No grupo de cuidados habituais, 56% estavam usando medicamentos para dor lombar na linha de base. Em 13 semanas, 82% forneceram dados de acompanhamento, sendo que 38% relataram ter procurado cuidados com um profissional de saúde. Entre eles, o número médio de consultas foi de três (IQR 2-7, intervalo 1-22), embora o acesso aos cuidados possa ter sido afetado por bloqueios relacionados à pandemia.

As características das linhas de base são apresentadas nas três tabelas abaixo. É interessante notar que os participantes que concluíram o acompanhamento de 3 anos apresentaram sintomas de linha de base mais leves e melhores resultados em um ano do que aqueles que perderam o acompanhamento. No entanto, essas diferenças foram consistentes em todos os grupos de tratamento, sem evidência de perda diferencial de acompanhamento

Em 13 semanas, tanto o CFT isolado quanto o CFT para lombalgia crônica combinado com biofeedback levaram a melhorias substancialmente maiores na limitação de atividade em comparação com os cuidados habituais, com os pacientes nos grupos CFT relatando uma redução média de 4-5 pontos no RMDQ - uma diferença que reflete um grande tamanho de efeito. Essas melhorias não foram apenas clinicamente significativas, mas também duradouras, permanecendo estáveis durante o acompanhamento de 52 semanas. Em 3 anos de acompanhamento, a melhora clinicamente importante na limitação de atividade (redução de RMDQ ≥5 pontos) foi alcançada por 62% dos participantes no grupo CFT e 74% no grupo CFT mais biofeedback, em comparação com apenas 33% no grupo de cuidados habituais.

Em termos críticos, não houve diferença significativa entre a TFC isolada e a TFC aprimorada com biofeedback. Ambas as intervenções tiveram o mesmo desempenho, sugerindo que a adição do biofeedback não ampliou os efeitos do tratamento.

Ao examinar a melhora clinicamente significativa (definida como uma redução de ≥5 pontos no RMDQ) em 52 semanas, os resultados foram impressionantes: enquanto apenas 19% dos pacientes com tratamento usual atingiram esse limite, 61% do grupo somente com CFT e 60% do grupo com CFT mais biofeedback atingiram esse parâmetro. Isso se traduz em um número necessário para tratar (NNT) de apenas 2-3, o que significa que, para cada 2-3 pacientes tratados com CFT (com ou sem biofeedback), um paciente adicional obteve melhora significativa em comparação com o tratamento usual.

Esses padrões foram consistentes em resultados secundários, incluindo dor, função e satisfação do paciente. Em 13 semanas, os índices de satisfação foram nitidamente mais altos nos grupos CFT (79-84%) do que nos cuidados habituais (19%), ressaltando ainda mais os benefícios do CFT centrados no paciente.

análise de utilidade de custo

A análise econômica mostrou vantagens claras para ambos os tratamentos de TFC em comparação com os cuidados habituais. Ao analisar o CFT isolado em comparação com o tratamento usual, os resultados demonstraram que o CFT não só foi mais eficaz - proporcionando um adicional de 0,12 anos de vida ajustados à qualidade (QALYs) por paciente - mas também menos dispendioso, economizando US$ 5.276 por paciente, em média. Essa economia se deveu principalmente à redução das perdas de produtividade. Havia uma probabilidade de 97% de que o CFT sozinho fosse mais eficaz e menos dispendioso do que o tratamento usual.

Da mesma forma, o CFT com biofeedback apresentou uma economia ainda maior (US$ 8.211 por paciente) e resultados ligeiramente melhores (0,13 QALYs ganhos) em comparação com o tratamento usual, com 99,8% de probabilidade de ser econômico.

No entanto, ao comparar as duas abordagens de CFT diretamente, os resultados foram menos definitivos. Alguns analistas sugeriram que o biofeedback pode ser preferível (com uma probabilidade de 80-85% de ser econômico), enquanto outros métodos mostraram que o CFT sozinho pode ser ligeiramente melhor (33% de probabilidade). Essa inconsistência significa que não podemos afirmar com confiança que uma abordagem é economicamente superior à outra.

Os eventos adversos estão descritos na Tabela 3 a seguir e foram distribuídos igualmente entre os grupos.  

Perguntas e reflexões

Dentro do protocolo do estudo, o monitoramento rigoroso dos terapeutas que aplicaram o CFT para lombalgia crônica garantiu uma forte fidelidade ao tratamento e aumentou a confiabilidade dos resultados. Essa padronização reforça a conclusão de que o TFC para lombalgia crônica é eficaz e promissor. Além disso, os critérios de inclusão amplos e as exclusões mínimas melhoraram a generalização dos resultados. No entanto, continua sendo essencial replicar esses resultados em diversos contextos culturais e de saúde para entender melhor a aplicabilidade internacional da TFC.

Outra consideração crucial é a necessidade de treinamento clínico abrangente, pois a aplicação consistente e eficaz do TFC para lombalgia crônica depende da experiência do terapeuta. Por fim, como a TFC é uma intervenção altamente individualizada, o uso de avaliações clínicas padronizadas e quantificáveis é vital para avaliar a progressão e refinar as estratégias de tratamento.

Algumas limitações devem ser reconhecidas. Os pacientes não foram cegados para a alocação do tratamento ou para as hipóteses do estudo, o que levanta a possibilidade de viés de desempenho e viés de resposta, uma vez que os resultados clínicos foram baseados principalmente em medidas autorrelatadas. Isso poderia ter inflado os efeitos observados. No entanto, os resultados do acompanhamento de 3 anos, que demonstraram melhorias sustentadas na dor e na incapacidade com o CFT e o CFT mais biofeedback, reduzem a probabilidade de que esses resultados se devam exclusivamente a um viés. É interessante notar que um ensaio controlado e randomizado(revisado no Physiotutors) mostrou que, mesmo quando os pacientes foram cegados, o TFC permaneceu superior ao tratamento simulado de TFC na melhora da dor e da função, apoiando ainda mais a robustez de seus efeitos. Os autores observaram que os pacientes que concluíram o acompanhamento de 3 anos geralmente relataram menor incapacidade. Achados semelhantes foram observados em outros estudos revisados no Physiotutors. Esse padrão sugere que os indivíduos com maior incapacidade na linha de base podem se beneficiar mais do TFC em comparação com aqueles com limitações mais leves. Pesquisas futuras devem investigar por que os pacientes com menos restrições de atividade respondem de forma menos eficaz ao TFC.

Fale comigo sobre nerdices

A equipe de pesquisa empregou várias técnicas estatísticas avançadas para garantir que suas descobertas sobre a Terapia Funcional Cognitiva (CFT) fossem robustas e confiáveis. Em primeiro lugar, eles usaram uma abordagem de intenção de tratamento (TRATAMENTO), o que significa que cada participante foi analisado de acordo com sua atribuição original de grupo de tratamento, independentemente de terem concluído o protocolo de tratamento completo ou desistido mais cedo. Esse método preserva a aplicabilidade dos resultados no mundo real e evita o viés que poderia ocorrer se apenas os pacientes mais complacentes fossem incluídos.

Para analisar os resultados ao longo do tempo, os pesquisadores escolheram os modelos lineares mistos (LMM), um método estatístico sofisticado particularmente adequado para esse tipo de pesquisa. Esses modelos levaram em conta vários fatores importantes: eles lidaram com medições repetidas dos mesmos participantes em diferentes momentos, ajustaram para o fato de que alguns terapeutas trataram vários pacientes (o que os estatísticos chamam de "aninhamento") e gerenciaram os dados ausentes de forma a minimizar possíveis vieses. A abordagem LMM é poderosa porque usa todos os dados disponíveis para estimar valores prováveis para medições de acompanhamento ausentes, supondo que os dados estivessem ausentes de forma randomizada após a contabilização de fatores conhecidos.

O estudo não ajustou as comparações múltiplas, o que pode parecer preocupante em um primeiro momento, mas na verdade foi uma decisão ponderada. Como as três comparações de grupo (tratamento usual vs. CFT isolado vs. biofeedback Se a CFT com biofeedback) foram pré-especificadas como questões primárias igualmente importantes, os pesquisadores mantiveram seus limites estatísticos originais em vez de fazer ajustes que poderiam reduzir desnecessariamente sua capacidade de detectar diferenças reais.

Para lidar com os dados ausentes - um desafio comum em estudos de longo prazo - a equipe usou a imputação múltipla. Essa técnica cria várias versões plausíveis do conjunto de dados completo, prevendo os valores ausentes com base em todas as outras informações disponíveis dos participantes. Eles geraram dez desses conjuntos de dados completos, analisaram cada um deles e, em seguida, combinaram os resultados. Essa abordagem é mais confiável do que simplesmente excluir os participantes com dados faltantes, pois preserva o tamanho e o poder da amostra original do estudo, ao mesmo tempo em que leva em conta a incerteza sobre os valores faltantes.

Ao interpretar o tamanho dos efeitos do tratamento, os pesquisadores calcularam as diferenças médias padronizadas (SMDs). Essa estatística expressa a diferença entre os grupos em termos de unidades de desvio padrão, permitindo a comparação entre diferentes medidas. Neste estudo, SMDs maiores que 0,8 indicaram grandes efeitos de tratamento - o que significa que o CFT não foi apenas estatisticamente melhor que o tratamento usual, mas as melhorias foram substanciais o suficiente para serem clinicamente significativas.

Para a análise econômica, a equipe usou o bootstrapping, uma técnica de reamostragem que ajuda a estimar a precisão dos resultados de custo-efetividade. Ao simular repetidamente os resultados do estudo (20.000 vezes nesse caso), eles geraram os dados mostrados na Figura 3, em que cada ponto representa uma comparação simulada de custos e eficácia (QALYs).

Interpretar a Figura 3:

• O eixo X mostra os QALYs incrementais (benefícios para a saúde), em que os valores mais à direita indicam maior eficácia
• O axis Y mostra os custos incrementais em AUS$, sendo que os valores abaixo de zero representam economia de custos
• Os quatro quadrantes revelam as principais relações:
  • Abaixo à direita (mais eficaz + mais barato): Onde 97-99,8% dos pontos caíram para CFT vs. tratamento usual
  • Superior direito (mais eficaz, porém mais caro)
  • Mais à esquerda (menos eficaz, mas mais barato)
  • Superior esquerdo (menos eficaz + mais caro)

A alta concentração de pontos no quadrante inferior direito (97-99,8% das simulações) deu forte confiança de que a CFT era realmente mais econômica do que o tratamento usual. Esse agrupamento visual na Figura 3 demonstra de forma contundente a superioridade econômica e clínica da CFT.

Mensagens para levar para casa

A CFT (Terapia Funcional Cognitiva) é altamente eficaz para a dor lombar crônica, produzindo melhorias grandes e clinicamente significativas na dor e na limitação de atividades - tantoa curto prazo (13 semanas) quanto a longo prazo (3 anos). Esses benefícios sustentados são raros entre as intervenções conservadoras.

O biofeedback não acrescenta nenhum benefício extra - oCFT sozinho é tão eficaz quanto o CFT com biofeedback baseado em sensores. Os recursos podem ser mais bem gastos em CFT de alta qualidade para lombalgia crônica

entrega de conteúdo em vez de tecnologia adicional.

Custo-benefício e economia para a sociedade: Ambas as abordagens de TFC são mais barato do que o tratamento usual Em uma perspectiva social, principalmente devido a redução das perdas de produtividade (menos faltas ao trabalho). A intervenção se paga com o tempo.

Principais mecanismos de sucesso:

1. • Tem como alvo fatores psicológicos (medo de evitar, catastrofização, autoeficácia).
   • Enfatiza o coaching de autogerenciamento (abordagem biopsicossocial, retreinamento do movimento).
   • Inclui uma sessão de reforço (aos 6 meses), o que provavelmente contribui para os efeitos de longo prazo.

O treinamento é importante:

1. • Os terapeutas foram treinados para a competência com mentoria e prática em pacientes reais.
   • Esse nível de treinamento pode ser fundamental para a replicação dos resultados

Oportunidade de implementação:

1. • A CFT oferece uma alternativa de alto valor e baixo risco A CFT oferece uma alternativa de alto valor e baixo risco aos opioides, cirurgia ou programas multidisciplinares.
   • Mudanças naspolíticas poderiam melhorar o acesso, reduzindo o ônus global da dor lombar.

Para uma compreensão mais profunda, a CFT é descrita de forma abrangente por seus criadores neste artigo de acesso aberto

Você também pode obter insights adicionais por meio deste episódio do podcast da Physiotutors

Finalmente, este webinar da Physiotutors fornece orientações práticas sobre a aplicação de CFT para lombalgia crônica na prática clínica

Referência

Terapia funcional cognitiva com ou sem biofeedback do sensor de movimento versus tratamento usual para dor lombar crônica incapacitante (RESTORE): um ensaio clínico randomizado, controlado, com três braços, grupo paralelo, fase 3 Kent, Peter et al. The Lancet, Volume 401, Edição 10391, 1866 - 1877

Terapia funcional cognitiva com ou sem biofeedback de sensor de movimento versus tratamento usual para dor lombar crônica e incapacitante (RESTAURAÇÃO): Acompanhamento de 3 anos de um ensaio controlado e randomizado. Hancock, Mark et al. The Lancet Reumatologia, Volume 0, Edição 0