Introdução

As disfunções sensório-motoras são comuns após lesões do LCA e podem persistir por muito tempo, mesmo após a reconstrução e a reabilitação, contribuindo para um alto risco de reinjúria se não forem afetadas. Este estudo é a segunda parte do comentário clínico de Vitharana et al. (2025), que abordamos em uma revisão de pesquisa anterior. Enquanto a Parte 1 se concentrou em avaliar a presença de disfunções sensório-motoras em lesões do LCA, esta parte se concentra em como deve ocorrer a reabilitação de disfunções sensório-motoras em lesões do LCA. 

Métodos

Ao revisar as evidências sobre a reabilitação da disfunção sensório-motora de lesões do LCA, os autores querem fornecer a você o conhecimento para identificar (Parte 1) e reabilitar essas disfunções. Este artigo foi escrito como um comentário clínico que inclui uma abordagem para revisar a literatura para informar a prática clínica. No entanto, não é uma revisão sistemática formal com uma meta-análise de estudos primários, que adere a critérios estatísticos e metodológicos mais rigorosos.

Os autores propõem duas prioridades principais para a reabilitação da disfunção sensório-motora de lesões do LCA para gerenciar com eficácia a disfunção sensório-motora

1. Aprimoramento da função eferente periférica e central: Foco nas vias que levam a atividade neural aos músculos para o movimento, incluindo a atividade no cérebro e as vias motoras descendentes 
2. Aprimoramento da função somatossensorial e redução da dependência do sistema visual-motor: Aborda questões relacionadas à percepção da posição do corpo (propriocepção), movimento, toque, pressão e dor, bem como a tendência de indivíduos com lesões do LCA dependerem mais da visão para se movimentar.

Resultados

O comentário clínico delineou as seguintes prioridades-chave para a reabilitação da disfunção sensório-motora em lesões do LCA.

1. Melhoria da função eferente periférica e central:

Na Reabilitação em estágio inicialque são as primeiras semanas após a lesão/cirurgia, a dor e o inchaço levam a uma redução na excitabilidade do córtex motor e reflexo da coluna vertebral, o que, por sua vez, leva à redução da ativação voluntária do Quadríceps e à perda de força e propriocepção. Portanto, a prioridade é gerenciar a dor e o inchaço ao redor do joelho.

Os autores propõem as seguintes modalidades para ajudar a reduzir o inchaço e a dor:

• Movimento regular do joelho
• Exercícios de força para os membros inferiores
• Retreinamento da marcha

Indicação: Os autores indicam as seguintes modalidades

• Medicamentos anti-inflamatórios não esteroides e analgésicos podem ser úteis, especialmente nos primeiros 3 dias de pós-operatório, quando a dor é normalmente pior. Esse procedimento deve ser prescrito pelo médico ou cirurgião responsável pelo tratamento. Às vezes, um bloqueio nervoso é realizado pelo cirurgião para reduzir a dor pós-operatória e o uso de analgésicos. 
• A Estimulação Elétrica Nervosa Transcutânea (TENS) pode ser uma alternativa aos medicamentos analgésicos, pois estimula as fibras nervosas aferentes de grande diâmetro, que são processadas no córtex e estimulam as vias inibitórias descendentes. O artigo recomenda o uso da TENS por 20 minutos em pelo menos 5 sessões de tratamento. Recomenda-se um estímulo em frequências baixas (1-8 Hz) ou altas (2-120 Hz). 
• O uso de crioterapia (com ou sem dispositivos de compressão) é outra alternativa para medicamentos analgésicos. Recomenda-se 3 vezes por dia durante as primeiras 6 semanas pós-operatórias, ou pelo menos uma vez por dia em caso de acessibilidade limitada. Dispositivos como o "Game Ready" ou o "Cryocuff IC Cooler" são mais eficazes do que apenas bolsas de gelo, de acordo com os autores.

Ao longo da ReabilitaçãoApós as primeiras semanas, o treinamento de força deve ser a base das sessões de fisioterapia. O treinamento de força é um estímulo eficaz para melhorar a função eferente periférica e central. 

• O treinamento na intensidade certa é fundamental. O treinamento de força progressivo a >75% de 1 repetição máxima (1RM) aumenta significativamente a excitação corticoespinhal, enquanto intensidades mais baixas (25% 1RM) não mostram alterações, de acordo com Welling et al. (2019). Um programa de resistência com sobrecarga progressiva (até >90% de 1RM) demonstrou alcançar força simétrica em comparação com controles saudáveis até 7 meses após a cirurgia. 
• A Estimulação Elétrica Neuromuscular (EENM) pode ser usada como um complemento ao treinamento de força. A ESTIMULAÇÃO estimula a função eferente, com carga mínima na Articulação do Joelho e, portanto, é especialmente útil nas fases iniciais. Os autores recomendam o uso da EENM com tempos de contração de 15 a 20 segundos e tempos de repouso de 15 a 50 segundos. Estudos relatam o uso da EENM, especialmente nos primeiros 5 a 7 dias por semana, durante as primeiras 4 a 12 semanas. Depois disso, ela pode ser usada em dias de treinamento sem força ou como parte de um aquecimento (5 a 10 minutos) em estágios posteriores.
• Outro complemento ao treinamento de força é o uso de biofeedback de eletromiografia (EMG) de superfície. Os dispositivos EMG medem o recrutamento da unidade motora e fornecem feedback visual/auditivo ao atleta sobre sua contração. Como fornece um foco externo, melhora a excitabilidade corticoespinhal (ao contrário da EENM) e aumenta a força do quadríceps. A EENM pode ser usada com exercícios isométricos e isotônicos, durante 5 a 7 dias por semana, e pode ser integrada às sessões de força.

2. Aprimoramento da função somatossensorial e redução da dependência do sistema visual-motor

O treinamento proprioceptivo é essencial para a reabilitação precoce da disfunção sensório-motora das lesões do LCA e é recomendado nas primeiras seis semanas após a lesão/cirurgia para restaurar a função normal, reduzir o risco de reinjúria e minimizar a dependência visual-motora.

Quando o LCA é lesionado, ocorre uma diminuição ou perda do feedback aferente, o que contribui para o desenvolvimento de disfunções sensório-motoras. Não está claro se as fibras nervosas proprioceptivas se regeneram totalmente no LCA após a lesão e com que rapidez isso ocorre. Portanto, é especialmente importante melhorar a propriocepção dos músculos e das articulações ao redor. O mecanismo subjacente do treinamento proprioceptivo se concentra no uso de informações aferentes somatossensoriais na ausência da visão. 

Você pode começar com exercícios de equilíbrio, mas deve aumentar progressivamente a complexidade dos exercícios ao longo da reabilitação. 

• Progressão da complexidade:
  • Tipo de tarefa: Progressão de tarefas de baixa carga e baixa velocidade (por exemplo, agachamento/perna única) para cargas e velocidades mais altas em vários planos (por exemplo, passos, aterrissagem, desaceleração, tarefas de mudança de direção) 
  • Informações visuais: Reduzir a entrada visual. Comece com visão total e depois com visão cega (olhos fechados). Para tarefas dinâmicas, óculos estroboscópicos
  • Carregamento cognitivo: Adicione tarefas cognitivas aos exercícios proprioceptivos para simular ambientes esportivos caóticos. Isso pode incluir reação a um estímulo (auditivo/visual), tarefas de memória (números/cores), tomada de decisões ou cálculos
  • Perturbação: Incorporar forças inesperadas para induzir respostas motoras rápidas e repentinas e desafiar a estabilidade. Os exemplos incluem superfícies de espuma, tapetes de salto, cordas elásticas, almofadas de equipamento ou bolsas aquáticas

Perguntas e reflexões

O comentário clínico não indicou especificamente para quais pacientes e características de lesão essas recomendações serviam. Pode haver populações específicas de pacientes (por exemplo, com base na idade, no nível de atividade, na presença de comorbidades) para as quais essas estratégias de reabilitação talvez precisem ser adaptadas. Além disso, as lesões podem variar muito. Pense em lesões concomitantes do LCA e do menisco ou defeitos na cartilagem que podem exigir outras estratégias de reabilitação em um primeiro momento (não suportar peso por um determinado período, por exemplo). Embora as pessoas com lesões concomitantes também precisem se livrar das disfunções sensório-motoras ao redor do joelho, os prazos propostos aqui podem variar.

O tratamento de reabilitação da fisioterapia também depende do tipo de lesão do LCA (contato versus não contato), do tratamento inicial (cirurgia versus cuidados conservadores). O artigo usa exemplos de casos cirúrgicos e não cirúrgicos, mas não diferencia especificamente os métodos de reabilitação propostos. 

O comentário se concentra principalmente nos aspectos fisiológicos da reabilitação da disfunção sensório-motora do LCA. No entanto, fatores psicológicos, como o medo de reincidência de lesão, a autoeficácia e a motivação, desempenham um papel importante nos resultados da reabilitação. 

Fale comigo sobre nerdices

Embora este seja um comentário clínico e não uma revisão sistemática formal, ele serve como uma publicação de opinião especializada, sintetizando as pesquisas existentes para aplicação clínica. Seu ponto forte está no fornecimento de estratégias de avaliação informativas e acionáveis para a reabilitação da disfunção sensório-motora de lesões do LCA, apesar de ser um nível de evidência mais baixo. Isso significa que as recomendações, embora baseadas em evidências, podem não ser tão rigorosamente apoiadas por uma análise abrangente de todas as pesquisas disponíveis.

Os autores do comentário clínico indicaram que há falta de pesquisas prospectivas sobre a capacidade do treinamento proprioceptivo de reduzir a dependência visual-motora. Portanto, devemos estar cientes de que essas recomendações podem ser preliminares e sujeitas a alterações.  

Embora o impacto das lesões do LCA no sistema sensório-motora seja bem documentado, mais do que apenas o joelho é afetado. Devemos estar cientes de que outras articulações ao redor do joelho afetado provavelmente também serão afetadas, por isso é importante ampliar seu exame para obter uma imagem melhor do paciente à sua frente. 

Mensagens para levar para casa

A reabilitação da disfunção sensório-motora de lesões do LCA deve se concentrar na melhoria da função eferente periférica e central e na melhoria da função somatossensorial, reduzindo a dependência visual-motora. As intervenções devem ser implementadas precocemente e progredir ao longo do tempo. O treinamento de força, a NMES e o biofeedback EMG de superfície são eficazes para a função eferente, mas a intensidade é fundamental. O treinamento proprioceptivo, a TENS e a crioterapia melhoram a função somatossensorial. Aumentar a complexidade do treinamento proprioceptivo (tipo de tarefa, informações visuais, carga cognitiva, perturbações) pode ajudar a reduzir a dependência visual-motora.

Referência

Vitharana TN, King E, Welch N, Devitt B, Moran K. Disfunção sensório-motora após lesão do ligamento cruzado anterior (Parte 2): Como os clínicos podem fazer a Reabilitação? J Orthop Sports Phys Ther. 2025 Jul;55(7):1-9. doi: 10.2519/jospt.2025.12726. PMID: 40536482.