Introdução

A dor lombar crônica (DLC) é a principal causa de incapacidade e representa um grande ônus socioeconômico. A dor lombar crônica é caracterizada por dor e incapacidade de longa duração (mais de 3 meses). A fonte anatômica da dor é muitas vezes difícil de identificar, e a dor lombar crônica está associada a características multidimensionais, tais como biofísicas, socioeconômicas, genéticas e sofrimento emocional. Em relação à complexidade da dor lombar crônica, o sistema de classificação tradicional, usado para adaptar o tratamento à apresentação do paciente, muitas vezes fica aquém ao avaliar a multidimensionalidade dessa patologia.

Como foi demonstrado que o tratamento focado no aspecto multidimensional da dor lombar crônica tem impacto sobre os resultados da dor lombar, resta desenvolver um sistema validado que classifique o paciente com base na apresentação da dor lombar. O Pain and Disability Driver Model (PDDM) fornece uma classificação multidimensional de fenotipagem da dor lombar que supera os sistemas anatômicos tradicionais ao incorporar fatores físicos e psicossociais.

Para abordar essa lacuna, este estudo investiga primeiro o valor prognóstico da PDDM para resultados de dor e incapacidade. Em segundo lugar, os pesquisadores tiveram como objetivo determinar o valor analítico da PDDM para pacientes com DLC.

Métodos

Desenho do estudo

Este estudo empregou um desenho de coorte retrospectivo e monocêntrico, o que significa que os pesquisadores avaliaram retrospectivamente os dados de pacientes de um único hospital sem um protocolo de intervenção predefinido, para avaliar os resultados e determinar o valor prognóstico do sistema de classificação de fenotipagem multidimensional da dor lombar.

População

Todos os participantes foram inscritos em um programa de reabilitação multidisciplinar para dor lombar crônica não específica (CLBP), desde que:

1. Concluiu pelo menos 3 semanas do programa
2. Atendeu a todos os requisitos de entrada do programa:
   • Tinha dor lombar crônica não específica
   • Dificuldades no trabalho devido à DLC (≥1 mês de ausência no trabalho no ano passado ou atualmente em licença médica)
   • Motivação expressa para voltar ao trabalho

Visão geral do programa

Esse programa de reabilitação intensivo de 4 semanas exigiu que os pacientes participassem de sessões diárias de 6 horas, 5 dias por semana. Uma equipe de saúde especializada, incluindo fisioterapeutas, médicos, terapeutas ocupacionais, psicólogos e outros especialistas, realizou uma intervenção abrangente com três componentes principais: reabilitação física (com alongamento, fortalecimento, treinamento cardiovascular e terapia aquática), educação sobre dor (abrangendo fisiopatologia da coluna vertebral, mecanismos de dor e ergonomia) e oficinas de bem-estar (ioga, Qi-Gong e técnicas de relaxamento). Os pacientes participaram de pequenos grupos de 4 a 6 pessoas, com consultas individuais opcionais disponíveis (nutricionista, psicólogo ou assistente social). É importante observar que nenhuma terapia especializada - como exposição gradual a movimentos temidos, registro de atividades ou terapia do espelho - foi fornecida aos pacientes neste estudo.

Protocolo de avaliação

O programa começou e terminou com avaliações completas, incluindo exames clínicos, testes físicos e questionários psicossociais validados que mediram o estresse relacionado ao trabalho (Karasek), a saúde mental (Escala de Ansiedade e Depressão do Hospital), as limitações funcionais(Índice de Incapacidade de Oswestry) e as crenças relacionadas à dor(Questionário de Crenças de Evitação do Medo, Escala de Catastrofização da Dor). Os pacientes receberam acompanhamento estruturado em 1, 3 e 6 meses após o programa, com incentivo para manter a atividade física e a reintegração ao trabalho.

Protocolo de coleta de dados

O estudo reuniu informações sociodemográficas de base (idade, gênero, duração da dor e absenteísmo no trabalho) juntamente com um perfil biopsicossociais abrangente usando a estrutura do PDDM. Dois profissionais da área da saúde (um médico e uma fisioterapeuta) aplicaram independentemente a classificação multidimensional de fenotipagem da dor lombar para categorizar os pacientes nos domínios do PDDM (O, A ou B), resolvendo discrepâncias por meio de reuniões de consenso e arbitragem de terceiros quando necessário. Embora a confiabilidade entre avaliadores tenha variado de moderada a boa para casos típicos, ela se mostrou mais variável para apresentações atípicas. Não foram conduzidos casos de treinamento preparatório, o que pode ter comprometido a validade da classificação.

Medidas de resultado

Os resultados medidos incluíram a função percebida (ODI) e a intensidade da dor (EVA, 0-100) na linha de base (T0) e no final do programa (T4). O status do trabalho foi monitorado até o acompanhamento final disponível, que se estendeu além dos pontos de controle programados de 1/3/6 meses, caso os pacientes retornassem para receber cuidados adicionais.

A análise estatística será discutida em mais detalhes na seção Fale comigo.

Resultados

Dos 322 pacientes inscritos em um programa de reabilitação multidisciplinar, 317 foram incluídos na análise. A idade média foi de 41 anos, com 54% de mulheres. Os pacientes tiveram dor lombar crônica por uma média de 40 meses e ficaram afastados do trabalho por cerca de 14 meses. A incapacidade basal (ODI) foi de 41/100, indicando gravidade da incapacidade. Os principais perfis clínicos incluíram: 37% não se enquadravam nas classificações nociceptivas, 36% com sinais de sensibilização central, 33% com comorbidades físicas ou mentais, 58% com fatores cognitivo-emocionais desadaptativos e 44% com dificuldades sociais ou de trabalho. O programa resultou em reduções significativas na incapacidade (mudança média: 7,2) e intensidade da dor (mudança média: 9.8).

Objetivo principal: Valor prognóstico do PDDM

Na análise multivariada principal, os pacientes classificados na categoria B do domínio cognitivo-emocional correspondente ao comportamento desadaptativo da dor apresentaram uma melhora significativamente menor na incapacidade em comparação com os da categoria O (diferença estimada: -7,8%).

Por outro lado, as classificações nos outros domínios - nocicepção, disfunção do sistema nervoso, comorbidade e contextual - não afetaram significativamente as mudanças na deficiência durante o programa (consulte a Tabela 3). Uma análise separada usando apenas casos completos também não encontrou associação significativa entre nenhuma classificação de domínio e a mudança de deficiência ao longo do tempo.

Na análise bivariada, foi observada a mesma tendência: os pacientes da categoria B do domínio cognitivo-emocional tiveram uma redução menor na incapacidade em comparação com os da categoria O. As diferenças nos outros domínios não foram estatisticamente significativas. A Figura 1 ilustra os escores do ODI no início (T0) e no final (T4) do programa nas diferentes categorias.

Resultados secundários

Com relação à intensidade da dor, os pacientes da categoria O do domínio nociceptiva tiveram uma redução maior da dor (-53,8%), enquanto os da categoria A do domínio ambiental apresentaram um leve aumento da intensidade da dor (+16,8%). Nenhuma outra classificação de domínio foi significativamente associada a mudanças na intensidade da dor (Tabela 4).

Por fim, a análise de regressão logística revelou que os resultados do retorno ao trabalho não foram significativamente associados a nenhum domínio do modelo de fenotipagem multidimensional da dor lombar no acompanhamento final.

Objetivo secundário: Valor analítico do PDDM

No início do programa (ODI no T0, em uma escala de 100 pontos), os níveis de deficiência da linha de base variavam de acordo com as classificações de domínio do PDDM:

• No domínio da nocicepção, os pacientes da categoria O apresentaram uma incapacidade inicial significativamente menor em comparação com os outros (diferença média: -14,4 pontos)
• No domínio da disfunção do sistema nervoso, estar na categoria A ou B foi associado a uma maior incapacidade na linha de base:
  • Categoria A: +5,9 pontos
  • Categoria B: +7,0 pontos
• No domínio cognitivo-emocional, os pacientes da categoria A ou B também apresentaram maior incapacidade na linha de base:
  • Categoria A: +5,0 pontos
  • Categoria B: +9,2 pontos
• Por outro lado, as classificações nos domínios de comorbidade e contextuais não foram associadas de forma significativa aos níveis de deficiência da linha de base.

Perguntas e reflexões

Este estudo pode ser analisado sob a ótica do modelo ADTO de atendimento ao paciente proposto por Kevin Spratt. Essa estrutura descreve um processo de raciocínio clínico estruturado e rigoroso que envolve quatro etapas principais:

• A - Avaliação: O clínico reúne informações abrangentes sobre os sintomas, o estado de saúde, a história médica e as expectativas do paciente.
• D - Diagnóstico: Com base na avaliação, o clínico identifica a condição do paciente usando uma abordagem de diagnóstico estruturado.
• T - Tratamento: As decisões de tratamento são tomadas com base no diagnóstico e nos achados da avaliação.
• O - Resultados: Os resultados dos pacientes são monitorados e reavaliados para avaliar a eficácia do tratamento e ajustar as estratégias conforme necessário.

Neste estudo, o componente Avaliação do modelo de fenotipagem multidimensional da dor lombar envolve a identificação de fatores que contribuem para a dor e a incapacidade. Os autores avaliaram cinco domínios do PDDM (nocicepção, disfunção do sistema nervoso, comorbidades, fatores cognitivo-emocionais e contextuais) usando questionários validados. Esses exames incluíram o questionário Karasek (risco psicossocial), a Escala de Ansiedade e Depressão Hospitalar (HAD), a Escala de Catastrofização da Dor (PCS) e o Questionário de Crenças sobre Evasão do Medo (FABQ). Embora essas ferramentas forneçam dados quantitativos valiosos para os domínios cognitivo-emocional, contextual e de comorbidade, elas oferecem uma visão limitada dos domínios nociceptivo e de disfunção do sistema nervoso. Além disso, a ausência de avaliações quantitativas ou de exames avançados para esses últimos domínios limita a confiabilidade e a consistência de sua avaliação.

Com relação à etapa de Diagnóstico, uma das principais limitações do modelo PDDM é a falta de limites quantitativos para classificar os pacientes dentro dos cinco domínios, o que compromete sua confiabilidade como ferramenta de classificação. No domínio da nocicepção, o estudo se baseia no sistema de Classificação Baseada em Tratamento (TBC). No entanto, estudos demonstraram confiabilidade moderada para a TBC, com concordância de categoria variando de 66% a 81%. Essa variabilidade coloca em questão a consistência diagnóstica da classificação biopsicossocial da dor lombar e, por extensão, a adequação dos tratamentos nela baseados.

Em comparação, o sistema de Diagnóstico e Terapia Mecânicos (MDT) demonstrou confiabilidade de moderada a boa entre clínicos treinados, mas confiabilidade significativamente menor entre aqueles sem treinamento formal em MDT 1. Se uma ferramenta de classificação não for confiável ou for aplicada de forma inconsistente, as estratégias de tratamento resultantes serão inerentemente tendenciosas. Isso complica a interpretação da progressão do paciente: As melhorias se devem à eficácia do tratamento, a fatores contextuais, a efeitos de placebo ou simplesmente à recuperação natural?

Essa incerteza pode explicar por que o estudo não observou melhora substancial em pacientes categorizados nos domínios de disfunção nociceptiva e do sistema nervoso. Além disso, a sensibilização central não foi avaliada diretamente neste estudo, limitando a oportunidade de abordá-la com tratamentos avançados, como a imagética motora graduada. O protocolo de tratamento é difícil de generalizar, pois envolveu sessões intensivas com duração de seis horas por dia, cinco dias por semana. Além disso, a falta de tratamento centrado no paciente, de cuidados individualizados e de intervenção especializada pode ter limitado sua eficácia. Como o PDDM (Pain and Disability Drivers Model) é uma ferramenta valiosa para identificar os fatores biopsicossociais que contribuem para a dor e a incapacidade do paciente, ele deve orientar as intervenções direcionadas. Revisões anteriores do Physiotutors 2, 3. demonstraram a eficácia da Terapia Funcional Cognitiva (TFC) na redução da dor e da incapacidade de pacientes com dor lombar crônica inespecífica.

Em termos de Resultados, o estudo reavaliou apenas a incapacidade (ODI), os níveis de dor e o status de retorno ao trabalho. Outros resultados importantes relatados pelos pacientes, como sofrimento psicológico e comportamento de evitar o medo (medidos por Karasek, HADS, PCS e FABQ), não foram reavaliados após a intervenção. Essa omissão dificulta determinar se esses domínios psicossociais e emocionais melhoraram e, em caso afirmativo, se influenciaram os resultados da dor e da incapacidade. Por outro lado, ainda não está claro se fatores psicológicos ou contextuais persistentes podem ter limitado a recuperação.

A reavaliação de todos os domínios poderia ter fornecido percepções mais individualizadas. Por exemplo, se um paciente inicialmente apresentasse altos níveis de estresse emocional na HADS e recebesse a intervenção psicossocial adequada, poderia ser observada uma redução quantitativa da depressão ou da ansiedade. Se isso não se correlacionasse com a melhora da dor ou da função, os clínicos poderiam revisitar seu raciocínio clínico e formar novas hipóteses, possivelmente adaptando o plano de tratamento.

Fale comigo sobre nerdices

Análise descritiva

Os pesquisadores usaram estatísticas descritivas para resumir a amostra do estudo. Para variáveis quantitativas (como idade ou escores de deficiência), eles informaram a média e o desvio padrão, enquanto as variáveis categóricas (como gênero ou classificação nos domínios do PDDM) foram expressas como porcentagens.

Para avaliar as mudanças ao longo do tempo, eles calcularam a mudança média na deficiência e a mudança média na intensidade da dor do início ao fim do programa. Essas mudanças foram testadas usando testes t de Student pareados para fins exploratórios.

Objetivo principal - Análise principal

Para avaliar se a fenotipagem multidimensional da dor lombar baseada no PDDM poderia prever alterações na incapacidade, os pesquisadores realizaram uma análise de regressão linear multivariada. O resultado foi a alteração percentual na deficiência entre T0 e T4. Como variáveis explicativas, eles incluíram os cinco domínios do modelo PDDM, com cada domínio codificado como uma variável categórica composta por três níveis:

• O: ausência de problemas relacionados ao domínio
• A: presença moderada
• B: forte presença

 Eles usaram um modelo de regressão linear múltipla para explorar como as categorias de cada domínio do PDDM estavam associadas à mudança percentual na deficiência. Isso permitiu que eles avaliassem a contribuição individual de cada domínio, ao mesmo tempo em que faziam o ajuste para a influência dos outros.

Nenhuma covariável adicional (como idade ou sexo) foi incluída, pois a estrutura do PDDM se destina a integrar todos os fatores biopsicossociais relevantes relacionados à dor e à incapacidade.

Análises secundárias e exploratórias

Para complementar a análise primária, foram realizadas comparações bivariadas para explorar a relação entre cada domínio do PDDM e a mudança percentual na deficiência. Essas comparações visavam oferecer uma visão preliminar e não ajustada de como os resultados de deficiência diferiam entre os três níveis (O, A, B) em cada domínio. Foram usados testes t de Student ou testes de soma de classificação de Wilcoxon, dependendo da distribuição dos dados.

Os pesquisadores realizaram análises multivariadas suplementares para examinar o valor prognóstico dos domínios de fenotipagem multidimensional da dor lombar para outros resultados clinicamente relevantes:

• Uma regressão linear múltipla foi realizada em dados imputados para avaliar se as classificações de domínio do PDDM previam a mudança percentual na intensidade da dor (EVA) durante o curso do programa.
• Uma regressão logística múltipla foi conduzida em casos completos para examinar se as classificações de PDDM estavam associadas ao status de retorno ao trabalho (sim/não) no acompanhamento final.

Essas análises exploratórias tinham o objetivo de determinar se a estrutura do PDDM também poderia fornecer uma visão prognóstica além dos resultados de incapacidade, avaliando seu potencial para prever a redução da dor e o retorno ao trabalho.

Tratamento de dados faltantes

Eles presumiram que os dados ausentes estavam ausentes de forma aleatória (MAR) e usaram a imputação estatística para resolvê-los.

• As variáveis categóricas foram imputadas usando um modelo de probabilidades proporcionais.
• As variáveis contínuas foram imputadas usando a correspondência de média preditiva.

Para testar a confiabilidade de suas descobertas, eles também realizaram uma análise de sensibilidade usando casos completos apenas para a análise primária. A consistência entre as análises principal e de sensibilidade sugeriu que os dados ausentes não afetaram significativamente os resultados.

Especificações do modelo

Em todos os modelos de regressão multivariada, eles selecionaram a categoria A do domínio nociceptivo como grupo de referência, em vez da categoria O. Essa escolha baseou-se no fato de que todos os pacientes incluídos no programa tinham dor nociceptiva, tornando a categoria A o grupo mais representativo clinicamente. No entanto, alguns pacientes que se enquadraram na categoria O (ou seja, sem nocicepção) também foram incluídos na análise.

Para os domínios PDDM restantes, eles usaram a categoria O como nível de referência, representando a ausência de recursos relevantes em cada domínio.

Mensagens para levar para casa

Insights de prognóstico da classificação PDDM:

• Comportamentos desadaptativos(Domínio Cognitivo-Emocional B) preveem resultados piores de incapacidade em longo prazo.
• Os níveis básicos de deficiência variam de acordo com o subtipo:
  • A ausência de dor nociceptiva foi associada a uma menor incapacidade na linha de base.
  • Disfunção do sistema nervoso e problemas cognitivo-emocionais foram associados a maior incapacidade na linha de base.
  • As comorbidades não foram associadas ao aumento da incapacidade na linha de base.

Prioridades de Avaliação e Tratamento:

• Triagem rigorosa: Use ferramentas validadas para identificar precocemente os fatores cognitivo-emocionais (por exemplo, medo, evitação, catastrofização) emonitore-os longitudinalmente.
• Diagnosticar de forma colaborativa: Alinhar subtipos (por exemplo, nociceptivo vs. neuropático) com os sintomas relatados pelo paciente e
• Tratar de forma dinâmica: Adapte as intervenções aos fatores dominantes (por exemplo, exposição gradual a comportamentos desadaptativos) e, em seguida, reavalie para validar a classificação do subtipo.

Limitações do estudo a serem abordadas na prática:

• Reavalie os fatores psicossociais durante o tratamento(não apenas na linha de base).
• Documentar protocolos de tratamento sistematicamente para esclarecer o que funciona para cada subtipo de PDDM.

Deseja saber mais sobre o PDDM? Ouça a discussão no podcast do Physiotutors com Yannick Tousignant-Laflamme, um dos coautores do estudo.

Referência

Le Cam S, Artico R, Yameogo WN, Tousignant-Laflamme Y, Fautrel B, Bailly F. Biopsicossocial phenotyping of patients with chronic low back pain using the pain and disability drivers management model: Um estudo de coorte retrospectivo. J Back Musculoesquelético Rehabil. 2025 Jul 15:10538127251357279. doi: 10.1177/10538127251357279. Epub ahead of print. PMID: 40660851.