Introdução

Indivíduos transgêneros são aqueles cuja identidade de gênero difere do sexo que lhes foi atribuído no nascimento. Por exemplo, um homem transgênero é alguém que foi designado como mulher ao nascer, mas se identifica como homem. Nos últimos anos, a participação de atletas transgêneros em esportes competitivos levantou discussões importantes, principalmente sobre os níveis de testosterona, que são tradicionalmente associados ao desempenho atlético. Embora a inclusão de homens transgêneros nos esportes seja geralmente menos contestada, a participação de mulheres transgêneros continua a ser debatida, especialmente em relação às vantagens fisiológicas percebidas.

Como fisioterapeutas - especialistas em movimento, reabilitação e desempenho físico - temos um papel a desempenhar na formação de práticas de saúde inclusivas, contribuindo para o desenvolvimento de políticas esportivas e garantindo o acesso equitativo ao treinamento e à competição. Além disso, considerando que os indivíduos transgêneros frequentemente enfrentam discriminação e barreiras na área da saúde, é essencial que os clínicos aprofundem sua compreensão dos desafios únicos que essa população encontra.

Esta revisão de artigo oferece evidências preliminares sobre as métricas de desempenho de atletas transgêneros, bem como as implicações para sua participação no esporte.

Métodos

Desenho do estudo

Este estudo transversal foi realizado em um laboratório na Escola de Ciências Aplicadas da Universidade de Brighton, no Reino Unido. Os participantes realizaram exames laboratoriais em uma única visita.

Recrutamento

O estudo recrutou 75 participantes, sendo 19 homens cisgêneros (homens que se identificam com o sexo que lhes foi atribuído no nascimento), 12 homens transgêneros, 23 mulheres transgêneras e 21 mulheres cisgêneras. O recrutamento foi realizado por meio de publicidade nas mídias sociais.

Participantes e critérios de elegibilidade

Os critérios completos de inclusão/exclusão estão detalhados na tabela 1. Três participantes (duas mulheres cisgênero e um homem transgênero) foram excluídos por falta de amostras de sangue. Além disso, duas mulheres transgênero e uma mulher cisgênero foram excluídas devido aos níveis de testosterona que excederam o limite de referência feminino (2,7 nmol/L).

Avaliação de laboratório

O estudo utilizou dois métodos de coleta de sangue:

1. Exame de sangue com picada no dedo - Uma amostra rápida de sangue capilar mediu a hemoglobina (Hb).
2. Coleta de sangue venoso - Uma única amostra de sangue de 10 ml foi coletada do braço para análise de estradiol e fortestosterona.

Composição corporal

O estudo mediu a massa corporal dos participantes usando o primeiro dispositivo de bioimpedância enquanto eles estavam levemente vestidos, representando a massa corporal vestida. A composição corporal e a massa óssea foram avaliadas por meio de escaneamento DXA. Um único pesquisador realizou todas as posições e escaneamentos dos participantes para garantir a consistência. O índice de massa corporal (IMC), o índice de massa gorda (IMF) e o índice de massa livre de gordura (IMLG) foram calculados.

Função pulmonar

O estudo avaliou a função pulmonar como parte de sua avaliação de métricas de desempenho de atletas transgêneros, usando protocolos padronizados de espirometria. Os participantes realizaram espirometria de fluxo-volume-loop para medir a capacidade vital forçada (FVC), o volume expiratório forçado em 1 segundo (FEV1) e o pico de fluxo expiratório. A relação VEF1/CVF foi calculada para avaliar possíveis padrões pulmonares obstrutivos.

Avaliação de força

O estudo avaliou a força de preensão usando um dinamômetro de mão calibrado. Antes do teste, o tamanho da mão foi medido nas articulações metacarpofalangeanas para levar em conta possíveis influências antropométricas. Os participantes realizaram três estudos consecutivos por mão em uma sequência alternada da esquerda para a direita para permitir a recuperação adequada entre os esforços. A média desses três estudos para cada mão foi usada como medida de força final.

Potência da parte inferior do corpo

A potência da parte inferior do corpo, um componente essencial das métricas de desempenho dos atletas transgêneros, foi avaliada por meio de saltos em contramovimento usando um sistema de tapete de salto validado. Os participantes concluíram o teste com as mãos mantidas nos quadris e um contramovimento controlado que não excedeu 45 graus de flexão do joelho para garantir a padronização do movimento. Foram registrados três estudos válidos, e a pontuação média foi usada para análise.

Teste de exercício cardiopulmonar

O estudo avaliou a capacidade aeróbica máxima (VO2max) usando um protocolo padronizado de esteira com análise de gás metabólico. Os participantes realizaram um teste de exercício incremental em uma esteira motorizada usando um protocolo de rampa validado. Para garantir a validade do teste, apenas os participantes que atingiram uma relação de troca respiratória ≥1,1 (indicando esforço máximo) foram incluídos na análise final. Isso resultou na exclusão de três participantes (um homem cisgênero e duas mulheres cisgênero) do conjunto de dados.

Análise estatística

Os métodos estatísticos usados estão alinhados com as diretrizes padronizadas e serão discutidos em mais detalhes na seção Talk Nerdy to Me.

Resultados

A pesquisa abrangeu diferentes atletas de diferentes especialidades esportivas, o esporte de resistência representou 36%, o esporte coletivo 26% e os esportes de força representaram 38% do total do coorte. Nenhum dos participantes estava competindo em nível nacional ou internacional. Conforme mostrado na Tabela 1, não foram encontradas diferenças significativas na idade dos participantes, na duração da terapia hormonal de afirmação de gênero ou nas pontuações de intensidade de treinamento

Características dos participantes

Em relação à altura, foram encontradas diferenças significativas: os homens cisgêneros tendem a ser mais altos do que os homens transgêneros e as mulheres transgêneros também são mais altas do que as mulheres cisgêneros. Também foram encontradas diferenças significativas na massa vestida, sendo que as mulheres transgênero eram mais pesadas do que as mulheres. Por fim, o IMC também foi significativamente diferente entre a mulher transgênero e a mulher cisgênero, com a mulher transgênero tendo um IMC significativamente maior.

Medidas de sangue

• Testosterona:
  • Os homens cisgêneros apresentaram níveis significativamente mais altos do que as mulheres transgêneros.
  • Os homens transgêneros superaram as mulheres transgêneros e as mulheres cisgêneros.
• Estradiol:
  • As mulheres transgênero apresentaram níveis mais altos do que todos os outros grupos.

Metas clínicas

As mulheres transgênero apresentaram níveis de testosterona (0,7 nmol/L) dentro das recomendações do GAHT (≤1,8 nmol/L), embora suas concentrações de estradiol tenham ultrapassado as metas típicas (400-600 pmol/L). Enquanto isso, os homens transgêneros apresentaram níveis de testosterona (24,8 nmol/L) que excederam os limites clínicos do NHS (15-20 nmol/L), mas permaneceram dentro da faixa terapêutica mais ampla (11-34,7 nmol/L) estabelecida pela Endocrine Society.

Hemoglobina

Os testes post hoc não revelaram diferenças significativas entre os grupos.

Avaliação DXA

Diferenças significativas baseadas no gênero surgiram na composição corporal: os homens cisgêneros apresentaram menor percentual de massa gorda do que as mulheres transgêneros, enquanto as mulheres transgêneros apresentaram maior massa gorda absoluta do que homens e mulheres cisgêneros. O índice de massa gorda (FMI) seguiu um padrão semelhante, com mulheres transgênero superando homens e mulheres cisgênero. A análise da proporção de gordura entre o androide e o ginóide revelou que as mulheres cisgênero tinham uma proporção menor do que a de homens e mulheres transgênero.

Massa livre de gordura

Esse indicador representa a soma de todos os componentes corporais sem gordura, incluindo músculos, ossos e tecidos conjuntivos.) A massa livre de gordura apresentou variações significativas entre os grupos em termos absolutos. Os homens cisgêneros apresentaram valores absolutos mais altos do que os homens transgêneros, enquanto as mulheres cisgêneros apresentaram valores mais baixos do que os homens e mulheres transgêneros. No entanto, ao levar em conta o tamanho do corpo por meio de medidas normalizadas (índice de massa livre de gordura, percentual de massa livre de gordura e FFMI apendicular), não surgiram diferenças significativas entre atletas transgêneros e cisgêneros do mesmo gênero.

Densidade mineral óssea

A densidade mineral óssea (DMO) não diferiu significativamente entre atletas transgêneros e cisgêneros em nenhum local medido (corpo inteiro, pescoço do fêmur, fêmur proximal ou coluna lombar).

Função pulmonar

Diferenças de VEF1:

• Os homens cisgêneros tinham valores mais altos do que os homens transgêneros
• As mulheres transgênero superaram o desempenho das mulheres cisgênero e dos homens transgênero

Padrões de FVC:

• Os homens cisgêneros apresentaram valores mais altos do que os homens transgêneros
• As mulheres transgênero superaram as mulheres cisgênero e os homens transgênero

Resultados da proporção:

• As mulheres transgêneros apresentaram índices FEV1/FVC marginalmente mais baixos do que as mulheres cisgêneros

Pico de fluxo:

• As mulheres transgênero demonstraram valores mais altos do que as mulheres cisgênero

Força de preensão

Punho direito absoluto:

A análise da força de preensão manual mostrou que os homens cisgêneros apresentaram força significativamente maior do que os homens transgêneros, enquanto as mulheres transgêneros demonstraram maior força de preensão em comparação com as mulheres cisgêneros.

Punho esquerdo absoluto:

Embora tenham surgido variações significativas entre os grupos, a análise das métricas de desempenho de atletas transgêneros não revelou disparidades sistemáticas entre atletas transgêneros e cisgêneros após o controle de fatores fisiologicamente.

Força normalizada (massa livre de gordura e tamanho da mão)

Após o ajuste para fatores de confusão, como massa livre de gordura e tamanho da mão, todas as diferenças significativas observadas anteriormente na força de preensão entre os grupos desapareceram completamente. Essas descobertas demonstram que as variações nas métricas de desempenho de atletas transgêneros para a força de preensão manual são atribuídas principalmente à composição corporal e a fatores antropométricos (por exemplo, tamanho da mão) e não apenas à identidade de gênero.

Potência anaeróbica da parte inferior do corpo

Altura absoluta de salto de contramovimento

A análise mostrou que os homens cisgêneros alcançaram uma altura de salto significativamente maior do que as mulheres transgêneros. Além disso, quando normalizada para a massa livre de gordura, as mulheres transgênero demonstraram menor altura de salto em comparação com as mulheres cisgênero e os homens transgênero.

Potência máxima absoluta

As mulheres cisgênero apresentaram potência de pico reduzida em comparação com homens transgêneros e mulheres transgêneros. No entanto, essas diferenças desapareceram quando ajustadas para a massa livre de gordura.

Potência média absoluta

As mulheres cisgênero apresentaram potência média reduzida em comparação com os homens transgêneros, embora nenhuma diferença tenha permanecido após a normalização da massa livre de gordura.

Potência normalizada (massa livre de gordura ajustada)

Após a contabilização da massa sem gordura, todas as diferenças significativas no pico e na potência média entre os grupos desapareceram. A exceção foi a altura do salto em relação à massa, em que as mulheres transgênero tiveram desempenho inferior ao das mulheres cisgênero e ao dos homens transgênero.

Teste de exercício cardiopulmonar

VO2max absoluto

Os homens cisgêneros demonstraram um VO2max absoluto significativamente maior do que os homens transgêneros e as mulheres transgêneros.

VO2max relativo à massa corporal

Quando ajustadas para a massa corporal, as mulheres transgênero apresentaram valores mais baixos do que os homens e as mulheres cisgênero. Notavelmente, ao analisar as métricas de desempenho de atletas transgêneros para VO2max normalizado para massa livre de gordura, não houve diferenças significativas com base no gênero

Resultados do limiar anaeróbico

• Os limiares absolutos foram mais altos em homens cisgêneros em comparação com os dois grupos de transgêneros.
• Não houve diferenças quando o limiar anaeróbico foi expresso como %VO2max.
• Os limiares relativos à massa corporal foram menores em mulheres transgênero em comparação com ambos os grupos cisgênero e em homens transgênero em comparação com homens cisgênero.
• O ajuste da massa livre de gordura reduziu, mas não eliminou as diferenças, com uma diferença pequena, mas significativa, entre homens cisgêneros e mulheres transgêneros.

Por fim, a Tabela 2 fornece um resumo quantitativo dos resultados do estudo.

Perguntas e reflexões

Esse estudo abrangente revela que, embora as métricas de desempenho de atletas transgêneros tenham apresentado algumas diferenças em força absoluta, potência e capacidade aeróbica em comparação com atletas cisgêneros, essas disparidades desapareceram em grande parte quando ajustadas para a composição corporal e variáveis antropométricas. Por exemplo, as diferenças na força de preensão tornaram-se não significativas após a contabilização da massa livre de gordura e do tamanho da mão, e a maioria das variações no desempenho cardiopulmonar foi explicada de forma semelhante pela normalização da massa livre de gordura. As exceções notáveis foram a altura do salto em relação à massa corporal, em que as mulheres transgênero tiveram um desempenho inferior ao das mulheres cisgênero e dos homens transgênero, e uma diferença residual modesta no limiar anaeróbico (ajustado para a massa sem gordura) entre homens cisgênero e mulheres transgênero. Além disso, o estudo destaca as diferenças na composição corporal e na distribuição da massa gorda, que podem ser influenciadas pela terapia hormonal de afirmação de gênero.

Este estudo fornece evidências empíricas pioneiras sobre métricas de desempenho de atletas transgêneros, oferecendo percepções fisiologicamente cruciais para políticas de participação esportiva. Essas descobertas são particularmente importantes à luz da literatura recente que mostra que indivíduos de minorias sexuais e de gênero frequentemente sofrem discriminação em ambientes médicos, o que pode contribuir para disparidades no atendimento e nos resultados de desempenho

Embora este estudo forneça percepções valiosas, certas limitações metodológicas afetam a generalização de suas descobertas. Primeiro, o tamanho da amostra foi relativamente pequeno (*n* = 75) e dividido em quatro grupos (homens cisgêneros, mulheres cisgêneros, homens transgêneros e mulheres transgêneros), reduzindo o poder estatístico para comparações entre grupos. Além disso, o método de recrutamento - via mídia social - pode ter introduzido viés de seleção e viés de memória, já que os participantes relataram seu histórico médico e níveis de treinamento. Crucialmente, os tipos de esportes praticados e a experiência atlética podem não ter sido suficientemente controlados - fatores conhecidos por influenciar significativamente as métricas de desempenho, como a força de preensão e o VO2max.

Considerando que os debates sobre a inclusão de atletas transgêneros em esportes competitivos geralmente se concentram em diferenças fisiológicas, este estudo nos convida a refletir sobre a natureza multifatorial do desempenho atlético. Embora isso ressalte a função da composição corporal e da distribuição da massa gorda, também levanta a questão de quais outros fatores podem estar influenciando os resultados do desempenho. Do ponto de vista das ciências sociais, há um crescente número de pesquisas sugerindo que a discriminação, o estresse das minorias e o acesso reduzido a ambientes de treinamento podem afetar negativamente a participação e o desenvolvimento dos atletas transgêneros. Por exemplo, uma revisão recente sobre discriminação social e saúde mental entre atletas transgêneros constatou que a exclusão e o estigma podem levar à diminuição da frequência de treinamento, baixa autoestima e pior saúde mental - fatores que provavelmente influenciam os resultados do desempenho físico.

Levando essa reflexão adiante, pode-se argumentar que nossa compreensão atual do desempenho esportivo continua incompleta, especialmente em termos de como os fatores sociais, psicológicos e fisiológicos interagem. O mapeamento de toda a gama de influências sobre o desempenho poderia ajudar a explicar - e talvez prever - os resultados esportivos de forma mais abrangente. Mas isso também levanta uma questão ética mais profunda: será que realmente queremos "explicar" e quantificar totalmente o desempenho dessa forma? Fazer isso pode nos levar a nos concentrarmos apenas em características mensuráveis e complicar os esforços para incluir ou excluir atletas da competição de forma justa. Por exemplo, a segurança também pode ser um aspecto importante a ser considerado; em esportes como o boxe, é essencial que os adversários tenham, em média, a mesma força, garantindo que ninguém ultrapasse os limites permitidos em uma determinada categoria. Isso destaca como tanto a justiça quanto a segurança devem informar nossas definições de equidade competitiva. Em vez de se basear apenas nas classificações de gênero, essa perspectiva sugere que as principais métricas diretamente associadas ao desempenho - como força, velocidade ou resistência - poderiam servir como critérios de classificação mais relevantes e equitativos. Em última análise, o reconhecimento da complexa interação de fatores por trás do desempenho atlético pode levar a conversa para além das simples comparações binárias, em direção a decisões políticas mais matizadas e inclusivas.

Fale comigo sobre nerdices

Os pesquisadores usaram métodos estatísticos diferentes, dependendo do fato de os dados atenderem a determinadas pressuposições, ou seja, normalidade (os dados seguem uma distribuição normal) e homogeneidade da variação (distribuição semelhante dos dados entre os grupos). Para os dados que atendiam a essas premissas, eles aplicaram uma análise de variância (ANOVA) unidirecional. Esse teste é comumente usado para determinar se há diferenças estatisticamente significativas entre as médias de três ou mais grupos independentes. Nesse caso, permitiu que os autores comparassem medidas como força e capacidade aeróbica em quatro grupos distintos: homens cisgêneros, mulheres cisgêneros, homens transgêneros e mulheres transgêneros.

Quando uma diferença significativa foi detectada com o uso da ANOVA, os pesquisadores realizaram testes post hoc de Bonferroni para fazer comparações de pares entre os grupos. A correção de Bonferroni é um método usado para controlar o erro do Tipo I (falsos positivos) que pode ocorrer ao fazer várias comparações. Isso é feito ajustando-se o limiar do valor p com base no número de comparações, tornando o teste mais conservador, porém mais confiável na identificação de diferenças verdadeiras.

Para os dados que não atenderam às pressuposições de normalidade ou variâncias iguais, os pesquisadores usaram a ANOVA de Kruskal-Wallis, uma alternativa não paramétrica à ANOVA unidirecional. Esse teste compara as medianas entre os grupos em vez das médias e não exige que os dados sigam uma distribuição normal. Quando foram encontradas diferenças significativas usando esse método, eles aplicaram o teste post hoc Dwass-Steel-Critchlow-Fligner (DSCF). Esse teste foi projetado especificamente para várias comparações não paramétricas e mantém o controle adequado sobre o erro do Tipo I em várias comparações de grupos, semelhante ao método de Bonferroni, mas adaptado para dados não normais.

Um nível alfa de 0,05 foi usado em toda a análise para determinar a significância estatística, o que significa que os resultados com um valor p menor que 0,05 foram considerados estatisticamente significativos. Finalmente, o estudo seguiu a Checklist for Statistical Assessment of Medical Papers, uma diretriz padronizada que garante que as análises estatísticas sejam conduzidas e relatadas de forma rigorosa e transparente. Essa adesão fortalece a credibilidade e a reprodutibilidade dos resultados.

Mensagens para levar para casa

• As diferenças na força e na capacidade aeróbica entre atletas transgêneros e cisgêneros são explicadas em grande parte pela composição corporal (por exemplo, massa livre de gordura) e por medidas antropométricas, e não apenas pela identidade de gênero.
• A terapia hormonal de afirmação de gênero pode afetar significativamente a massa muscular, a distribuição de gordura e os marcadores de desempenho físico. Os fisioterapeutas devem considerar esses fatores ao desenvolver planos de reabilitação ou treinamento, especialmente em populações atléticas.
• Embora este estudo forneça importantes percepções fisiológicas, suas limitações - incluindo o tamanho pequeno da amostra, os níveis de treinamento autorrelatados e a falta de especificidade do esporte - reforçam a necessidade de uma interpretação cautelosa e de mais pesquisas.
• Fatores psicossociais, como discriminação, acesso a cuidados com a saúde e preocupações com a saúde mental, podem afetar a consistência do treinamento, a recuperação e o funcionamento físico geral em indivíduos transgêneros. Esses fatores devem ser integrados às avaliações biopsicossociais e ao atendimento centrado no paciente.
• Em ambientes clínicos e esportivos, os fisioterapeutas têm um papel a desempenhar na promoção de ambientes inclusivos e na defesa do acesso equitativo aos cuidados e à participação no esporte, reconhecendo que o desempenho é influenciado por determinantes biológicos e sociais.

Como as populações de minorias sexuais frequentemente enfrentam discriminação nos sistemas de saúde, o atendimento centrado no paciente torna-se uma abordagem crucial. Esses dois artigos do blog da Physiotutors sobre cuidados centrados no paciente e tomada de decisão compartilhada fornecem informações prontas para uso a fim de aprimorar suas habilidades clínicas.

Referência

Hamilton B, Brown A, Montagner-Moraes S, et al Força, potência e capacidade aeróbica de atletas transgêneros: um estudo transversalBritish Journal of Sports Medicina 2024;58:586-597.