Introdução

Uma complicação comum da dor no pescoço é a coocorrência de dor no braço. A dor cervicobraquial relacionada ao nervo é um tipo de dor no braço que surge do aumento da mecanossensibilidade ao longo do nervo ou da raiz nervosa. A dor cervicobraquial relacionada ao nervo pode ter várias apresentações, desde a verdadeira radiculopatia com déficits neurológicos objetivos até o aumento da mecanossensibilidade neural sem dano ao nervo. As mobilizações neurais são projetadas para mobilizar o próprio sistema nervoso e facilitar o movimento entre as estruturas neurais e os tecidos circundantes. Pesquisas anteriores não examinaram subgrupos de pacientes com diferentes causas de dor cervicobraquial, e este estudo quis preencher essa lacuna. 

Métodos

Esta revisão sistemática, publicada em 2024, incluiu Ensaio Controlado Randomizado (ECR) que estudou o efeito das mobilizações neurais sobre a dor ou a incapacidade em indivíduos com dor cervicobraquial relacionada ao nervo. Os estudos incluídos foram classificados com base nas apresentações subjacentes da dor cervicobraquial relacionada aos nervos em:

1. 1. Radiculopatia cervical dolorosaRadiculopatia cervical dolorosa: caso haja sinais de perda de condução nervosa. Por exemplo, fraqueza miotômica ou perda sensorial dermátomo 
   2. Grupo de Wainner: 3 de 4 testes positivos dos seguintes itens:
      1. Teste neurodinâmico do membro superior
      2. Amplitude de movimento da rotação cervical ipsilateral < 60°
      3. O teste de distração alivia as reclamações
      4. Teste de Spurling reproduzindo os sintomas típicos

• Grupo Hall e Elvey

1. 1. 1. Amplitude de movimento cervical ativa ou passiva reduzida
      2. Evidência de mecanossensibilidade neural aumentada por um teste neurodinâmico positivo do membro superior
      3. Disfunção cervical local objetivada pelo teste de movimento intervertebral

• Outros

O efeito das mobilizações neurais foi expresso como uma diferença média e interpretado de acordo com a diferença mínima clinicamente importante (MCID). Uma diferença média foi classificada como pequena se estivesse abaixo da MCID, moderada se estivesse um pouco acima da MCID ou grande se fosse maior que duas vezes a MCID. Para a intensidade da dor, a MCID foi definida como 1,3 de 10 pontos em uma escala EVA, enquanto a incapacidade exigiu 10 pontos no Índice de Incapacidade do Pescoço de 0 a 100. Caso diferentes medidas de resultado tenham sido combinadas, um resumo da diferença média padronizada foi calculado e interpretado como pequeno (0,20-0,50), moderado (0,50-0,80) ou grande (>0,80). 

Resultados

Dos 16.376 registros triados, 27 estudos atenderam aos critérios de inclusão e foram incluídos na revisão sistemática. Todos os estudos incluídos foram ECRs que avaliaram a eficácia das mobilizações neurais, e a maioria deles comparou o efeito dessas mobilizações neurais como adjuvante da fisioterapia padrão em comparação com a fisioterapia padrão isolada. Outros comparadores incluíram tração cervical, exercícios para o pescoço, manipulação/exercício de McKenzie, mobilizações cervicais de Mulligan e Maitland, ultrassom, laser e ibuprofeno oral. Três estudos compararam as mobilizações neurais a nenhum tratamento. 

As intervenções de mobilização neural foram, em sua maioria, induzidas passivamente pelo terapeuta e incluídas:

• Laterais cervicais
• Controles deslizantes de membros superiores
• Tensores de membros superiores
• Uma combinação de controles deslizantes e tensores de membros superiores
• Deslizadores laterais cervicais com deslizadores ou tensores de membros superiores

A maioria dos estudos usou mobilizações neurais sem ou com reprodução mínima dos sintomas. Dois estudos realizaram as mobilizações neurais no ponto de reprodução dos sintomas, mas em 14 estudos não ficou claro se foi permitido ou não que os sintomas ocorressem. A duração dos tratamentos variou de 1 a 12 semanas. O número de sessões de tratamento por semana variou de duas a sete sessões por semana. 

Um estudo foi classificado como radiculopatia, pois seus critérios de inclusão exigiam a presença de dormência dermatomal e/ou fraqueza do miótomo. Quinze estudos foram classificados como do grupo de Wainner, quatro foram classificados como do grupo de Hall e Elvey e seis estudos foram classificados como "outros". 

Mobilizações neurais versus nenhum tratamento

Para o resultado dor, foram incluídos 3 estudos com alto risco de viés, avaliando 159 participantes. A meta-análise mostrou eficácia superior para mobilizações neurais em dor cervicobraquial relacionada a nervosa, tanto para o cluster de Wainner quanto para as subclassificações "outros" de pacientes, em comparação com nenhum tratamento. A diferença média combinada foi de -2,81, com o intervalo de confiança variando de -3,81 a -1,81, mas o efeito teve alta heterogeneidade, pois a estatística I-quadrado foi de 79%. A magnitude do efeito foi maior na subclassificação do cluster de Wainner.

Três estudos de alto risco com 159 participantes compararam mobilizações neurais versus nenhum tratamento para o resultado de redução da incapacidade. A direção do efeito favoreceu as mobilizações neurais, com uma diferença média de -1,55 e o intervalo de confiança de 95% variando de -2,72 a -0,37. Aqui também foi encontrada uma heterogeneidade substancial pela estatística I2. A subclassificação de pacientes do grupo de Wainner teve o maior efeito, sem heterogeneidade. Nenhum efeito foi mostrado no estudo com a subclassificação "outro". 

Mobilizações neurais versus tração cervical

Considerando o resultado da dor, foram incluídos quatro estudos com 128 participantes. Não foi encontrada nenhuma diferença na eficácia das mobilizações neurais em relação à tração, mesmo após a remoção de dois estudos de alto risco de viés na análise de sensibilidade. A análise de subgrupo, no entanto, encontrou um efeito benéfico significativo a favor das mobilizações neurais em pacientes classificados no grupo de Wainner. Um estudo concluiu que a tração é mais eficaz em comparação com as mobilizações neurais. 

Para o resultado de redução da deficiência, foram incluídos quatro estudos com 140 participantes. Não foi encontrada nenhuma diferença geral entre os dois tratamentos, mesmo após a remoção de um estudo de alto risco de viés na análise de sensibilidade. 

Mobilizações neurais versus exercícios

Dois estudos com 78 participantes com dor cervicobraquial relacionada ao nervo foram incluídos, mas não foi possível realizar uma meta-análise com relação ao resultado da dor. Para o resultado de incapacidade, foram meta-analisados dois estudos com 74 participantes. O efeito geral indicou que as mobilizações neurais foram mais eficazes em comparação com o exercício para reduzir a incapacidade em pessoas com dor cervicobraquial relacionada a nervos, com uma diferença média de -18,87 e um intervalo de confiança variando de -20,29 a -17,44. A heterogeneidade foi baixa, pois a estatística I2 foi de 26%. Não foram encontradas diferenças entre os pacientes classificados como dor cervicobraquial de acordo com os critérios de cluster de Wainner ou outros critérios. O GRADE classificou a certeza da evidência como moderada.

Mobilizações neurais mais fisioterapia padrão versus fisioterapia padrão

Com relação ao resultado da dor, doze estudos foram incluídos na meta-análise, abrangendo 475 participantes. Para reduzir a incapacidade, constatou-se que as mobilizações neurais foram mais eficazes quando adicionadas à fisioterapia padrão em comparação com a própria fisioterapia padrão. O efeito geral indicou uma diferença média de -1,44, variando de -1,98 a -0,89 no intervalo de confiança de 95%. Quando quatro estudos com alto risco de viés foram removidos, o efeito permaneceu significativo em favor das mobilizações neurais. Os maiores efeitos das mobilizações neurais na redução da dor foram observados nos pacientes com dor cervicobraquial relacionada aos nervos classificados como um cluster de Wainner positivo (8 estudos) e naqueles classificados com um cluster de Hall e Elvey positivo; no entanto, este último foi derivado de apenas 1 estudo. Nenhum efeito foi observado em pacientes classificados com outros critérios para dor cervicobraquial relacionada aos nervos. 

Com relação ao resultado de incapacidade, sete estudos, incluindo 337 participantes, foram meta-analisados. As mobilizações neurais adjuvantes à fisioterapia padrão foram mais eficazes do que a fisioterapia padrão isolada para a redução da incapacidade em pessoas com dor cervicobraquial nervosa. A diferença média foi de -11,07, e o intervalo de confiança de 95% variou de -16,38 a -5,75. As diferenças permaneceram significativas mesmo quando dois estudos com alto risco de viés foram removidos na análise de sensibilidade. A eficácia das mobilizações neurais adjuvantes adicionadas à fisioterapia padrão foi particularmente observada em pacientes com dor cervicobraquial relacionada aos nervos identificada por um cluster de Wainner positivo. 

Mobilizações neurais versus outras modalidades

Nenhuma meta-análise foi possível, pois apenas um estudo examinou a comparação entre mobilizações neurais versus manipulação/exercício McKenzie, mobilizações cervicais Maitland, ultrassom, laser e ibuprofeno oral no resultado da dor.

Mesmo assim, para o resultado incapacidade, apenas um estudo comparou a eficácia das mobilizações neurais para reduzir a incapacidade na dor cervicobraquial relacionada ao nervo em comparação com as mobilizações cervicais de Mulligan, o laser e o ibuprofeno oral.

Perguntas e reflexões

As mobilizações neurais foram eficazes para reduzir a dor cervicobraquial nervosa Dor cervicobraquial em comparação com nenhum tratamento, com um efeito moderado. Quando adicionado à "fisioterapia padrão", observa-se um efeito moderado, mas o limite inferior do intervalo de confiança está logo abaixo da MCID, indicando incerteza sobre a significância da última comparação.

Com relação ao resultado de DesabilitadoEm relação ao resultado de incapacidade, as mobilizações neurais foram mais eficazes em comparação com os exercícios para o pescoço, com um efeito moderado. O intervalo de confiança foi estreito e variou de um efeito grande a um efeito moderado, indicando que a estimativa é precisa. Quando adicionadas à fisioterapia padrão, as mobilizações neurais foram mais eficazes na redução da incapacidade, mas o limite inferior do intervalo de confiança ficou abaixo da MCID, indicando que, para alguns pacientes com dor cervicobraquial relacionada ao nervo, não são observados efeitos clinicamente significativos. 

A maioria dos estudos incluídos comparou a eficácia das mobilizações neurais como um complemento à fisioterapia padrão com a fisioterapia padrão isolada. Mas o que é definido como fisioterapia padrão para dor cervicobraquial nervosa? Esses estudos variaram muito em suas definições: 

• Barot et al. (2020): terapia interferencial mais exercícios de flexor profundo do pescoço e exercícios isométricos para o pescoço em todas as direções, fortalecimento do trapézio e do serrátil
• Dhuriya et al. (2021): tração cervical intermitente, exercícios isométricos cervicais, fortalecimento escapular, alongamento do elevador e do trapézio superior
• Ibrahim et al. (2021): radiação infravermelha e tração
• Kim et al. (2017): tração cervical
• Rafiq et al. (2021): fortalecimento isométrico do pescoço
• Ranganath et al. (2018): mobilização com movimento
• Raval et al. (2014): tração cervical
• Savva et al. (2021): tração cervical
• Kayiran et al. (2021): hotpack, TENS, ultrassom, fortalecimento do trapézio inferior e médio, alongamento da extremidade superior, exercícios isométricos para o pescoço, exercícios para o Flexor Profundo do Pescoço, fortalecimento do Serrátil Anterior
• Kumar et al. (2010): "manipulação mackenzie" 
• Sudhakar et al. (2022): bolsa quente, deslizamento lateral cervical e aconselhamento postural

Como você pode observar, a comparação entre mobilizações neurais e fisioterapia padrão incluiu estudos que utilizaram intervenções que, com base nas evidências atuais, não são consideradas tratamentos padrão ou eficazes para essa condição em muitas práticas contemporâneas de Fisioterapia, como, por exemplo, a radiação infravermelha. Como alguns desses estudos usaram intervenções com base limitada ou nenhuma evidência, presumo que as conclusões poderiam mudar se o comparador da fisioterapia padrão estivesse mais alinhado com a abordagem moderna e contemporânea de nossa profissão. 

Embora alguns estudos listados acima nessa comparação de "fisioterapia padrão" tenham usado apenas tração cervical, os autores ainda os incluíram na comparação como sendo fisioterapia padrão. Isso é estranho, pois outra meta-análise (Figuras 5 e 6) já abordou mobilizações neurais versus tração. 

Os efeitos das mobilizações neurais foram mais pronunciados em pacientes classificados no grupo de Wainner. Embora o cluster de Wainner tenha sido projetado para prever a radiculopatia (que se caracteriza por sinais objetivos de perda de força miotômica e distúrbios sensoriais dermátomos), este estudo não incluiu pacientes com perda objetiva de condução motora e sensorial nesse subgrupo. Caso ocorressem verdadeiras perdas motoras e distúrbios sensoriais, os pacientes eram subagrupados sob o termo "radiculopatia". Os pacientes foram agrupados como tal somente quando apresentaram 3 dos 4 testes positivos do grupo de Wainner. Os participantes com aumento da mecanossensibilidade neural, disfunção cervical local e redução da amplitude de movimento cervical ativa ou passiva foram agrupados no cluster Hall e Elvey. Como você pode ver, podem existir três subgrupos diferentes de pacientes: 

1. Pacientes com radiculopatia objetiva verdadeira que leva a uma perda de função (motora, sensorial)
2. Pessoas com provocação da dor do cluster de Wainner, indicando um ganho na função (provocação da dor) da sensibilização da raiz nervosa
3. Pessoas com mais características de sensibilidade tecidual neural, se isso se deve a uma sensibilização mais central ou periférica 

Embora o grupo de Wainner avalie as manobras de Provocação da Dor (exceto o teste de tração, que busca a redução da dor), o grupo foi validado com base em estudos de EMG e RM que indicam uma disfunção da raiz nervosa devido à radiculopatia. Portanto, é possível que ambos os grupos identifiquem diferentes populações de pacientes. 

Apenas um estudo incluiu participantes com radiculopatia verdadeira com perda de função. Dessa forma, não é possível obter evidências que apoiem mobilizações neurais em pessoas com sinais objetivos de radiculopatia. Eu recomendaria o uso do cluster de Wainner quando suspeitar que seu paciente esteja afetado por radiculopatia, juntamente com um exame neurológico objetivo, incluindo testes dermatomais e miotomais. Se o cluster de Wainner for positivo, mas o teste neurológico objetivo for negativo, as mobilizações neurais provavelmente ajudarão a reduzir a sensibilização da raiz nervosa.

Fale comigo sobre nerdices

A maioria dos estudos mediu a eficácia das mobilizações neurais imediatamente após a última sessão de tratamento. Apenas três estudos mediram os efeitos uma e duas semanas após a última sessão. Portanto, as evidências sobre a eficácia das mobilizações neurais são, em sua maioria, de curto prazo. 

Foi observada considerável heterogeneidade nos efeitos, indicando muita variação entre os estudos. A variação pode surgir de vários fatores, como a população específica de pacientes estudada, o uso das técnicas, o momento das intervenções etc. 

A eficácia das mobilizações neurais na dor cervicobraquial relacionada aos nervos pode variar entre os diferentes critérios de classificação (os subgrupos de pacientes neste estudo). 

Em 5 das 7 metanálises, foram encontradas análises significativas de subgrupos, indicando que os critérios de classificação usados desempenham um papel significativo na eficácia das mobilizações neurais para dor cervicobraquial nervosa. Quando o grupo de Wainner foi usado, 13 dos 14 estudos indicaram resultados mais favoráveis após mobilizações neurais. Os tamanhos dos efeitos foram pequenos (dor) a moderados (incapacidade) quando comparados com a tração, moderados (dor e incapacidade) quando comparados com a Fisioterapia padrão isolada e grandes quando comparados com nenhum tratamento (dor e incapacidade) e exercício (incapacidade). Isso indica a eficácia aprimorada das mobilizações neurais em um determinado subgrupo de pessoas com dor cervicobraquial nervosa, com pontuação positiva no cluster de Wainner.

Doze estudos foram classificados como tendo um alto risco de viés, o que representa quase a metade dos estudos incluídos. Quinze estudos foram classificados como tendo "algumas preocupações". O viés de publicação foi avaliado por meio de registros de estudos que listam protocolos de estudos não publicados, e encontramos quatro estudos registrados, mas não publicados. Esses autores foram contatados, mas nenhuma informação clara foi fornecida sobre os motivos da não publicação. As revisões sistemáticas e as metanálises desempenham uma função importante na tomada de decisões na prática clínica moderna baseada em evidências. As meta-análises reúnem dados de todos os ECRs publicados. Entretanto, devido ao viés de publicação, a análise final pode carecer de evidências negativas, que não foram publicadas ou foram rejeitadas, e isso pode impacto nas conclusões derivadas das meta-análises. 

Mensagens para levar para casa

1. Mobilização Neural vs. Nenhum Tratamento Sem Tratamento: Ao comparar as mobilizações neurais com a ausência de tratamento, constatou-se que as mobilizações neurais foram mais eficazes na redução da dor e da incapacidade. O tamanho do efeito foi grande.
   • Aplicação prática: Para pacientes com dor cervicobraquial nervosa que, de outra forma, não receberiam nenhuma intervenção, as mobilizações neurais são um bom ponto de partida.
2. Mobilização Neural como Adjuvante da Fisioterapia Padrão: A adição de mobilizações neurais à fisioterapia padrão aumentou sua eficácia na redução da dor e da incapacidade. Foi observado um tamanho de efeito moderado.
   • Aplicação prática: Se já estiver oferecendo fisioterapia padrão, considere a possibilidade de incorporar técnicas de mobilização neural. Ela parece melhorar o resultado geral.
3. Mobilização Neural vs. Exercício Exercício: Para a redução da deficiência, as mobilizações neurais foram consideradas mais eficazes do que os exercícios.
   • Aplicação prática: Se o exercício por si só não estiver produzindo resultados suficientes para a deficiência, adicionar ou priorizar mobilizações neurais pode ser benéfico.
4. Mobilização Neural vs. Tração Cervical Tração Cervical: Curiosamente, descobriu-se que as mobilizações neurais não são mais eficazes do que a tração cervical para reduzir a dor e a incapacidade.

• Aplicação prática: Isso sugere que ambas as intervenções podem ser opções viáveis, e sua escolha pode depender da preferência do paciente, da disponibilidade de equipamentos ou de seu raciocínio clínico para apresentações específicas.

As diferenças de subgrupo são fundamentais: A revisão constatou de forma consistente que a eficácia das mobilizações neurais diferia entre os subgrupos de pacientes: 

• Pacientes com cluster de Wainner: As mobilizações neurais foram consistentemente mais eficazes do que todas as As mobilizações neurais foram consistentemente mais eficazes do que todas as intervenções alternativas (nenhum tratamento, tração, exercícios e fisioterapia padrão isolada) em pacientes que atenderam aos critérios do grupo de Wainner. 
  • Aplicação prática: Se o seu paciente apresentar dor cervicobraquial nervosa e preencher os critérios do grupo de Wainner, as mobilizações neurais devem ser uma forte consideração em seu plano de tratamento. As evidências sugerem que ela é particularmente benéfica para esse subgrupo.
• Pacientes do subgrupo "Outros": Para os pacientes classificados como "outros" (ou seja, que não se enquadravam nos grupos de radiculopatia ou Hall/Elvey), os resultados foram menos claros e variados. As mobilizações neurais mostraram algum benefício para a dor, mas não para a incapacidade, quando comparadas a nenhum tratamento, e nenhum efeito quando adicionadas à fisioterapia padrão. 
  • Aplicação prática: para esses pacientes, as mobilizações neurais podem ser menos eficazes de forma consistente e talvez seja necessário explorar outras intervenções ou combinações: Para esses pacientes, as mobilizações neurais podem ser menos eficazes de forma consistente, e talvez seja necessário explorar outras intervenções ou combinações.
• Radiculopatia (com perda de condução): A revisão destacou que as mobilizações neurais foram menos eficazes em pacientes classificados como radiculopatia (ou seja, aqueles com sinais de perda de condução, como perda sensorial dermatomal, fraqueza miotômica ou hiporreflexia); no entanto, isso se baseou em apenas um estudo.
  • Aplicação prática: Se o paciente apresentar déficits neurológicos claros indicativos de radiculopatia, as mobilizações neurais podem não ser o tratamento isolado mais eficaz. Considere outras modalidades e concentre-se em melhorar a função nervosa por outros meios.

Embora essa meta-análise forneça informações valiosas, é importante observar que alguns estudos incluídos incorporaram intervenções, como terapia interferencial, compressas quentes e ultrassom, que podem não estar alinhadas com os padrões atuais de fisioterapia baseados em evidências em muitas partes do mundo. A presença desses estudos, utilizando tratamentos com eficácia comprovada limitada, provavelmente contribui para a heterogeneidade significativa observada e merece consideração cuidadosa ao interpretar os resultados gerais. Um foco na comparação da mobilização neural com outras técnicas estabelecidas e baseadas em evidências em pesquisas futuras seria benéfico para o avanço de nossa compreensão das abordagens de tratamento ideais.

Referência

Lascurain-Aguirrebeña I, Dominguez L, Villanueva-Ruiz I, Ballesteros J, Rueda-Etxeberria M, Rueda JR, Casado-Zumeta X, Araolaza-Arrieta M, Arbillaga-Etxarri A, Tampin B. Effectiveness of neural mobilisation for the treatment of nervosa-related cervicobrachial pain: a systematic review with subgroup meta-analysis. Dor. 2024 Mar 1;165(3):537-549. doi: 10.1097/j.pain.0000000000003071. Epub 2023 Out 23. PMID: 37870223.