Introdução

Os problemas e as patologias do ombro são muitas vezes difíceis de diagnosticar e gerenciar devido a exames clínicos não confiáveis, prognósticos pouco claros e falta de diretrizes sólidas de tratamento. Embora algumas modalidades de tratamento - como a terapia com exercícios - demonstrem resultados melhores do que as abordagens passivas para os sintomas do ombro relacionados à RC (para uma revisão sobre dor relacionada à RC, clique aqui), nenhum exercício específico foi definitivamente estabelecido como superior, e as respostas dos pacientes podem variar significativamente. Essa incerteza complica a tomada de decisões clínicas, deixando os fisioterapeutas sem um caminho claro ao gerenciar as condições do ombro.

A tomada de decisão compartilhada em fisioterapia é uma abordagem centrada no paciente que incorpora as preferências, os valores e as expectativas dos pacientes em seu plano de tratamento. Dada a ambiguidade nas recomendações de tratamento do ombro, esse método colaborativo poderia desempenhar um papel crucial na otimização dos resultados. Apesar de seus benefícios potenciais e da demanda dos pacientes por maior envolvimento nas decisões de tratamento, a tomada de decisão compartilhada ainda não é amplamente implementada na prática da fisioterapia.

Este estudo explora como os fisioterapeutas integram a tomada de decisão compartilhada na fisioterapia ao gerenciar as condições do ombro. Ao revisar as práticas e evidências atuais, nosso objetivo é destacar a importância dessa abordagem para aprimorar o atendimento centrado no paciente.

Métodos

Este estudo observacional transversal avaliou as interações clínicas em um único momento. As consultas iniciais de fisioterapia na atenção primária foram registradas e analisadas para avaliar a integração da tomada de decisão compartilhada na fisioterapia.

Participantes

• Fisioterapeutas: Os profissionais licenciados que trabalham na atenção primária holandesa foram recrutados por amostragem de conveniência, principalmente por meio das afiliações universitárias e redes profissionais dos autores. A amostragem por conveniência de redes acadêmicas/profissionais pode enviesar os resultados por meio da representação excessiva de fisioterapeutas predispostos à tomada de decisão compartilhada.
• Pacientes: Adultos (>18 anos) que apresentam sintomas relacionados ao ombro, incluindo dor ou disfunção localizada no pescoço, região escapular, área peitoral ou braço proximal (limite distal: cotovelo). Os participantes elegíveis tinham que se comunicar de forma independente para garantir um envolvimento significativo na tomada de decisão compartilhada em fisioterapia.

Para minimizar o viés, nem os fisioterapeutas nem os pacientes foram informados sobre os componentes específicos sob investigação durante as consultas.

Coleta de dados

Cada fisioterapeuta participante foi solicitado a registrar até seis consultas iniciais. O tamanho da amostra foi determinado com base na ferramenta Observer Ferramenta OPTION-5 (A abordagem de análise de regressão permitiu que os pesquisadores identificassem possíveis correlações entre a tomada de decisão compartilhada em fisioterapia e outras variáveis. Essa abordagem permitiu que os pesquisadores identificassem possíveis correlações entre a tomada de decisão compartilhada em fisioterapia e outras variáveis.

As consultas foram registradas em áudio usando um ditafone digital. Os fisioterapeutas também documentaram os dados demográficos dos pacientes (por exemplo, idade, sexo), as características clínicas (duração dos sintomas do ombro) e os padrões de encaminhamento (acesso direto ou encaminhamento por médico). Além disso, os dados em nível de terapeuta - incluindo anos de experiência, nível de escolaridade, idade e sexo - foram coletados para análise.

Justificativa para as variáveis

A seleção dessas variáveis foi baseada em evidências empíricas que destacam como a tomada de decisão compartilhada em fisioterapia é moldada por vários fatores. Sabe-se que variáveis relacionadas ao clínico (como experiência e treinamento) e fatores relacionados ao paciente (incluindo nível de escolaridade e crônica dos sintomas) influenciam a tomada de decisão colaborativa. As vias de encaminhamento (por exemplo, autorreferido versus direcionado pelo médico) também foram consideradas, pois pesquisas anteriores sugerem que elas podem afetar a dinâmica da comunicação durante as consultas.

Variáveis de resultado

O resultado primário foi o nível de tomada de decisão compartilhada em fisioterapia, avaliado usando a escala OPTION-5. Essa ferramenta validada e confiável avalia o desempenho clínico em cinco domínios principais da tomada de decisão compartilhada: (1) justificar o trabalho deliberativo, (2) justificar o trabalho deliberativo em equipe, (3) informar os pacientes, descrever as opções e trocar opiniões, (4) obter preferências e (5) integrar as preferências ao plano de tratamento. Cada item é pontuado em uma escala Likert de 5 pontos (0 = nenhum esforço, 4 = esforço exemplar), com pontuações totais somadas a um máximo de 20. Para fins de interpretabilidade, as pontuações brutas foram redimensionadas para um intervalo de 0 a 100.

Treinamento e confiabilidade do avaliador

Três pesquisadores passaram por um treinamento padronizado na pontuação do OPTION-5 para garantir a confiabilidade entre avaliadores. O treinamento incluiu a pontuação iterativa de consultas práticas usando citações ilustrativas até que se obtivesse um coeficiente de correlação intraclasse (ICC) >0,6.

Processo de calibração

Para refinar ainda mais a consistência, os pesquisadores pontuaram de forma independente 12 consultas de fisioterapia em três rodadas:

• Rodada 1: 3 consultas (ICC = 0,25)
• Segunda rodada: 4 consultas (ICC = 0,50)
• Rodada 3: 5 consultas (ICC = 0,92)

Quando o grupo excedeu o limite de ICC pré-especificado de 0,6 na terceira rodada, as gravações de áudio restantes foram pontuadas por um único avaliador para manter a eficiência sem comprometer a confiabilidade.

A análise dos dados será discutida em mais detalhes na seção Fale comigo.

Resultados

Um total de 100 consultas iniciais de fisioterapia foram mantidas para análise. Essas consultas envolveram 41 fisioterapeutas, com contribuições individuais variando de 1 a 6 sessões registradas por clínico. As características dos pacientes e dos fisioterapeutas são apresentadas na tabela 1 a seguir.

A pontuação média do OPTION-5 em todas as consultas foi de 27/100, variando de 5 a 70 (veja a Figura 1), indicando uma implementação limitada dos princípios de tomada de decisão compartilhada na prática de rotina. Conforme ilustrado na Figura 2, as distribuições de pontuação revelaram que:

• Uma pontuação de 1 (esforço mínimo) foi atribuída com mais frequência a todos os cinco itens
• Nenhuma consulta recebeu uma pontuação exemplar (4) em qualquer item, destacando a ausência de demonstrações de melhores práticas

Características associadas ao nível de SDM.

A análise de regressão multinível revelou três preditores significativos de pontuações mais altas do OPTION-5 (*p* < .05):

1. Educação do Clínico Fisioterapeutas com formação em nível de mestrado demonstraram uma implementação substancialmente maior da tomada de decisão compartilhada (*b* = 9,1, 95% CI [2,7, 15,4])
2. Duração da consulta Sessões mais longas foram associadas a um melhor desempenho na tomada de decisões compartilhadas (*b* = 5,5, 95% CI [2,7, 8,3])
3. Idade do paciente Pacientes mais velhos receberam mais engajamento na tomada de decisão compartilhada (*b* = -1,8, 95% CI [-3,1, -0,4])

Perguntas e reflexões

O estudo revela uma implementação abaixo do ideal da tomada de decisão compartilhada na prática da fisioterapia, conforme evidenciado pela pontuação média do OPTION-5 de 27/100, indicando uma adesão limitada aos princípios da tomada de decisão compartilhada.

Um exame mais detalhado de elementos específicos da tomada de decisão compartilhada na Tabela 2 revela padrões diferenciados. A discussão das opções de tratamento (Item 1) surgiu como a área relativamente mais forte, embora ainda abaixo do ideal, com 74% dos terapeutas demonstrando esforço mínimo e 22% demonstrando esforço moderado na apresentação de alternativas. Mais preocupante foi a constatação de que 65% dos terapeutas fizeram apenas tentativas mínimas para estabelecer verdadeiras parcerias colaborativas (Item 2) - um requisito fundamental de tomada de decisão compartilhada que exige o reconhecimento dos pacientes como especialistas em sua experiência vivida de sua condição por meio de um envolvimento igualitário.

Particularmente alarmantes foram os resultados para os componentes do núcleo de tomada de decisão compartilhada: um terço dos terapeutas (33%) não fez nenhum esforço para explicar os prós e contras do tratamento ou verificar a compreensão do paciente (Item 3), enquanto, da mesma forma, 33% não demonstraram nenhum esforço e 43% apenas um esforço mínimo para explorar as preferências, expectativas ou preocupações do paciente sobre os tratamentos discutidos (Item 4). Esses achados se alinham com nossa revisão sistemática anterior que examinou as práticas de tranquilização para pacientes com dor lombar, que identificou de forma semelhante o envolvimento limitado dos clínicos com as preocupações dos pacientes. Para obter uma análise abrangente, consulte nossa publicação anterior.

Essas descobertas destacam uma desconexão significativa entre a teoria da tomada de decisão compartilhada e a prática atual, particularmente interessante no contexto do manejo da dor no ombro, em que os autores argumentam que a tomada de decisão compartilhada poderia ser especialmente valiosa, dadas as complexidades diagnósticas e terapêuticas da condição. No entanto, essa perspectiva requer uma consideração cuidadosa em relação às evidências existentes que mostram a superioridade dos tratamentos ativos em relação aos passivos para dor no ombro, juntamente com uma melhor precisão diagnóstica por meio de protocolos de avaliação padronizados.

Essa tensão levanta questões cruciais sobre a verdadeira natureza e implementação da tomada de decisão compartilhada. É importante ressaltar que a tomada de decisão compartilhada não deve ser interpretada erroneamente como simplesmente transferir as decisões para os pacientes ou abandonar a experiência clínica. Como a ferramenta OPTION-5 esclarece, a tomada de decisão compartilhada eficaz representa uma habilidade clínica sofisticada que: integra deliberadamente a experiência do paciente sobre seus sintomas com o conhecimento profissional; emprega técnicas de comunicação específicas, como o teach-back e a escuta ativa; e cultiva relacionamentos genuinamente colaborativos por meio do envolvimento verbal e não verbal. Para obter orientações adicionais sobre o aprimoramento da comunicação clínica, recomendamos a revisão deste recurso da Physiotutors sobre cuidados centrados no paciente.

Embora este estudo não tenha examinado a relação entre a tomada de decisão compartilhada e os resultados clínicos, a grande lacuna entre as preferências dos pacientes em relação ao atendimento colaborativo e a realidade da prática atual ressalta duas necessidades críticas para o futuro. Em primeiro lugar, uma pesquisa rigorosa de resultados deve estabelecer se e como a tomada de decisão compartilhada influencia os resultados do tratamento no cuidado musculoesquelético. Em segundo lugar, o campo requer intervenções de treinamento direcionadas para ajudar os clínicos a desenvolverem competências que vão além do compartilhamento superficial de informações para uma autêntica tomada de decisão compartilhada.

Fale comigo sobre nerdices

O estudo combinou métodos estatísticos descritivos e inferenciais para avaliar sistematicamente as práticas de tomada de decisão compartilhada em consultas de fisioterapia. Os pesquisadores primeiro caracterizaram a população do estudo resumindo as principais variáveis demográficas e clínicas: dados categóricos como frequências com porcentagens e medidas contínuas como média ± desvio padrão (para variáveis normalmente distribuídas) ou mediana e intervalo (para distribuições não normais).

A implementação da tomada de decisão compartilhada foi avaliada quantitativamente usando o instrumento OPTION-5 validado. Os pesquisadores relataram tanto os escores compostos (média e intervalo em todas as consultas) quanto o desempenho em nível de item (distribuições de frequência para cada um dos cinco itens do OPTION-5). Essa abordagem dupla permitiu uma avaliação abrangente de onde os processos de tomada de decisão compartilhada foram implementados de forma mais e menos eficaz durante os encontros clínicos.

Dada a natureza hierárquica dos dados - com várias consultas de pacientes aninhadas em terapeutas individuais - a análise exigiu técnicas especializadas de regressão linear multinível. Essa metodologia avançada aborda três limitações fundamentais da regressão convencional quando aplicada a dados agrupados:

1. Contabiliza adequadamente a não-independência entre as consultas realizadas pelo mesmo clínico
2. Distingue entre efeitos em nível de terapeuta (por exemplo, educação profissional) e fatores em nível de paciente (por exemplo, idade ou duração do sintoma)
3. Gera estimativas mais precisas dos efeitos do preditor ao modelar explicitamente a estrutura de dados aninhada

O modelo de regressão final incorporou todas as características relevantes do paciente e do terapeuta simultaneamente, com resultados apresentados como:

• Coeficientes de regressão (b) que representam a magnitude do efeito nas pontuações do OPTION-5
• Intervalos de confiança de 95% que indicam a precisão da estimativa
• Valores de p que avaliam a significância estatística em relação a um limite α de 0,05

Essa estrutura analítica oferece vantagens distintas para a compreensão da tomada de decisão compartilhada na prática clínica. Diferentemente da regressão padrão, que pressupõe a independência entre todas as observações, a modelagem multinível reconhece a realidade de que os terapeutas desenvolvem padrões de prática consistentes que afetam vários pacientes. A abordagem, portanto, produz resultados que refletem de forma mais autêntica as complexidades dos relacionamentos terapêuticos e dos processos de tomada de decisão do mundo real.

Mensagens para levar para casa

A tomada de decisão compartilhada é importante, mas é subutilizada

• Seus colegas obtiveram uma média de apenas 27/100 na implementação da tomada de decisão compartilhada (OPÇÃO-5). Priorize a discussão das opções de tratamento, a obtenção de preferências e a criação de parcerias colaborativas.

Foco nessas lacunas críticas

• 33% dos terapeutas não explicaram os prós/contras dos tratamentos.
• 65% fizeram um esforço mínimo para estabelecer parcerias com os pacientes como iguais.

Comece com etapas simples: Pergunte ("O que é mais importante para você?"), compartilhe ("Aqui está o que poderíamos fazer..."), decidam juntos.

Ajuda com o treinamento em nível de mestrado

• Os terapeutas com formação avançada (mestrado) obtiveram 9 pontos a mais na escala OPTION-5. Considerar o treinamento direcionado para a tomada de decisões compartilhadas (por exemplo, entrevista motivacional, elicitação de preferências).
• Você pode consultar este artigo do blog que fornece mais informações sobre a tomada de decisão compartilhada.

Conclusão: a tomada de decisão compartilhada não significa renunciar à experiência - trata-se de combinar seu conhecimento clínico com a experiência vivida pelo paciente para obter melhores resultados.

Referência

Hacquebord S, Kiers H, van der Wees P, Hoogeboom TJ. Tomada de decisão compartilhada no atendimento fisioterapeuta para pessoas com problemas no ombro: Uma análise baseada em observadores de consultas registradas em áudio. Fisioterapia. 2025 Jun 2;105(6):pzaf047. doi: 10.1093/ptj/pzaf047. PMID: 40184686; PMCID: PMC12163903.