Introdução

O transtorno por uso de substâncias (SUD) é uma condição neurocomportamental tratável caracterizada pela incapacidade de controlar o uso de medicamentos, álcool ou drogas1. Nos EUA, a prescrição excessiva de opioides para dor crônica tem alimentado uma epidemia devastadora de SUD - no entanto, a fisioterapia, uma disciplina exclusivamente equipada para lidar com a dor por meio do movimento e da neurociência, permanece subutilizada nessa população.

Com a experiência especializada em reabilitação funcional e o avanço do conhecimento na ciência da dor, os fisioterapeutas estão em uma posição única para interromper esse ciclo prejudicial. Os pacientes com TUS geralmente apresentam redução do condicionamento cardiovascular, fraqueza musculare deficiências de mobilidade-todas as áreas dentro do escopo da fisioterapia.

Embora este artigo se concentre em casos relacionados a opioides (refletindo a crise dos EUA), suas descobertas demonstram como a fisioterapia para transtorno por uso de substâncias pode transformar o atendimento psiquiátrico mais amplo. Desafiamos os limites da prática tradicional ao:

1. Como lidar com a dor sem depender de opioides por meio de estratégias não farmacológicas baseadas em evidências.
2. Restauração da função física para combater o descondicionamento relacionado à dependência química.
3. Expandindo o papel dos fisioterapeutas em equipes multidisciplinares de SUD, preenchendo lacunas no atendimento holístico.

Métodos

Participantes

Os participantes foram recrutados em dois centros residenciais Addiction Recuperação Care (ARC) dentro do mesmo sistema de saúde dos EUA. O coorte consistiu exclusivamente de mulheres submetidas a tratamento ambulatorial ou ambulatorial intensivo gerenciado por medicamentos para transtorno por uso de substâncias (SUD), todas as quais atenderam aos seguintes critérios: (1) presença de dor musculoesquelética, (2) mínimo de 5 dias após a desintoxicação de álcool ou medicamentos e (3) registro atual em terapia de desintoxicação assistida por medicamentos.

Recrutamento e procedimentos

Os pacientes elegíveis foram encaminhados pela equipe de enfermagem e receberam fisioterapia gratuita para transtorno por uso de substâncias durante uma consulta dedicada. Durante essa sessão, os participantes preencheram questionários de linha de base, com avaliações de acompanhamento administradas após 30 dias.

• ARC1 (Grupo de Intervenção): Recebeu fisioterapia duas vezes por semana durante 30 dias, incluindo:
  • Sessões em grupo: Yoga, respiração consciente e caminhada guiada.
  • Palestrassemanais de 30 minutos: Educação em neurociência da dor (PNE) e conteúdo relacionado a DOR.
• ARC2 (Grupo de Controle): Recebeu tratamento padrão (gerenciamento médico, aconselhamento, sessões de caminhada) sem fisioterapia ou PNE.

Ambos os centros forneceram serviços idênticos, exceto para fisioterapia/PNE, minimizando o viés de desempenho. Os questionários foram administrados pessoalmente pelo fisioterapeuta líder do estudo para garantir a compreensão e responder às perguntas dos participantes.

Avaliações clínicas

Todos os participantes foram submetidos a uma avaliação abrangente de fisioterapia, incluindo:

• Histórico subjetivo: Trajetória da doença, saúde mental, características da dor, padrões de uso de substâncias, exposição a traumas (por exemplo, experiências adversas na infância).
• Medidas objetivas: Amplitude de movimento ativa, força, mobilidade e testes sensoriais (hipoalgesia/alodinia por palpação).

Medidas de resultado

O estudo utilizou duas medidas de resultado primário para avaliar a progressão dos participantes.

Inventário de Sensibilização Central (CSI)

A escala de dor de dor (DOR) serviu como a primeira medida, avaliando a centralização da dor por meio de uma escala de 100 pontos. As pontuações foram categorizadas em cinco níveis de gravidade: extrema (60-100), grave (50-59), moderada (40-49), leve (30-39) e subclínica (0-29).

O Índice do Programa de Exercícios de Recuperação (Índice REP) é uma ferramenta composta de 70 pontos desenvolvida por dois fisioterapeutas especializados em transtornos por uso de substâncias. Ele combina itens de vários questionários validados para avaliar a autoeficácia, o sono, a atividade física e as estratégias de enfrentamento da dor. Esse questionário de autorrelato produz pontuações que variam de 4 a 70, sendo que valores mais baixos indicam maior potencial de recuperação. Embora apresente confiabilidade moderada (α de Cronbach ≥0,70) em populações não dependentes de drogas, é necessária uma validação adicional para coortes dependentes de drogas.

Análise estatística

As comparações de linha de base usaram testes t independentes (dados contínuos) e testes de qui-quadrado (dados categóricos). A normalidade dos escores do CSI e do REP Index foi confirmada por Shapiro-Wilk. A análise primária empregou ANOVA 2×2 de medidas repetidas (entre fatores: grupo [Fisioterapia+PNE vs. controle]; dentro do fator: tempo [pré/pós]) com testes post-hoc controlados por Bonferroni (α=0,05). Os tamanhos dos efeitos foram calculados usando o d de Cohen (pequeno<0,20; moderado≥0,50; grande≥0,80). A análise NNT identificou melhora clinicamente significativa (redução do CSI ≥10 pontos + rebaixamento da categoria de gravidade em pacientes com CSI basal >29). Análises conduzidas no SPSS v28 (exceto o d de Cohen via calculadora on-line). Para obter explicações estatísticas detalhadas, consulte a seção "Talk Nerdy to Me".

Resultados

Características dos participantes

O estudo incluiu 84 mulheres nos grupos ARC1 (Fisioterapia+PNE) e ARC2 (controle). Os dados demográficos foram comparáveis entre os grupos (Figura 1), com exceção da distribuição da dor: Os participantes do ARC2 relataram mais dor generalizada (71% tinham ≥3 regiões do corpo afetadas) em comparação com o ARC1 (74% tinham 2 regiões afetadas). Notavelmente, quase todos os participantes de ambos os grupos receberam prescrição de medicamentos para ansiedade/depressão e desintoxicação.

Resultados do Inventário de Sensibilização Central (CSI)

A ANOVA de medidas repetidas revelou interações significativas de tempo × grupo para as pontuações CSI:

• ARC1 (Fisioterapia+PNE): Grande melhoria no tamanho do efeito (*d* > 0,80)
• ARC2 (controle): Melhoria moderada no tamanho do efeito (*d* > 0,50)

Ambos os grupos apresentaram melhora ao longo do tempo, mas o grupo Fisioterapia+PNE demonstrou resultados clínicos significativamente melhores. Os níveis iniciais de sintomas graves (CSI >40) foram comparáveis entre os grupos (ARC1: 81% vs. ARC2: 84%). Após o tratamento, 77% dos pacientes com Fisioterapia+PNE obtiveram melhora clinicamente significativa (redução de CSI ≥10 pontos mais melhora na categoria de gravidade), quase o dobro da taxa dos controles (44%). Essa eficácia superior se reflete no NNT de 3, o que significa que apenas três pacientes precisam ser tratados com Fisioterapia +PNE para que um paciente adicional tenha um benefício significativo em comparação com o tratamento padrão.

Índice do Programa de Exercícios de Recuperação (Índice REP)

Os escores do Índice REP no pré-teste diferiram significativamente entre os grupos (*p* < 0,05), potencialmente atribuíveis à sessão única de educação em neurociência da dor que o ARC1 recebeu antes do estudo. Análise post-hoc com correção de Bonferroni confirmada:

• ARC1: Tamanho do efeito grande (*d* > 0,80)
• ARC2: Tamanho moderado do efeito (*d* > 0,50)

Perguntas e reflexões

Embora o estudo demonstre resultados promissores com o uso da Fisioterapia+PNE na recuperação de TUS por meio da fisioterapia para transtorno por uso de substâncias, vários fatores metodológicos merecem ser discutidos. A ausência de um protocolo padronizado e de uma intervenção simulada introduz a possibilidade de confusão de efeitos placebo (melhoria devido às expectativas do tratamento), fatores contextuais (elementos não específicos, como ambiente terapêutico ou atenção do clínico) e viés de sugestão (influência do resultado da comunicação do pesquisador). O efeito Hawthorne (mudanças de comportamento a partir da conscientização da observação) pode ter sido particularmente relevante, pois os participantes do ARC1 tiveram interações mais frequentes com o fisioterapeuta pesquisador Além disso, a amostra exclusivamente feminina e o curto período de 30 dias limitam a generalização.

Notavelmente, ambos os grupos apresentaram melhora da CSI, refletindo potencialmente efeitos não controlados de medicamentos (desintoxicação/psicotrópicos), trajetórias de recuperação natural ou fatores terapêuticos não específicos. Os autores abordaram essas limitações por meio da ferramenta estatística Number Needed to Treat (NNT). Examinaremos mais detalhadamente os métodos estatísticos na seção Talk Nerdy to Me para esclarecer como essas ferramentas moldam as conclusões do estudo. Conforme detalhado abaixo, o NNT de 3 - calculado usando critérios rigorosos de melhoria clínica (redução de CSI ≥10 pontos + rebaixamento da gravidade) - fornece evidência convincente da eficácia da fisioterapia para transtorno por uso de substâncias por meio de intervenções combinadas de Fisioterapia+PNE. Esse achado está alinhado com a literatura estabelecida sobre a eficácia da PNE em populações com dor crônica sem DOR (consulte este link para ver a revisão sistemática).

Fale comigo sobre nerdices

O estudo comparou as características dos participantes entre os centros usando testes *t* independentes para variáveis contínuas (por exemplo, idade, pontuações de linha de base) e testes de qui-quadrado para variáveis categóricas (por exemplo, gênero). Esses testes garantiram que os grupos fossem estatisticamente semelhantes antes das intervenções, reduzindo os efeitos de confusão.

O teste de Shapiro-Wilk avaliou se as medidas de resultado (CSI e Índice REP) seguiam uma distribuição normal (uma curva simétrica, em forma de sino, em que a maioria dos pontos de dados se agrupa em torno da média, com probabilidades previsíveis para valores mais distantes). Ambas as variáveis atenderam a esse critério, justificando testes paramétricos como ANOVA. Dados não normais exigiriam alternativas não paramétricas (por exemplo, testes de Wilcoxon).

Os efeitos do tratamento foram analisados usando ANOVA de medidas repetidas, avaliando as diferenças entre os grupos (Fisioterapia+PNE vs. tratamento padrão) e as mudanças dentro do grupo ao longo do tempo (pré para pós-tratamento). A correção de Bonferroni foi aplicada às comparações post-hoc para controlar o erro do Tipo I (falsos positivos: concluir que existe um efeito quando ele não existe). Ao ajustar o limiar de significância (por exemplo, de *p* ≤ 0,05 para *p* ≤ 0,025 para dois testes), esse método garante resultados mais conservadores e confiáveis.

O *d* de Cohen quantificou a magnitude das diferenças entre grupos ou pontos de tempo. Os valores foram interpretados como pequenos (*d* < 0,20), moderados (*d* ≥ 0,50) ou grandes (*d* ≥ 0,80). Isso complementa os valores *p*, mostrando se as diferenças são clinicamente significativas, e não apenas estatisticamente significativas.

O estudo usou o "Número Necessário para Tratamento" (NNT) para medir o impacto do tratamento no mundo real. Aqui, o NNT foi 3, o que significa que para cada 3 pacientes tratados com Fisioterapia+PNE (versus nenhum tratamento), 1 paciente adicional obteve uma melhora significativa - definida como uma redução de ≥10 pontos no escore de dor e uma redução em um nível de gravidade dos sintomas. Um NNT de 3 é considerado muito eficaz. Para fins de contexto: um NNT menor (como 2) significa que o tratamento ajuda mais pessoas (melhor), enquanto um NNT maior (como 10+) sugere que o tratamento tem benefício limitado. No entanto, o NNT não pode isolar totalmente a contribuição exclusiva da PNE dos efeitos do exercício devido a medicamentos não controlados e a limitações do projeto do estudo (por exemplo, falta de um grupo simulado).

Mensagens para levar para casa

Apesar das limitações metodológicas (por exemplo, possíveis efeitos de placebo, fatores contextuais não controlados), este estudo sobre fisioterapia para transtorno por uso de substâncias destaca dois insights críticos para a prática clínica:

A função emergente do fisioterapeuta no atendimento psiquiátrico

• Melhorias clinicamente significativas demonstradas (NNT=3) com Fisioterapia+PNE em mulheres com SUD, mesmo em meio a fatores biopsicossociais complexos.
• Alinha-se com as crescentes evidências de que a educação em neurociência do movimento e da dor pode abordar a saúde física e comportamental.

Defendendo o conhecimento especializado em Fisioterapia

• Reforça o valor dos Fisioterapeutas nas equipes multidisciplinares de SUD, especialmente para:
  • Gerenciando estratégias de dor alternativas a opioides
  • Como lidar com o descondicionamento relacionado à dependência química
  • Quebrando o ciclo da dor e do uso de substâncias
• Solicita estudos de maior qualidade para isolar os efeitos de Fisioterapeutas específicos e, ao mesmo tempo, aproveitar essas descobertas preliminares do mundo real.

Essas descobertas podem ajudar a informar as discussões sobre a integração da fisioterapia para o transtorno por uso de substâncias em programas de tratamento, ao mesmo tempo em que reconhecem as limitações do estudo como parte de uma abordagem equilibrada baseada em evidências.

Se você quiser saber como a fisioterapia pode reduzir as prescrições de opioides para dor lombar, consulte Friedman et al. (2020) paraevidências que apoiam essa alternativa não farmacológica.

Referência

Os efeitos do Manejo da Fisioterapia e da Educação em Neurociência da Dor para Pacientes com Dor Musculoesquelética Submetidos à Reabilitação para Transtorno por Uso de Substâncias: Um projeto de melhoria da qualidade. Holly Johnson, Ramona Carper, Robert English, Yuyan Xia e Tim L. Uhl.JOSPT Open 2025 3:3, 1-8