Introdução

Esta é a segunda parte de nossa série de duas partes sobre reabilitação do menisco. Embora a Parte 1 tenha abordado os cuidados pós-cirúrgicos, este artigo se concentra no manejo conservador da ruptura do menisco - uma abordagem crítica de primeira linha para pacientes com lesões meniscais. A cirurgia traz riscos inerentes, consome recursos de saúde significativos e nem sempre é necessária, especialmente devido à evidência de que o dano estrutural não se correlaciona de forma consistente com a dor.

O cuidado conservador oferece uma estrutura centrada no paciente, priorizando a função, os fatores psicossociais e a participação ativa. Essa abordagem se alinha às crescentes evidências que apoiam as estratégias não operatórias como uma opção valiosa para o tratamento da ruptura do menisco.

Esta revisão examina a prevenção baseada em evidências, o tratamento não operatório para rupturas agudas/degenerativas e os critérios de retorno ao esporte, aplicando o consenso de 2024 da ESSKA- AOSSM-AASPT para otimizar o manejo conservador da ruptura do menisco na prática.

Métodos

Este estudo empregou a mesma metodologia da Parte 1 do consenso sobre a reabilitação do menisco pós-cirurgia. Com base em nossa discussão anterior sobre a abordagem da pesquisa, descrevemos brevemente as principais etapas abaixo.

Um grupo diretor de 26 membros (50% fisioterapeutas, 50% cirurgiões da Europa e dos EUA) identificou as principais questões, realizou revisões da literatura e elaborou declarações de consenso. Um grupo de classificação internacional independente avaliou essas declarações por meio de duas rodadas de pontuação usando uma escala Likert de 9 pontos (0=inaceitável, 9=concordância forte). As discordâncias foram resolvidas por meio de discussões estruturadas entre os dois grupos.

As declarações foram classificadas de acordo com a força científica (A=alta evidência; B=presunção; C=baixa evidência; D=opinião de especialistas) e o nível de consenso:

• Concordância relativa: pontuação média >7 (todos os avaliadores ≥5)
• Forte concordância: mediana >7 (nenhuma pontuação <7)

Esse processo transparente garante recomendações clinicamente relevantes para o gerenciamento conservador da ruptura do menisco, mantendo o rigor científico.

Resultados

Prevenção de lesões no menisco

É possível prevenir as rupturas traumáticas do menisco?

Os programas de treinamento neuromuscular como FIFA11+, PEP (Prevent Lesão and Enhance Performance) e Knäkontroll podem ajudar a prevenir lesões traumáticas do menisco, apesar de terem sido originalmente projetados para prevenção de lesões do LCA e das extremidades inferiores em geral. (GRADE C) Concordância relativa: Média de 7,95 ± 1,63, mediana de 8,5 (intervalo de 5 a 9).

Fatores de risco

As atividades de alto risco para lesões meniscais incluem:

• Esportes que envolvem manobras de corte, pivotamento e aterrissagem
• Tarefas ocupacionais (>10 lbs/4.5kg de levantamento, ajoelhamento, agachamento profundo)
• Alto volume de escalada

(GRADE A) Concordância relativa: Média de 8,38 ± 0,85, mediana de 8,5 (intervalo de 5 a 9).

Gerenciamento da Reabilitação de Ruptura Aguda do Menisco NÃO OPERADA

Reabilitação versus Tratamento Cirúrgico para Ruptura Meniscal

O consenso não encontrou critérios de alocação definitivos para a escolha entre o tratamento conservador da ruptura do menisco e a intervenção cirúrgica devido à evidência científica insuficiente. (GRADE D) Concordância relativa: Média de 7,85 ± 1,62, mediana de 8 (intervalo de 5 a 9).

Considerações Cirúrgicas

Lacerações maiores (alça de balde, lesões RAMP) e populações de pacientes mais jovens podem se beneficiar mais da intervenção cirúrgica. (GRADE D) Concordância relativa: Média de 7,85 ± 1,62, mediana de 8 (intervalo de 5 a 9).

Resultados relatados pelos pacientes

Dois estudos mostraram resultados autorrelatados equivalentes entre o tratamento cirúrgico e o conservador para rupturas meniscais traumáticas e não traumáticas. (GRADE A) Concordância relativa: Média de 7,85 ± 1,62, mediana de 8 (intervalo de 5 a 9).

Fatores que influenciam a eficácia da reabilitação

Os autores identificaram uma falta de evidência científica para determinar com precisão os fatores que influenciam os resultados da reabilitação. (GRADE D) Concordância relativa: Média de 8,04 ± 1,08, mediana de 8 (variação de 6 a 9).

No entanto, vários fatores em potencial podem desempenhar um papel, incluindo o alinhamento da extremidade inferior, IMC, comorbidades médicas, fatores psicossociais e socioeconômicos, consumo de tabaco, conformidade com o tratamento e nível de atividade. Além disso, a presença de osteoartrite e as características da ruptura meniscal (tipo, localização e magnitude) podem afetar os resultados da reabilitação. (GRADE D) Concordância relativa: Média de 8,04 ± 1,08, mediana de 8 (intervalo de 6 a 9).

Intervenções ideais para o tratamento conservador da ruptura do menisco

Embora não existam intervenções específicas para reabilitação meniscal isolada, os princípios de gerenciamento de lesões em extremidades inferiores podem ser aplicados. As principais prioridades incluem a resolução do derrame no joelho, a redução da dor, a Restauração da força do quadríceps e a recuperação do controle motor específico da articulação. (GRADE D) Concordância relativa: Média de 7,16 ± 1,90, mediana de 8 (intervalo de 5 a 9).

Modalidades complementares

Os autores propõem considerar a NMES, a TENS, a crioterapia e os exercícios de restrição do fluxo sanguíneo, embora as evidências permaneçam limitadas. (GRADE D) Concordância relativa: Média de 7,16 ± 1,90, mediana de 8 (intervalo de 5 a 9).

Ambiente de ReABILITAÇÃO

Ao comparar a reabilitação domiciliar versus a reabilitação supervisionada com exercícios domiciliares personalizados, o consenso favorece os programas supervisionados, apesar de não haver evidências disponíveis. (GRADE D) Concordância relativa: Média de 8,26 ± 1,20, mediana de 9 (intervalo de 5 a 9).

Planejamento de reabilitação

Os clínicos devem adotar uma abordagem de marcos baseada em critérios (consistente com os protocolos pós-cirúrgicos) ao elaborar planos de reabilitação. (GRADE B) Concordância relativa: Média de 7,55 ± 1,86, mediana de 8 (intervalo de 5 a 9).

Reabilitação de lesões meniscais degenerativas não operadas

Tratamento não-operatório vs. tratamento cirúrgico Meniscectomia parcial artroscópica para lesões degenerativas Evidências fortes indicam resultados comparáveis entre o tratamento conservador e a cirurgia para lesões meniscais degenerativas, apoiando o tratamento não operatório como terapia de primeira linha. (GRADE A) Concordância relativa: Média de 7,87 ± 1,61, mediana de 8 (intervalo de 5 a 9).

Considerações Cirúrgicas

Se os sintomas persistirem após 3-6 meses de tratamento conservador, a intervenção cirúrgica pode ser considerada, apesar dos indicadores prognósticos limitados. (GRADE D) Concordância relativa: Média de 7,87 ± 1,61, mediana de 8 (intervalo de 5 a 9).

Fatores que influenciam a eficácia da reabilitação de rupturas meniscais degenerativas

Assim como nas lesões traumáticas, nenhum fator claramente identificável impede a recuperação nas rupturas meniscais degenerativas. No entanto, IMC mais alto, osteoartrite e maior duração dos sintomas podem influenciar negativamente os resultados. (GRADE D) Forte concordância: Média de 8,23 ± 0,59, mediana de 8 (intervalo de 7 a 9).

Abordagens de ReABILITAÇÃO recomendadas

As intervenções apoiadas por evidências incluem:

• Terapia manual e técnicas de mobilização articular
• Exercícios de ADM e controle neuromuscular
• Fortalecimento progressivo do joelho/quadril
• Estimulação elétrica neuromuscular (NMES)

(GRADE B) Concordância relativa: Média de 7,62 ± 1,12, mediana de 8 (intervalo de 5 a 9)

Terapias complementares

• Treinamento de restrição de fluxo sanguíneo para fortalecimento em estágio inicial
• Programas combinados de exercícios supervisionados e domiciliares
• Joelheira para percepção de estabilidade e gerenciamento de sintomas

(GRADE D) Concordância relativa: Média de 7,62 ± 1,12, mediana de 8 (intervalo de 5 a 9)

Retorno ao esporte após lesão do menisco e cirurgia.

Critérios e prazos de retorno ao esporte após lesão meniscal

O retorno ao esporte (RTS) após uma lesão meniscal deve seguir uma progressão baseada em tempo e em critérios. Para obter cronogramas detalhados de cicatrização, consulte o documento de Consenso de Reabilitação do Menisco da UE-EUA.

Critérios-chave do RTS

Função da articulação:

• Restauração completa da ADM
• Ausência de derrame

Métricas de força:

• Força e ativação de quadríceps/isquiotibiais

Teste de desempenho:

• Tarefas de coordenação e estabilização
• Testes de salto (simetria de membros ≥90%)

Prontidão psicológica:

• Confiança e motivação do paciente

(GRADE C). Concordância relativa: Média 7,68 ± 1,39, mediana 8 (5-9).

Reabilitação de atletas em campo

Os atletas precisam de programas de reabilitação personalizados em campo que incorporem análise abrangente de tarefas e protocolos de retorno progressivo ao esporte. (GRADE D) Concordância relativa: Média de 8,08 ± 1,25, mediana de 9 (intervalo de 5 a 9).

Fatores que influenciam os prazos de retorno ao esporte

O tempo necessário para retornar ao esporte é influenciado por vários fatores, incluindo o tipo, a localização e o tamanho da lesão, bem como a técnica cirúrgica, quando aplicável. Além disso, lesões concomitantes e procedimentos cirúrgicos específicos podem afetar ainda mais os cronogramas da RTS. (GRADE D) Concordância relativa: Média de 8,13 ± 1,21, mediana de 9 (intervalo de 5 a 9).

Resultados da ativação e contraindicações para o retorno ao esporte

Os resultados da ativação após lesão ou cirurgia do menisco dependem muito das características da lesão, incluindo o tipo, o tamanho e a localização da ruptura. O retorno ao esporte (RTS) só deve ser considerado quando todos os marcos clínicos estabelecidos forem atingidos; por outro lado, o RTS não é recomendado quando esses marcos de reabilitação não forem atingidos. (GRADE D) Concordância relativa: Média de 7,84 ± 1,60, mediana de 8 (intervalo de 5 a 9).

Medidas e avaliação dos resultados relatados pelos pacientes.

Quais resultados relatados pelo próprio paciente devem ser usados após a ruptura meniscal ou cirurgia?

Após a lesão meniscal ou a cirurgia, os clínicos devem implementar ferramentas de avaliação validadas, incluindo: Western Ontario and McMaster Universities Artrite Index (WOMAC), Joelho Lesão and Osteoartrite Resultado Score (KOOS) e International Joelho Documentation Committee (IKDC) para a função específica do joelho; Tegner Activity Scale e Marx Activity Rating Scale para os níveis de atividade; e Visual Analog Scale (VAS) para a medição da dor. (GRADE B) Concordância: Média de 8,39 ± 1,02, mediana de 9 (intervalo de 5 a 9).

Medidas de avaliação clínica para monitoramento da reabilitação meniscal

Para uma avaliação objetiva durante a reabilitação pós-lesão ou pós-cirúrgica, os clínicos devem incorporar vários domínios de avaliação. As medições da Amplitude de Movimento (ADM) e a quantificação da efusão fornecem indicadores fundamentais do status da articulação, enquanto a dinamometria portátil oferece uma avaliação prática da força de flexão/extensão do joelho. A progressão funcional deve ser avaliada por meio de testes de salto padronizados, com reabilitação em estágio avançado incorporando medidas de distância interpretadas por meio de cálculos do índice de simetria do membro. (GRADE D) Concordância relativa: Média de 7,78 ± 1,20, mediana de 8 (intervalo de 5 a 9).

Indicações para encaminhamento após lesão meniscal

Os pacientes devem ser encaminhados para avaliação cirúrgica quando demonstrarem dor persistente que não responde ao tratamento conservador, rigidez ou derrame articular recorrente, sintomas mecânicos (travamento/trava), instabilidade persistente ou manifestações neurológicas inesperadas. (GRADE C) Além disso, o não atingimento dos marcos de reabilitação predefinidos dentro dos prazos esperados justifica a consulta a um especialista. (GRADE D) Concordância relativa: Média de 8,24 ± 1,0, mediana de 9 (intervalo de 6 a 9).

Perguntas e reflexões

Esse consenso destaca atividades como ajoelhamento e agachamento como possíveis riscos, mas devemos contextualizar esses achados - a progressão adequada da carga e os protocolos de recuperação provavelmente atenuam os riscos mais do que a prevenção absoluta. No gerenciamento conservador da ruptura do menisco, devemos nos concentrar na construção de padrões de movimento resilientes em vez de promover a cinesiofobia por meio de recomendações excessivamente restritivas.

A aplicação dos critérios GRADE (de evidência de alta qualidade [A] a opinião de especialistas [D]) merece esclarecimento. Como essas classificações são determinadas quantitativamente? Embora o consenso forneça uma orientação valiosa, os clínicos que implementam estratégias conservadoras de gerenciamento da ruptura do menisco devem avaliar criticamente se as recomendações de nível inferior (como a crioterapia neste estudo de consenso) se alinham aos paradigmas emergentes, como os princípios PEACE & LOVE, que desafiam os protocolos tradicionais de aplicação de gelo.

Como propusemos na Parte 1 da reabilitação do menisco, as decisões de retorno ao esporte (RTS) continuam sendo clinicamente desafiadoras devido à evidência limitada sobre a progressão ideal. A dinamometria de mão e os testes isocinéticos, embora valiosos para quantificar a força, não conseguem captar as demandas de carga dupla do esporte: cargas externas (os estresses biomecânicos mensuráveis - forças de corte, salto e pivotamento) e cargas internas (a resposta fisiológica do atleta, incluindo tolerância tecidual, esforço cardiorrespiratório e percepção de esforço). Para abordar essa lacuna, a reabilitação deve evoluir de métricas de força isoladas para testes específicos do esporte que reproduzam cargas externas enquanto monitoram rigorosamente as respostas de carga interna. Somente com a integração de ambas as dimensões - por meio de exercícios progressivos que simulam demandas competitivas e avaliação fisiológica em tempo real - os clínicos podem estabelecer marcos objetivos de RTS adaptados à capacidade do tecido cicatrizado, ao controle neuromuscular e à prontidão psicológica do atleta.

Fale comigo sobre nerdices

Embora a abordagem metodológica tenha sido detalhada em nossa publicação anterior, esta análise examina especificamente a estrutura de classificação de evidências aplicada a declarações de consenso individuais.

A metodologia de consenso emprega uma rigorosa hierarquia de evidências para atribuir níveis GRADE (A-D) a cada declaração clínica. Na base desse sistema está a pirâmide da medicina baseada em evidências, em que os projetos de estudo são estratificados por sua robustez científica. Os ensaios clínicos randomizados (RCTs) e as meta-análises ocupam o ápice como evidência de nível 1, fornecendo o suporte mais forte para recomendações clínicas por meio de seus projetos experimentais controlados que estabelecem a causalidade. Eles formam a base para as recomendações GRADE A, como a eficácia bem estabelecida do tratamento conservador para rupturas meniscais degenerativas.

Progressão para baixo na pirâmide, grandes estudos de coorte prospectivos constituem evidência de nível 2, oferecendo dados de correlação valiosos que normalmente resultam em recomendações GRADE B. Os estudos retrospectivos de caso-controle representam evidências de nível 3 e 4 e geralmente correspondem ao GRADE C, enquanto os relatos de casos isolados e a opinião de especialistas formam evidências de nível 5 que sustentam as recomendações do GRADE D. O painel de consenso avaliou três dimensões críticas ao atribuir essas notas: o risco agregado de viés entre os estudos disponíveis, a consistência dos resultados entre os estudos e a aplicabilidade direta da evidência à prática clínica.

Essa abordagem sistemática explica por que determinadas intervenções comuns recebem classificações modestas - sua adoção clínica pode preceder um suporte robusto de evidências. Por exemplo, o treinamento de restrição do fluxo sanguíneo tem atualmente uma classificação GRADE D devido à limitação de estudos de alta qualidade, apesar das observações clínicas promissoras. O sistema de classificação não serve para descartar recomendações de grau inferior, mas para contextualizar sua base de evidências e orientar a implementação clínica apropriada.

O sistema de estratificação de evidências, adaptado do trabalho de base de Forrest e Miller e posteriormente modificado para a metodologia de consenso da ESSKA, ilustra a abordagem hierárquica dos autores para classificar os níveis de evidência.

Mensagens para levar para casa

1. Prevenção

• Programas específicos como PEP, FIFA11+ e Knäkontroll podem reduzir o risco de lesões, embora não sejam específicos para lesões no menisco.
• Movimentos de alto risco, como cortes com forças elevadas ou agachamentos profundos repetitivos e levantamento de peso, aumentam o risco de patologias do menisco.

2. Manejo conservador e Cirurgia.

• Não há regras claras para cirurgia em relação à reabilitação, mas rupturas maiores (por exemplo, na alça do balde) podem precisar de cirurgia (Grau D).
• Ruptura degenerativa? Reabilitação na primeira cirurgia somente se os sintomas persistirem após 3 a 6 meses (Grau A).

3. Fundamentos da reabilitação

• Foco inicial: Reduzir a dor/effusão, restaurar a ADM e a força do quadril e, em seguida, melhorar o controle motor.
• Ferramentas: NMES, BFR, exercícios supervisionados + exercícios em casa.
• Progressão baseada em marcos e tempo.

4. Retorno ao Esporte (RTS)

• Teste de força, salto e prontidão psicológica antes da liberação.
• A reabilitação em campo deve ser específica para o esporte.

Em caso de dor persistente e sintomas não resolvidos, consulte um cirurgião.

Referência

Prill R, Ma CB, Wong SE, Beaufils P, Monllau JC, Arhos EK, et al. O Consenso formal UE-EUA sobre Reabilitação do Menisco 2024: Uma iniciativa da ESSKA-AOSSM-AASPT. Parte II- Prevenção, tratamento não operatório e retorno ao esporte. Joelho Surg Esporte Traumatol Arthrosc. 2025; 1-11