Introdução

Este é o primeiro de dois artigos que examinam as mais recentes abordagens baseadas em evidências para a reabilitação pós-cirurgia do menisco, com esta parte focada no gerenciamento pós-meniscectomia, reparo e reconstrução. O acompanhamento se aprofundará no manejo conservador das rupturas meniscais, garantindo um guia abrangente para a prática clínica.

A cirurgia do menisco continua sendo um dos procedimentos ortopédicos realizados com mais frequência, mas os protocolos de reabilitação variam muito - muitas vezes influenciados pela preferência do cirurgião, práticas regionais ou tradições ultrapassadas. A filosofia cirúrgica contemporânea mudou no sentido de priorizar a preservação meniscal (reparo e reconstrução) em detrimento da menisectomia, necessitando de estratégias de reabilitação atualizadas baseadas em evidências que reflitam essas abordagens em evolução. No entanto, faltam diretrizes claras para os cuidados pós-operatórios, especialmente no que se refere à progressão, ao gerenciamento da carga e à recuperação funcional.

A primeira parte do consenso, analisada aqui, fornece recomendações práticas e específicas para a Cirurgia para otimizar a recuperação após procedimentos no menisco, enquanto a segunda análise, programada para a próxima semana, abordará prevenção, cuidados não-operatórios e critérios de retorno ao esporte. Ao fazer a ponte entre a pesquisa e a aplicação clínica, esse consenso capacita os fisioterapeutas a irem além das práticas anedóticas e a se alinharem aos padrões endossados globalmente.

Métodos

Para desenvolver as primeiras diretrizes unificadas UE-EUA para a reabilitação do menisco pós-cirurgia, a European Society for Sports Traumatology and Arthroscopy (ESSKA), a American Orthopedic Society for Sports Medicina (AOSSM) e a American Academy of Sports Fisioterapia (AASPT) reuniram um painel diversificado de cirurgiões ortopédicos, Fisioterapeutas e especialistas em medicina esportiva da Europa e dos Estados Unidos. Seu objetivo era preencher lacunas nos protocolos de reabilitação pós-cirurgia do menisco - desde a meniscectomia até o reparo e a reconstrução - usando consenso baseado em evidências.

Uma abordagem transparente e em dois níveis

O projeto aproveitou uma metodologia comprovada de esforços anteriores de consenso da ESSKA:

Desenvolvimento da pergunta: Um painel de especialistas clínicos identificou primeiro as prioridades críticas de reabilitação para lesões do menisco. Posteriormente, uma equipe independente de revisão da literatura avaliou sistematicamente mais de 395 estudos da MEDLINE, Web of Science e Scopus (sem restrições de tempo) para abordar as questões de pesquisa específicas formuladas pelo painel clínico

Classificação da Evidência: As recomendações foram elaboradas com base nas questões levantadas pelo "grupo de perguntas" e classificadas por nível de evidência (LOE), de Grau A (alto suporte científico), Grau B (presunções científicas), Grau C (baixo nível de suporte científico a Grau D (opinião de especialistas).

O processo de desenvolvimento da diretriz empregou uma metodologia rigorosa. Primeiro, um comitê de classificação independente avaliou 29 afirmações clínicas (abordando 19 perguntas-chave sobre reabilitação do menisco pós-cirurgia) por meio de uma avaliação padronizada em escala Likert de 9 pontos sobre validade científica e aplicabilidade clínica. Os critérios de consenso inicial exigiam uma pontuação média ≥7 para a inclusão da declaração.

As declarações que ficaram abaixo desse limite (pontuação mediana <7) foram submetidas a uma segunda rodada de refinamento focado. Após esse processo iterativo e a aprovação final pelos comitês administrativos da ESSKA, AOSSM e AASPT, as diretrizes de prática clínica finalizadas foram otimizadas para implementação mundial.

A figura a seguir ilustra o sistema de classificação da ruptura meniscal adotado para esta diretriz de consenso.

Resultados

As diretrizes de reabilitação são apresentadas na tabela 1 e 2.

Gerenciamento da reabilitação após meniscectomia parcial

Atualmente, não existe um protocolo padronizado de reabilitação baseado em evidências após a meniscectomia parcial, mas recomenda-se uma abordagem baseada em critérios com foco em marcos funcionais. Normalmente, os pacientes podem se apoiar totalmente no peso (FWB) e na amplitude total de movimento, conforme tolerado, com orientação sobre os sintomas (Grau C).

Embora derrames significativos sejam incomuns no pós-operatório, eles podem ocorrer em determinadas populações - como indivíduos mais velhos, com IMC alto ou pacientes com comorbidades - e podem levar à inibição do quadríceps, potencialmente necessitando de dispositivos de assistência temporários (Grau D).

Para abordar os déficits de força e controle neuromuscular, a Reabilitação deve incorporar a estimulação elétrica neuromuscular (EENM), exercícios em cadeia cinética aberta e cadeia cinética fechada, semelhantes aos protocolos usados após a reconstrução do LCA (Grau C). Concordância: Média 8,4 ± 1,45, Mediana 8 (5-9), Concordância relativa.

Ao comparar a meniscectomia parcial medial com a lateral, não existem protocolos de reabilitação distintos. No entanto, as meniscectomias laterais podem apresentar mais complicações pós-operatórias, incluindo inchaço persistente, dor e um risco maior de condrólise precoce, o que poderia atrasar o retorno às atividades de alto impacto em comparação com as meniscectomias mediais (Grau D). Concordância: Média 7,8 ± 1,36, Mediana 8 (5-9), Concordância relativa.

Com relação às lesões traumáticas versus lesões degenerativas do menisco (LMDs), não há evidências que apoiem protocolos de reabilitação diferentes. No entanto, pacientes com lesões degenerativas podem exigir uma progressão mais lenta na reabilitação devido a fatores como idade, qualidade do tecido e degeneração da articulação associada (Grau D). Concordância: Média 8,3 ± 1,51, Mediana 8 (5-9), Concordância relativa.

As recomendações de suporte de peso enfatizam que o suporte de peso total é permitido imediatamente após a cirurgia (Grau A), embora alguns pacientes possam se beneficiar de muletas temporariamente até a normalização da marcha (Grau D). Concordância: Média 8,4 ± 1,00, Mediana 8 (5-9) Concordância relativa).

A duração da Reabilitação varia, com a maioria das diretrizes sugerindo um prazo de 4 a 12 semanas para o retorno à caminhada, ao trabalho e ao esporte. No entanto, a recuperação deve ser orientada por marcos funcionais (por exemplo, resolução da efusão, Restauração da ADM, força adequada do quadríceps e controle neuromuscular) em vez de critérios estritos baseados no tempo (Grau B). Sintomas persistentes como dor, derrame recorrente, Rigidez, instabilidade funcional, sintomas mecânicos ou sinais de infecção/DVT justificam o encaminhamento de volta ao cirurgião (Grau B). A falha em atingir os marcos clínicos esperados também deve levar a uma reavaliação (Grau D). Concordância: Média 7,8 ± 1,02, Mediana 8 (5-9), Concordância relativa.

Gerenciamento da reabilitação após o reparo do menisco

Embora nenhum protocolo único de reabilitação baseado em evidências tenha sido estabelecido como superior, a reabilitação pós-operatória deve ser adaptada com base em vários fatores: o tipo e a localização da ruptura meniscal, a qualidade e a vascularização do tecido, a técnica de reparo cirúrgico e os fatores específicos do paciente que podem influenciar a cicatrização (Grau D).

Para reparos meniscais isolados, não há evidência forte a favor de protocolos específicos ou terapias adjuntas. No entanto, quando o reparo meniscal é realizado juntamente com outros procedimentos (como a reconstrução do LCA), a estimulação elétrica neuromuscular (EENM) pode ajudar na reativação precoce do quadríceps (Grau D).

Recomenda-se uma abordagem combinada baseada em tempo e critérios, com o gerenciamento da efusão incorporado ao plano. A duração da reabilitação varia de acordo com o tipo de ruptura - as rupturas verticais normalmente requerem pelo menos 4 meses, enquanto as rupturas complexas, radiais, avulsões de raiz (em que o menisco se desprende de sua inserção tibial) ou horizontais podem precisar de 6 a 9 meses de reabilitação estruturada (Grau D). Concordância: Média 8,3 ± 1,59, Mediana 8 (5-9), Concordância relativa.

Progressão da Reabilitação Específica para Ruptura

A localização e a estabilidade da ruptura influenciam significativamente a progressão da reabilitação. Ruptura longitudinal vertical Os reparos em rampa geralmente permitem a sustentação total do peso (FWB) com restrição da ADM por 6 semanas, enquanto os reparos complexos, reparos horizontais, radiais e radiculares As lesões em rampa, frequentemente associadas a lesões do LCA, seguem protocolos de reabilitação orientados pelo procedimento primário (Grau C). As lesões de rampa, frequentemente associadas a lesões do LCA, seguem protocolos de reabilitação orientados pelo procedimento primário (Grau C).

Diferentemente da meniscectomia parcial, que se baseia apenas em marcos, a reabilitação do reparo meniscal deve equilibrar as fases de cicatrização baseadas no tempo e os critérios funcionais: efusão, ADM, força do quadríceps, controle neuromuscular (Grau D). Concordância: Média 7,2 ± 1,96, Mediana 8 (5-9), Concordância relativa.

Restrições de exercícios

Certos movimentos devem ser evitados para proteger o tecido em cicatrização. Agachamentos profundos, saltos e trabalho em mesas baixas em uma postura curvada por mais de quatro meses. Para rupturas longitudinais verticais, recomenda-se progressão controlada:

• Semanas 4-8: Mini agachamentos até 30° de flexão
• Semanas 8-12: Progressão para 45° de flexão
• Semanas 13-16: Avançar para 60-90° de flexão (Grau D).

Concordância: Média 7,6 ± 1,34, Mediana 8 (5-9), Concordância relativa.

Medial vs. Lateral Reparos Laterais

Os protocolos de reabilitação são semelhantes para reparos mediais e laterais, sendo o tipo de ruptura (por exemplo, radial, raiz, vertical) o principal fator que influencia a progressão e não a lateralidade meniscal (Grau C). Concordância: Média 7,8 ± 1,70, Mediana 8 (5-9), Concordância relativa.

Fases e critérios de reabilitação

A reabilitação pós-cirúrgica do menisco deve ser estruturada em fases de proteção, restauração e retorno à atividade, com referências claras para a progressão:

• Fase de restauração: Iniciada quando o paciente atinge uma ADM passiva quase completa, derrame mínimo e controle neuromuscular do quadríceps.
• Fase de retorno à ativação: Requer ADM ativa total, força ≥80% em comparação com o membro contralateral e controle dinâmico estável de uma perna só.A força deve ser avaliada objetivamente em cada fase por meio de dinamometria isocinética ou manual (Grau D).

Concordância: Média 7,9 ± 1,44, Mediana 8 (5-9), Concordância relativa.

Reconstrução simultânea do LCA

Quando o reparo meniscal é realizado com a reconstrução do LCA, a reabilitação segue princípios semelhantes, mas pode atrasar o retorno ao esporte (RTS) devido aos prazos de recuperação do LCA. A maioria das rupturas verticais estáveis não altera a reabilitação padrão do LCA, embora os reparos que exijam suporte de peso ou restrições de ADM possam modificar o protocolo (Grau C).

Precauções pós-operatórias

• Sustentação de peso: Varia de acordo com o tipo de ruptura - alguns reparos exigem suporte parcial de peso (PWB) ou não suporte de peso (NWB) por 4 a 6 semanas, enquanto outros permitem FWB imediatamente com muletas para normalização da marcha (Grau C).
• Restrições de ADM: Frequentemente impostas por 4 a 6 semanas, dependendo da estabilidade da ruptura.
• Imobilização: O uso de uma cinta travada ou macia pode ser indicado em certos casos, embora as evidências sejam limitadas (Grau C).

Concordância: Média 8,1 ± 1,39, Mediana 9 (6-9), Concordância relativa.

Reabilitação após a Reconstrução do Menisco (Transplante ou Scaffold)

A reabilitação após a reconstrução do menisco - seja usando técnicas baseadas em andaimes (implante sintético) ou transplante de aloenxerto (derivado de doador) - segue princípios semelhantes, sem diferenças significativas no protocolo entre as duas abordagens (Grau D).

O processo deve integrar as fases de cicatrização com base no tempo e a progressão com base em critérios, reconhecendo que a recuperação muitas vezes se estende por mais de 12 meses antes que o retorno ao esporte (RTS) seja considerado. Concordância: Média 7,6 ± 1,82, Mediana 8 (5-9), Concordância relativa.

A abordagem recomendada combina marcos baseados em tempo e em critérios, estruturados em três fases:

• Fase de proteção (inicial): Não suportar peso (NWB) por 6 semanas. (Grau C)
• Fase de restauração (intermediária): Progressão gradual até a sustentação total de peso (FWB) em 8 semanas. (Grau C). Concordância para ambas as afirmações: Média 8,1 ± 1,46, Mediana 9
• Retorno ao esporte (RTS): Não antes de 12 meses (Grau D). Concordância: Média 8,4, Mediana 9 (7-9), Forte concordância

Notavelmente, esses protocolos se aplicam igualmente às reconstruções do menisco medial e lateral (Grau D). Concordância: Média 7,9 ± 1,00, Mediana 8 (6-9), Concordância relativa.

A progressão da carga requer cautela rigorosa, pois a carga prematura eleva o risco de extrusão do enxerto. As evidências atuais apoiam a manutenção do status de não suporte de peso (NWB) durante as 6 semanas iniciais do pós-operatório, seguido de suporte de peso gradual limitado exclusivamente a exercícios de extensão do joelho (Grau C).Concordância: Média 8,1 ± 1,46, Mediana 9 (7-9), Forte concordância.

 Simultaneamente, a amplitude de movimento deve ser restrita a 90 graus de flexão durante o período de NWB, embora esses parâmetros possam ser modificados com base em procedimentos concomitantes (Grau D) Concordância: Média 8,1 ± 1,21, Mediana 8 (6-9), Concordância relativa.

 Com relação à órtese, o consenso encontrou evidências insuficientes para recomendar o uso rotineiro, deixando essa decisão para a preferência do cirurgião e considerações específicas do caso (Grau D). Concordância: Média 8,3 ± 1,11, Mediana 9 (6-9), Concordância relativa.

Perguntas e reflexões

As evidências atuais que orientam a reabilitação pós-cirúrgica do menisco - seja reparo, reconstrução ou transplante - permanecem limitadas, com a maioria das recomendações se baseando no consenso de especialistas e não em pesquisas de alto nível. Embora esse consenso forneça uma estrutura estruturada, ele também destaca as lacunas em nosso entendimento.

As declarações de consenso, embora nem sempre apoiadas em evidências, oferecem uma direção clínica valiosa ao sintetizar as percepções dos especialistas. Suas altas pontuações de concordância (por exemplo, mediana de 8-9/9 para as principais recomendações) sugerem utilidade pragmática, mesmo que ressaltem a necessidade de mais pesquisas. Por exemplo:

• A reabilitação na fase inicial (por exemplo, restrições de suporte de peso, limites de ADM) é relativamente bem definida, refletindo um amplo alinhamento clínico.
• As fases posteriores, especialmente a RTS, carecem de especificidade devido à diversidade de objetivos, demandas esportivas e trajetórias de cicatrização dos pacientes.

O consenso destaca a eficácia da estimulação elétrica neuromuscular (NMES) no tratamento da inibição do quadríceps pós-operatória após a cirurgia do menisco. Pesquisas emergentes sugerem que a terapia de restrição do fluxo sanguíneo (BFR) pode oferecer benefícios comparáveis, apresentando uma alternativa promissora para a reabilitação pós-cirurgia do menisco. Para uma análise abrangente dessas modalidades, recomendamos este artigo.

O desafio do retorno ao esporte

Os protocolos de RTS são particularmente nebulosos. Embora os prazos (por exemplo, 4 a 12 meses) sejam propostos, os marcos baseados em critérios (força, controle neuromuscular, testes específicos do esporte) são aplicados de forma inconsistente. Essa ambiguidade exige:

1. Melhores ferramentas de avaliação: Questionários validados, como o KOOS e testes funcionais, são um começo, mas podem não captar a prontidão específica do esporte.
2. Solução criativa de problemas: Os terapeutas devem se perguntar: O que esse esporte exige? Como podemos preencher a lacuna entre a recuperação clínica e o desempenho dinâmico? 
   • • Exemplo: Um jogador de futebol após o reparo do menisco lateral pode precisar de exercícios progressivos que enfatizem o corte, o giro e a carga excêntrica - tarefas não abordadas por protocolos genéricos
3. Abraçando a incerteza: A Reabilitação deve preparar os pacientes para a imprevisibilidade das atividades do mundo real. Isso requer uma exposição gradual à variabilidade (por exemplo, superfícies irregulares, movimentos reativos) para desenvolver a resiliência e a confiança dos tecidos.

Seguindo em frente: Pesquisa e Reflexão

A segunda revisão de consenso que está por vir tem como objetivo aprofundar essas questões. Até lá, os terapeutas podem:

• Defender a padronização: Use os critérios existentes (por exemplo, ≥80% de simetria do membro, articulação sem derrame) e, ao mesmo tempo, promova referências específicas para o esporte.
• Resultado do documento: Compartilhe dados de casos para criar uma base de evidências sobre o que funciona (ou falha) em cenários complexos de RTS.
• Foco na criatividade centrada no paciente: Além dos protocolos, a reabilitação deve se adaptar à prontidão física e psicológica do indivíduo, combinando a ciência com a intuição clínica.

Em essência, embora o consenso forneça um andaime, cabe aos clínicos construir a ponte entre a recuperação e a função plena - um paciente de cada vez.

Fale comigo sobre nerdices

Essa reabilitação pós-cirúrgica do menisco se destaca por sua abordagem rigorosa para minimizar vieses enquanto sintetiza a experiência clínica. O processo abordou ativamente duas armadilhas metodológicas importantes:

Para minimizar o viés de seleção (a distorção que ocorre quando amostras não representativas são selecionadas), o consenso empregou critérios de seleção rigorosos, reunindo um painel de mais de 100 especialistas - incluindo cirurgiões ortopédicos, médicos e fisioterapeutas - dos Estados Unidos e da Europa. O processo separou ainda mais o grupo de direção (desenvolvimento de perguntas) do grupo de classificação (avaliação de evidências), evitando o domínio de uma única perspectiva clínica ou prática regional. Essa estrutura garantiu que diversos pontos de vista fossem representados, em vez de incluir apenas especialistas que pudessem compartilhar preconceitos semelhantes.

O viés de confirmação (a tendência de favorecer informações que confirmam crenças preexistentes) foi sistematicamente abordado por meio de três mecanismos principais: (1) revisões independentes da literatura conduzidas por uma equipe dedicada usando estratégias de pesquisa predefinidas, (2) várias rodadas de debate estruturado exigindo a justificativa de todas as classificações e (3) arquivamento transparente de todas as evidências de apoio e contraditórias. Isso forçou os especialistas a se envolverem com perspectivas desafiadoras, em vez de referenciar seletivamente os dados que apoiam suas suposições.

Ao interpretar essas declarações de consenso, é importante entender o que essa metodologia garante e o que não garante. As altas pontuações de concordância (mediana 8-9/9 para muitas recomendações) indicam um forte alinhamento clínico entre os especialistas, mas não equivalem a evidências de alto nível. Elas representam o melhor julgamento atual do campo em áreas em que faltam estudos rigorosos. O processo transparente significa que podemos ver exatamente como as conclusões foram alcançadas, mas não podemos compensar as lacunas na pesquisa subjacente.

Isso representa o padrão ouro para o desenvolvimento de consenso quando faltam evidências definitivas. Ela fornece uma estrutura clínica confiável e, ao mesmo tempo, identifica claramente onde mais pesquisas são necessárias, o que é especialmente valioso para decisões complexas de reabilitação que exigem julgamento individualizado. O ponto forte da metodologia não está na eliminação de todas as incertezas, mas na minimização sistemática da parcialidade ao mapear os limites do conhecimento atual.

Mensagens para levar para casa

Meniscectomia parcial:

• Suporte de peso total imediato e amplitude de movimento total conforme tolerado (Grau C)
• Monitore efusões em pacientes de alto risco (idosos, IMC alto) que podem exigir dispositivos de assistência temporários (Grau D)
• As meniscectomias laterais podem demonstrar uma recuperação mais lenta com maior risco de inchaço persistente (Grau D)
• Progressão baseada em marcos funcionais em vez de cronogramas rígidos, normalmente de 4 a 12 semanas (Grau B)

Reparo do Menisco:

• Ruptura vertical: Permitir carga total com restrições de amplitude de movimento por 6 semanas (Grau C)
• Ruptura complexa (raiz, radial, horizontal): Manter a condição de não suportar peso por 4 a 6 semanas com amplitude de movimento protegida (Grau C)
• Evite agachamentos profundos, saltos e movimentos pivotantes por no mínimo 4 meses (Grau D)
• Quando combinado com a reconstrução do LCA: Siga o protocolo do LCA e respeite as precauções com relação ao menisco

Reconstrução do Menisco (Transplante/Amplastro):

• Não suportar peso estritamente por 6 semanas com amplitude de movimento limitada a 90 graus inicialmente (Grau C/D)
• Retorno ao esporte normalmente adiado até pelo menos 12 meses após a operação (Grau D)

Considerações Clínicas Essenciais:

1. A proteção precoce é crucial para reparos/reconstruções versus recuperação funcional acelerada em meniscectomias
2. Progressão baseada em marcos objetivos: resolução do derrame, amplitude de movimento restaurada, recuperação adequada da força
3. Consulte novamente o cirurgião por: sintomas mecânicos, inchaço persistente ou falha em atingir os marcos esperados
4. Esses protocolos fornecem estrutura, mas sempre individualizam a progressão com base na resposta de cicatrização de cada paciente

O guia clínico do Physiotutors fornece estratégias baseadas em evidências para otimizar a avaliação e a intervenção de patologias meniscais.

Referência

Pujol N, Giordano AO, Wong SE, Beaufils P, Monllau JC, Arhos EK, et al. Consenso formal UE-EUA sobre a Reabilitação do Menisco 2024: Uma iniciativa da ESSKA-AOSSM-AASPT: Parte I - Gerenciamento da reabilitação após cirurgia do menisco (meniscectomia, reparo e reconstrução). Joelho Surg Esporte Traumatol Arthrosc. 2025; 1-12.