Introdução

A dor no ombro relacionada ao Manguito Rotador (RCRSP) continua sendo uma das condições musculoesqueléticas mais comumente encontradas para as quais as pessoas procuram atendimento. O debate sobre o uso ou não de uma injeção de corticosteroide para alívio do RCRSP está em andamento, apesar de serem recomendadas intervenções ativas. Os possíveis benefícios (de curto prazo) devem ser capturados e analisados quanto aos riscos e efeitos colaterais associados. Diante disso, a atual revisão sistemática tentou se concentrar na eficácia de uma injeção de corticosteroide no RCRSP e a comparou com intervenções relacionadas à Fisioterapia ou como tratamento autônomo.

Métodos

Foi realizada uma revisão sistemática com meta-análise, e o protocolo foi registrado prospectivamente. Foram incluídos adultos com 18 anos ou mais que foram afetados pelo RCRSP. Os autores usaram uma definição ampla de RCRSP (incluindo os termos de pesquisa "impingement", "tendinitis", "tendinopatia", "bursite subacromial" e "rupturas parciais do Manguito Rotador") devido a inconsistências nos relatórios e incertezas quanto ao diagnóstico dessa condição. 

As intervenções incluíram:

• O experimental: injeções únicas ou múltiplas de corticosteróides apenas no espaço subacromial, isoladamente ou em combinação com uma injeção anestésica ou qualquer outra intervenção de fisioterapia.
• O comparador: intervenção de fisioterapia isolada, incluindo exercícios, terapia manual ou agentes físicos, isoladamente ou em combinação uns com os outros.

Resultados de interesse incluem:

• Dor, medida 
• Função ou desabilitação
• Qualidade de vida
• Melhoria geral avaliada pelo paciente
• Eventos adversos

Os dados foram coletados e subdivididos em acompanhamento de curto (≤ 6 semanas), médio (6-12 semanas) e longo prazo (> 12 semanas). Nos estudos de caso com vários tempos de avaliação, foi usado o mais longo. As diferenças negativas favorecem a intervenção experimental. 

Resultados

Um total de 15 estudos foi incluído na revisão sistemática, analisando 1.785 participantes. Quase metade dos estudos foi realizada na Turquia, mas isso representou menos de 25% da população total incluída. 

Todos os estudos foram considerados como tendo um alto risco de viés de desempenho e detecção. 

Injeção de corticosteroide para RCRSP mais anestésico mais exercício versus exercício

A partir da meta-análise de 708 participantes (um estudo), foi constatado, com certeza moderada, que as injeções adicionais de corticosteróides foram mais eficazes na redução da dor e na melhora da função em curto prazo do que o exercício isolado. Não houve diferença no acompanhamento de médio e longo prazo. Outro ECR com 40 participantes que não foi adequado para meta-análise não encontrou nenhum efeito no acompanhamento de curto e longo prazo. 

Injeção de corticosteroide mais anestésico mais terapia manual mais exercício versus terapia manual mais exercício

A análise descritiva de 317 participantes revelou que a adição de uma injeção de corticosteroide foi mais eficaz no alívio da dor em curto prazo, mas não no acompanhamento de médio ou longo prazo, com evidência de baixa a muito baixa certeza. Da mesma forma, para melhorias funcionais, o acompanhamento de curto, mas também de médio prazo, favoreceu uma injeção adicional de corticosteroide, que não foi mantida a longo prazo. 

Injeção de corticosteroide mais anestésico mais exercício versus agentes físicos mais exercício

Evidências de qualidade muito baixa de análises descritivas em 196 participantes concluíram que não houve diferença na dor e na função entre os grupos em um acompanhamento de curto ou médio prazo. Os agentes físicos estudados foram corrente interferencial, estimulação elétrica nervosa transcutânea, terapia de ultrassom e compressas de calor/gelo. 

Injeção de corticosteroide versus terapia manual e exercícios

Em 145 participantes, as análises descritivas encontraram evidência de certeza muito baixa para nenhuma diferença na dor e na função entre os grupos no acompanhamento de curto, médio ou longo prazo. 

Injeção de corticosteroide mais anestésico mais exercício versus Aplicação Da Bandagem Kinesio mais exercício

Dados meta-analisados de 131 participantes mostraram, com base em evidências de certeza muito baixa, nenhuma diferença na dor e na função entre as intervenções no acompanhamento de curto ou médio prazo. Os dados do estudo não analisado por meta-análise, que incluiu 39 participantes, constataram que a Aplicação Da Bandagem Kinesio mais exercícios foi mais eficaz para a melhoria funcional no acompanhamento de curto e médio prazo em comparação com o mesmo programa de exercícios com injeção adicional de corticosteroide.

Injeção de corticosteroide mais anestésico versus acupuntura mais exercício

Um ECR (análise descritiva) com 99 participantes concluiu que havia evidência de certeza muito baixa de que não havia diferença na dor e na função no acompanhamento de curto, médio e longo prazo. 

Injeção de corticosteroide mais anestésico versus diatermia por micro-ondas

Um ECR (análise descritiva) com 92 participantes tinha evidência de certeza muito baixa, mostrando que não havia diferença na dor e na função entre as intervenções no acompanhamento de curto, médio e longo prazo. Exceto que a dor no acompanhamento de médio prazo favoreceu a injeção de corticosteroide. 

Injeção de corticosteroide mais anestésico mais terapia manual mais exercício versus terapia manual mais exercício mais TERAPIA MANUAL

Evidências de certeza muito baixa de 42 participantes não encontraram evidências de uma diferença na função a curto prazo em uma análise descritiva. No entanto, no acompanhamento de médio prazo, a terapia manual, os exercícios e a ESWT foram mais eficazes em relação às melhorias funcionais. 

Injeção de corticosteroide mais anestésico versus ESWT

Um ECR com 26 participantes mostrou descritivamente, com certeza muito baixa, que uma injeção de corticosteroide mais uma injeção de anestésico foi mais eficaz na redução da dor e na melhora da função em curto prazo, em comparação com uma única sessão de ESWT.

Eventos adversos

Infelizmente, apenas 8 estudos relataram efeitos adversos. Felizmente, os eventos adversos relatados foram de natureza transitória e, em sua maioria, associados à inserção da agulha, causando alguma dor. 

Perguntas e reflexões

Apenas uma das comparações foi baseada em evidência de certeza moderada: injeções de corticosteroide mais injeção anestésica mais exercício foram mais eficazes na redução da dor e na melhora da função em 8 semanas em comparação com o exercício isolado. Esse efeito não foi mantido em médio prazo (26 semanas) ou longo prazo (52 semanas). Isso significa que, da 8ª à 26ª semana, o grupo que se exercita obtém resultados semelhantes aos do grupo que recebe injeções além dos exercícios. Essa pode ser uma informação importante para o paciente decidir se deve ou não optar por uma injeção de corticosteroide para RCRSP com uma injeção analgésica adicional. A extensão da dor e a situação do indivíduo serão cruciais para tomar essa decisão. 

Por outro lado, como nem todos os estudos relataram os efeitos adversos dessas injeções, não devemos subestimar a possibilidade de riscos associados. O fato de alguns estudos não terem relatado efeitos adversos não significa que não ocorreram efeitos adversos. É importante ressaltar que foram excluídos outros tipos de injeções além das injeções de corticosteróides para RCRSP (plasma rico em plaquetas, anti-inflamatórios não esteroidais, ácido hialurônico) ou injeções de corticosteróides em outras localizações anatômicas que não o espaço subacromial. 

A heterogeneidade nos estudos deve ser analisada com atenção em estudos futuros. Como o RCRSP é um termo abrangente que engloba diferentes etiologias de dor, o objeto de estudo em si também pode ter uma heterogeneidade substancial, que não pode ser contabilizada diretamente. O RCRSP normalmente inclui tendinopatia do manguito rotador, Síndrome da dor subacromial, rupturas de espessura parcial do manguito rotador e bursite subacromial. Mas como os sintomas se sobrepõem, essa patologia é coberta pelo RCRSP. Apesar do fato de sermos confrontados com uma baixa precisão diagnóstica em torno do ombro, o uso do RCRSP para incluir um amplo espectro de distúrbios que levam a características semelhantes de dor, a mudança de rótulos patológicos específicos da estrutura pode ser feita para uma maneira funcional e baseada na carga. 

O modo como a dor do paciente é rotulada pode influenciar significativamente as expectativas. Por exemplo, o impacto do rótulo pode afetar negativamente e dificultar a recuperação de alguém devido a crenças incorretas sobre a dor. Nesse estudo que revisamos, foram incluídas outras definições além do RCRSP, incluindo impacto, o que também pode ter levado a inconsistências nos resultados. Por exemplo: alguém que acha que o tendão está inflamado (-itis) pode responder melhor a uma injeção de corticosteroide do que alguém que sabe que o tendão é menos tolerante à carga.

A revisão sistemática não se baseou em testes ortopédicos para diagnóstico, devido à sua baixa confiabilidade. Entretanto, um conjunto de testes tem confiabilidade adequada, pois combina os melhores testes ortopédicos. Uma combinação de 3 ou mais de 5 testes positivos dos testes mencionados abaixo é considerada positiva, e isso está relacionado a 75% de sensibilidade, 74% de especificidade, 2,93 de razão de verossimilhança positiva e 0,34 de razão de verossimilhança negativa. 

1. Realizar o teste de Hawkins-Kennedy
2. Realizar o teste de Neer
3. Faça o sinal do arco da dor
4. Realizar o teste de lata vazia/jobe
5. Realize a rotação externa resistida na posição zero

As rupturas parciais do RC também foram elegíveis para inclusão, ao longo do espectro da patologia relacionada ao Manguito Rotador, mas é importante observar que as rupturas de espessura total foram excluídas. Infelizmente, não foi mencionado exatamente em que base as rupturas parciais foram diferenciadas das rupturas de espessura total. Não deveríamos evitar a injeção de corticosteroide para o RCRSP, sabendo que a injeção no caso de uma ruptura de espessura parcial aumenta o risco de uma ruptura de espessura total em 12 semanas? No estudo prospectivo de Ramírez et al. (2014), 17% dos participantes com rupturas parciais desenvolveram uma ruptura de espessura total em 12 semanas após a injeção de corticosteroide. Embora esse não tenha sido um estudo controlado e, portanto, fatores de confusão poderiam ter influenciado os resultados, colocar os pacientes sob esse risco parece ser cuidadosamente considerado no caso de cada indivíduo, em vez de ser realizado rotineiramente. 

Os autores optaram por incluir um amplo espectro de Fisioterapia, incluindo algumas formas que utilizavam aplicações físicas, como calor ou diatermia por micro-ondas. Além do fato de não ter sido encontrada nenhuma diferença nessa comparação, esses aplicativos não devem ser considerados como o foco da nossa profissão. O uso desses aplicativos pode variar muito entre os países, conforme demonstrado por Swinkels et al. já em 2008, como pode ser visto na tabela abaixo. O fato de que quase metade dos estudos foi realizada na Turquia, por exemplo, pode ser considerado como uma forma de viés geográfico. Os fatores contextuais podem ser diferentes entre os locais de atendimento e os países. Embora os estudos realizados na Turquia tenham representado <25% da população estudada, isso é algo que deve ser levado em conta. Isso não torna os resultados do estudo inválidos, mas a generalização pode ser afetada.

Fale comigo sobre nerdices

É importante levar em conta que a comparação de injeções de corticosteróides mais injeção anestésica mais exercício versus exercício foi meta-analisada com base em um único estudo. Portanto, não pode ser visto como uma meta-análiseembora esse fosse o objetivo deste artigo. Como houve apenas um estudo, não há resultados a serem agrupados, não há heterogeneidade a ser avaliada e não pode haver um ganho na precisão dos efeitos. O título do artigo pode ser considerado enganoso, e aqueles que não puderem acessar o PDF provavelmente confiarão erroneamente nas descobertas derivadas do resumo, que apresenta as conclusões de apenas um ECR (Hopewell et al. 2021). Embora esse ECR tenha tido o menor risco de viés de todos os estudos, o artigo atual que resume esse ECR não deve ser considerado como evidência de nível 1a.

Os outros estudos que forneceram dados para meta-análise tinham risco questionável de viés. Eles incluíram 131 participantes no total, mas ambos os estudos foram realizados na Turquia, o que pode limitar a generalização. A metanálise não encontrou diferença entre a injeção de corticosteroide mais injeção anestésica mais exercício em comparação com a Aplicação Da Bandagem Kinesio mais exercício. Essa evidência foi classificada como de certeza muito baixa. Outros resultados são descritos de forma narrativa no texto, mas são meramente descritivos e de evidência muito baixa. 

As análises de subgrupo sobre a influência da orientação da injeção com base na palpação ou guiada por ultrassom, embora planejadas, não foram realizadas devido à disponibilidade de dados insuficientes. O mesmo ocorreu com o viés de publicação. Devido ao número insuficiente de estudos incluídos, não foi possível avaliar o viés de publicação. 

Cerca de 80% dos estudos incluídos mediram a dor, enquanto todos mediram a função, o que é essencial. A dor é altamente individual e influenciada por muito mais do que o próprio gatilho nociceptivo, se ele ainda estiver presente. Essa mudança do foco na dor para a funcionalidade pode, em minha opinião, dar mais significado aos resultados em geral.  

Mensagens para levar para casa

Apesar de ser rotulado como uma "revisão sistemática e meta-análise", esse documento apresenta principalmente comparações narrativas e de estudos individuais, com um mínimo de agrupamento de dados. A única conclusão com base em uma certeza moderada é que, em curto prazo, a aplicação de uma injeção adicional de corticosteroide para RCRSP, além da fisioterapia e dos exercícios prescritos, pode aliviar a dor e melhorar a função, mas esse efeito desaparece em médio e longo prazo. No entanto, podemos criticar a evidência de qualidade moderada, pois não houve relatos de eventos adversos, e esse efeito foi baseado nos resultados de um único estudo. Portanto, as evidências continuam escassas e as conclusões deste artigo são discutíveis. 

Referência

Lazzarini SG, Buraschi R, Pollet J, Bettariga F, Pancera S, Pedersini P. Effectiveness of Additional or Standalone Corticosteroide Injections Compared to Fisioterapeuta Interventions in Manguito Rotador Tendinopatia: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomizada Controlada Trials (Revisão Sistemática e Meta-Análise de Ensaios Controlados Randomizados). Fisioterapia. 2025 Mar 3;105(3):pzaf006. doi: 10.1093/ptj/pzaf006. PMID: 39836429.