Introdução

A tontura cervicogênica (DC) é uma condição complexa caracterizada pelo desequilíbrio desencadeado pelos movimentos do pescoço, muitas vezes acompanhada de dor, rigidez e restrição da ADM cervical. Evidências emergentes sugerem que ela decorre de disfunção sensorial-proprioceptiva na Coluna Cervical, com fatores contribuintes que incluem anormalidades no Tônus muscular e Disfunção do receptor articular. Os sintomas - normalmente tontura não rotatória, dor no pescoço e dores de cabeça - podem durar de minutos a horas e piorar com o estresse ou a fadiga.

Embora as intervenções de fisioterapia (por exemplo, terapia manual, exercícios, agulhamento seco) sejam promissoras na redução dos sintomas, as evidências de alta qualidade permanecem limitadas. Esta revisão sistemática avalia a eficácia da terapia manual para tontura cervicogênica, esclarecendo seu papel na melhoria da intensidade da tontura e da ADM cervical para orientar a tomada de decisões clínicas.

Métodos

Dois pesquisadores independentes realizaram uma pesquisa sistemática em bancos de dados médicos, incluindo o PubMed e o Medicamentos. Os pesquisadores incluíram ensaios controlados randomizados (RCTs) com pelo menos 20 participantes que pontuaram ≥7 na escala PEDro, com foco em adultos com mais de 18 anos diagnosticados com tontura cervicogênica. Os estudos elegíveis tiveram que avaliar intervenções de terapia manual para tontura cervicogênica (como mobilização ou manipulação) em comparação com grupos de controle que receberam placebo, nenhuma intervenção ou tratamentos alternativos e relatar resultados, incluindo intensidade da tontura, amplitude de movimento cervical, dor, incapacidade ou frequência da tontura. Os pesquisadores excluíram os estudos que examinaram terapias não manuais, tontura de causas não cervicais ou aqueles que não avaliaram nossos resultados primários de intensidade da tontura e mobilidade cervical. Os dados referentes à população do estudo, ao tamanho da amostra e às características dos pacientes foram sistematicamente extraídos. Os pesquisadores usaram a escala PEDro para avaliar a qualidade metodológica dos estudos, com uma pontuação mais alta de 10 correlacionada com melhor qualidade em termos de validade interna, validade externa e relatório estatístico. O risco de viés foi avaliado por meio da ferramenta Cochrane RoB 2.0, que avalia o viés de seleção, o viés de desempenho, o viés de detecção, o viés de atrito e o viés de relato.

Resultados

8 publicações foram incluídas após o processo de extração dos estudos. O número total de participantes em todos os estudos foi de 312, sendo 140 mulheres e 138 homens. A idade média dos participantes foi de 53,27 anos. Os estudos que não relataram informações específicas sobre idade ou gênero foram excluídos desse cálculo. Entre os oito estudos incluídos, quatro compararam a terapia manual para tontura cervicogênica a um tratamento com placebo. Dois estudos avaliaram um protocolo de tração combinado com uma técnica de terapia manual de alta velocidade. Um estudo investigou a eficácia dos deslizamentos apofisários naturais sustentados (SNAGs) de Mulligan, enquanto outro comparou uma abordagem multimodal com e sem a adição de uma manobra de tração-extensão.

De acordo com a escala PEDro, todos os estudos incluídos foram classificados como "bons" ou superiores. Em nenhum dos estudos os terapeutas estavam cegos. No entanto, em todos os estudos, com exceção de um, os examinadores eram cegos. A Tabela 4 fornece informações mais detalhadas sobre a qualidade metodológica dos estudos incluídos. Com relação ao risco de viés, a Tabela 5 destaca as principais preocupações, que resultam de desvios das intervenções pretendidas, resultando em um alto risco geral de viés.

As medidas de Resultado usadas nos quatro domínios - Amplitude de Movimento Cervical (ADM), Intensidade da Tontura, Intensidade da Dor e Incapacidade Percebida - incluíram a Escala Visual Analógica (EVA) para avaliar a dor e a incapacidade, e o Inventário de Handicap de Tontura para avaliar a incapacidade percebida. Entretanto, nem todos os estudos desta revisão avaliaram todos os quatro domínios.

Intensidade da tontura

Essa medida de resultado foi relatada em seis dos estudos incluídos. Um estudo relatou diferenças estatisticamente significativas entre os grupos de intervenção e controle 48 horas e um mês após o tratamento com terapia manual. Da mesma forma, três estudos conduzidos pelos mesmos autores observaram resultados positivos ao comparar os dados pré-intervenção com os resultados de 6 e 12 semanas após o tratamento com SNAGs. A mesma equipe de pesquisa examinou a Mobilização Maitland como uma abordagem alternativa, encontrando melhorias clinicamente significativas que foram mantidas por 12 semanas de acompanhamento. Outro grupo de pesquisa relatou resultados comparáveis em 10 semanas após o tratamento e em um ano de acompanhamento.

ADM cervical

Essa variável foi avaliada em todos os oito grupos, com resultados estatisticamente significativos favorecendo as intervenções de terapia manual em relação aos grupos de controle. Em um dos estudos, dois grupos de intervenção diferentes foram comparados - SNAGs da Mobilidade e Mobilizações de Maitland - com maiores benefícios observados no grupo SNAGs.

Intensidade da dor

Um estudo relatou baixos escores de intensidade da dor 48 horas após o tratamento no grupo de intervenção, sem efeito significativo observado no grupo de controle. Achados semelhantes foram descritos por outro grupo de pesquisadores em seu estudo.

Grau de deficiência percebido

Em todos os estudos que mediram esse resultado, os escores do Dizziness Handicap Inventory (DHI) foram significativamente menores no grupo de intervenção após a terapia manual. Apenas um estudo relatou pontuações semelhantes entre os grupos de intervenção e controle no acompanhamento de 10 semanas.

Perguntas e reflexões

Essa revisão sistemática, embora valiosa, tem limitações inerentes que atenuam a força de suas conclusões. Os estudos incluídos apresentaram uma heterogeneidade significativa em vários domínios, dificultando a elaboração de inferências clínicas definitivas. Mais notavelmente, as populações estudadas variaram consideravelmente em idade (com idades médias variando de 43 a 62 anos) e forneceram características demográficas ou clínicas adicionais limitadas. Essa diversidade populacional provavelmente introduziu uma heterogeneidade clínica substancial que as análises atuais não podem considerar totalmente.

As intervenções em si apresentaram outra camada de complexidade, com estudos que empregaram abordagens de terapia manual marcadamente diferentes, incluindo técnicas de tração/distração, mobilizações de Maitland e SNAGs. Essa variabilidade técnica reflete diferentes objetivos de tratamento, aumentando ainda mais a heterogeneidade do estudo. Essa diversidade de abordagens terapêuticas torna desafiador identificar quais técnicas específicas podem ser mais eficazes ou generalizar as descobertas nos ambientes de prática clínica.

A qualidade metodológica surgiu como outra preocupação significativa. Seis dos oito estudos incluídos demonstraram alto risco de viés, principalmente devido a desvios das intervenções pretendidas, enquanto os dois restantes levantaram algumas preocupações nesse domínio. Isso cria uma incerteza significativa com relação às intervenções específicas que os participantes receberam durante esses estudos. Particularmente preocupante é nossa incapacidade de determinar se intervenções como educação do paciente ou apoio psicossocial - fatores conhecidos no controle da tontura - foram administradas de forma diferenciada entre os grupos.

Apesar dessas limitações, a revisão identifica uma tendência consistente sugerindo que a terapia manual para tontura cervicogênica é superior a nenhum tratamento ou a intervenções simuladas para tontura cervicogênica. No entanto, a evidência atual não pode estabelecer a magnitude desse benefício (já que os tamanhos dos efeitos não foram relatados), identificar quais pacientes respondem melhor ou determinar os parâmetros ideais de tratamento. Embora os benefícios pareçam consistentes em todas as faixas etárias, conforme relatado por esta revisão sistemática, não temos precisão sobre quais técnicas funcionam melhor para apresentações clínicas específicas.

Essas limitações destacam as necessidades críticas para pesquisas futuras, incluindo relatórios padronizados de tamanhos de efeito, controle rigoroso de co-intervenções e investigação de fatores específicos do paciente que influenciam os resultados. A seção a seguir examinará as abordagens metodológicas que poderiam ajudar a superar essas limitações - tanto para aprofundar nossa compreensão dos efeitos da terapia manual quanto para equipar os fisioterapeutas com ferramentas de avaliação crítica para avaliar conceitos estatísticos (por exemplo, tamanhos de efeito, heterogeneidade) em pesquisas futuras.

Fale comigo sobre nerdices

As limitações metodológicas identificadas em nossa discussão anterior destacam várias oportunidades em que abordagens estatísticas mais sérias poderiam ter fortalecido significativamente os resultados desta revisão sistemática. Embora o estudo tenha extraído parâmetros básicos, incluindo idade do paciente, alocação do grupo, intervenções terapêuticas e medidas de resultado (conforme mostrado na Tabela 3), faltou transparência metodológica crítica. Mais notavelmente, a ausência de um protocolo de extração de dados suficientemente documentado (incluindo quais características do paciente além da idade foram coletadas) obscurece quais dados populacionais os pesquisadores extraíram. Além disso, a divulgação dos resultados se concentrou apenas nos valores de p, omitindo métricas cruciais de tamanho de efeito que são essenciais para a interpretação clínica.

A heterogeneidade substancial observada entre os estudos, decorrente de diferentes populações e abordagens de intervenção, apresentou uma oportunidade importante para uma análise mais profunda. A quantificação formal dessa variabilidade por meio da estatística I2 teria fornecido informações valiosas sobre a consistência dos efeitos do tratamento. Além disso, as análises de subgrupo planejadas que examinam fatores como tipo de técnica ou faixas etárias poderiam ter ajudado a identificar possíveis moderadores que influenciam os resultados. Tais abordagens teriam esclarecido se os benefícios da terapia manual permanecem consistentes em diferentes cenários clínicos ou se são específicos aos contextos.

Talvez o mais crítico para a aplicação clínica seja o fato de a revisão ter perdido oportunidades de quantificar os efeitos do tratamento de forma significativa. O relato das diferenças médias padronizadas (SMD) ou dos valores d de Cohen teria permitido que os fisioterapeutas compreendessem melhor a magnitude real dos benefícios esperados do tratamento. Essas medidas de tamanho de efeito são particularmente valiosas, pois ajudam os clínicos a traduzir os resultados da pesquisa em expectativas de tratamento para seus pacientes. Embora a revisão tenha identificado com sucesso resultados estatisticamente significativos por meio de valores de p, a falta dessas métricas complementares limita nossa capacidade de avaliar a importância clínica da terapia manual para tontura cervicogênica.

Mensagens para levar para casa

As evidências atuais sugerem que a Terapia Manual pode ajudar a reduzir a dor, a tontura, melhorar a função (ADM) e o grau de incapacidade percebido na tontura cervicogênica, mas a força dessa conclusão é limitada. Embora vários estudos mostrem benefícios estatisticamente significativos da terapia manual para a tontura cervicogênica, a alta variabilidade nas técnicas de tratamento e nas populações de pacientes não deixa isso claro:

• Quais técnicas específicas funcionam melhor
• Qual é o tamanho real dos efeitos do tratamento
• Quais pacientes têm maior probabilidade de responder

Até que estudos de maior qualidade com métodos e relatórios padronizados (especialmente tamanhos de efeito) estejam disponíveis, os clínicos devem:

1. Considere a terapia manual como uma possível opção para a tontura cervicogênica
2. Combine-o com exercícios e educação (as melhores evidências atuais apóiam o tratamento multimodal)
3. Monitorar atentamente as respostas individuais dos pacientes
4. Mantenha-se crítico em relação a afirmações sobre a superioridade de qualquer técnica

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Referência

Eficácia da terapia manual na intensidade da tontura e na amplitude de movimento cervical em pacientes com tontura cervicogênica: Uma revisão sistemática. Casado-Sánchez, Adrián et al. Journal of Bodywork and Movimento Therapies, Volume 42, 1141 - 1147 https://doi.org /10.1016/j.jbmt.2025.03.021