Introdução

O retorno ao esporte (RTS) após uma reconstrução do ligamento cruzado anterior (LCA) é uma fase crítica em que você libera o atleta para participar gradualmente até a participação irrestrita. Infelizmente, foram relatadas altas taxas de reincidência de lesões nas fases de RTS. Ao fazer a reabilitação de alguém após a reconstrução do LCA, você provavelmente já usou o Índice de Simetria do Membro (LSI) para avaliar os ganhos de força de alguém. O ponto de corte mais usado para avaliar a força é uma comparação entre a perna afetada e a não afetada, geralmente aceita como um LSI ≥ 90%. Esse ponto de corte é amplamente recomendado por consenso e opiniões de especialistas e serve como meta a ser alcançada pelo atleta antes de retornar ao esporte (RTS). No entanto, o uso do LSI é arbitrário e não foi validado em uma população submetida à reconstrução do LCA. Portanto, esta revisão teve como objetivo estudar a utilidade do LSI na previsão do RTS seguro após a reconstrução do LCA em sua capacidade de diferenciar entre atletas que retornam com segurança e aqueles que sofrem uma segunda lesão do LCA.

Métodos

Os dados foram coletados de um estudo de coorte observacional que acompanhou prospectivamente pacientes em um registro de reabilitação sueco (Projeto ACL). Esse registro permite que as pessoas insiram seus dados após uma lesão do LCA. A linha de base é a lesão do LCA e, caso seja realizada a reconstrução do LCA, a linha de base é adaptada para a data da cirurgia.

Os pacientes que sofreram uma lesão do LCA e tinham entre 15 e 30 anos de idade foram elegíveis para inclusão.

Os testes funcionais incluíram:

• A força muscular foi avaliada usando dados obtidos da extensão e flexão isocinética unilateral do joelho em um dinamômetro.
• Os testes de lúpulo foram realizados de acordo com o cluster de teste de lúpulo de Gustavsson:
  • Salto vertical: medição do tempo de voo e conversão para a altura do salto em centímetros
  • Pule para a distância: Os participantes pularam o mais longe possível e a distância é medida entre a ponta na decolagem e o calcanhar na aterrissagem.
  • Salto lateral de 30 segundos: sobre duas faixas paralelas separadas por 40 centímetros.

Todos os pacientes do Registro preencheram as seguintes medidas de resultados relatados pelos pacientes:

• O Knee Injury and Osteoarthritis Outcomes Score (KOOS)
• Escala de autoeficácia do joelho (K-SES)
• Em uma escala padronizada, a Escala de Atividade de Tegner mediu o nível de atividade do participante antes e depois de sofrer uma lesão. Os candidatos elegíveis tinham uma pontuação Tegner pré-lesão de pelo menos 6. Essa pontuação de 6 ou mais indica que o paciente participa de esportes de pivô.
• Ligamento cruzado anterior - Retorno ao esporte após lesão (ACL-RSI)

O registro acompanha os testes de desempenho e os resultados relatados pelos pacientes ao longo do tempo, como pode ser visto na figura abaixo.

Em cada acompanhamento, os pacientes são questionados se sofreram ou não uma segunda lesão do LCA. O resultado primário de interesse foi uma RTS segura após a reconstrução do LCA. Isso foi definido como não sofrer uma segunda lesão do LCA em um período de dois anos.

Além disso, os autores também analisaram o seguinte:

• Valores de corte para cada teste funcional que diferencia entre RTS seguro e sem RTS seguro, incluindo o grau de diferenciação entre passar na bateria de testes com os novos valores de corte
• Qual é a capacidade de diferenciação dos pontos de corte predefinidos do LSI que variam entre 80-90% do LSI?

Resultados

Foram incluídos 233 atletas com lesão do LCA, dos quais 119 eram mulheres e 114 homens. Sua idade na época da lesão do LCA era de 20,5 anos. O nível médio de Tegner era 9, indicando que eles participavam de esportes como futebol. O tempo médio de RTS foi de 14,2 meses (+/- 10,1 meses). Trinta e sete (16%) atletas não tinham retornado com segurança ao mesmo nível de atividade esportiva de Tegner, pois sofreram uma segunda lesão do LCA dentro de dois anos após a RTS. A maioria (65%) das segundas lesões do LCA ocorreu no mesmo lado.

Este artigo definiu novos pontos de corte que melhor diferenciam entre atletas com uma RTS segura após a reconstrução do LCA e atletas com uma segunda lesão. O teste de salto vertical com um ponto de corte de 84,6% do LSI foi um discriminador significativo entre atletas com um RTS seguro e aqueles com uma segunda lesão. No entanto, o J de Youden, que é uma medida de desempenho do teste, e a área sob a curva (AUC) foram baixos, indicando uma diferenciação ruim.

Apesar de apenas um desses cinco testes funcionais ter alcançado significância, 77% dos atletas que passaram em todos os cinco valores de corte recém-definidos tiveram um RTS seguro após a reconstrução do LCA. Quando o LSI de 90% geralmente aceito é usado, 80% dos atletas que passaram nesse requisito tiveram um RTS seguro.

Os atletas que passaram em 80 ou 85% do LSI tiveram menor probabilidade de ter um RTS seguro (OR 0,32, 95% CI 0,12 a 0,87 p=0,025 e OR 0,39, 95% CI 0,18 a 0,84 p=0,016, respectivamente). Entretanto, aqui também a AUC indicou uma capacidade preditiva ruim. Não houve associação significativa entre passar no LSI 90% e ter uma RTS segura após a reconstrução do LCA.

Perguntas e reflexões

Será que agora devemos abandonar o LSI como medida para definir a prontidão dos atletas para a RTS? Na minha opinião, não, se levarmos em conta que os valores absolutos da perna não lesionada também devem ser monitorados. Como os déficits no membro contralateral (não lesionado no LCA) podem superestimar o LSI, isso é algo a ser observado durante o processo de reabilitação. É claro que você quer que alguém alcance a simetria perfeita entre a esquerda e a direita. Portanto, você deve sempre procurar obter uma simetria alta, mas quando entender que o LSI pode ser superestimado, você entenderá que obter um LSI de 90% não é tudo o que você precisa para liberar um atleta.

Além disso, não se trata apenas de prontidão física. Você não pode ignorar a confiança e a prontidão psicológica de uma pessoa ao liberar alguém. A prontidão física e psicológica para a RTS está mutuamente interligada. Negligenciar as dúvidas e os medos de uma pessoa, levando-a a evitar certos movimentos em campo, pode até mesmo colocar o atleta em um risco maior de se lesionar novamente, apesar de ter uma prontidão física perfeita em situações controladas, como ao passar no teste RTS na prática da fisioterapia. Portanto, a reabilitação em campo deve seguir as fases de reabilitação controlada. Ao liberar alguém para o RTS, certifique-se de que você tenha avaliado a prontidão psicológica, por exemplo, usando os questionários ACL-RSI, TSK-11, Tegner-Lysholm e IKDC.

É igualmente importante visar a uma ativação neuromuscular satisfatória dos principais músculos ao redor da articulação do joelho. Zunzarren et al. (2023) demonstraram que os déficits na ativação neuromuscular após a reconstrução do LCA podem persistir por mais de 3 anos. Eles usaram um sistema de pontuação "Biarritz Activation Score - Knee" para documentar as diferenças de ativação entre a esquerda e a direita.

Fale comigo sobre nerdices

Uma das principais limitações deste estudo é que as lesões concomitantes não foram registradas. Como as lesões do LCA geralmente são uma combinação de traumas (esportivos), as lesões de outras estruturas ao redor do joelho são comuns (Farinelli et al. 2023). Essas lesões geralmente abrangem os meniscos, os ligamentos e a cartilagem e exigem diferentes abordagens e prazos de tratamento (Hamrin Senorski et al. 2018).  Outra limitação relevante a ser considerada é o fato de que os valores de força absoluta não foram levados em conta. Portanto, uma força contralateral menor devido à diminuição da participação em esportes, por exemplo, pode superestimar a simetria do membro e, como os valores absolutos de força não são os mesmos, a utilidade clínica do LSI calculado não é 100% confiável.

Os resultados indicam que é necessário muito mais para liberar um atleta para a RTS. Respeitar o tempo necessário para a cicatrização e a regeneração adequadas dos tecidos e adiar a RTS para pelo menos 9 meses pode reduzir significativamente o risco de nova lesão (Grindem et al. 2016). É essencial avaliar além dos testes funcionais para ter uma compreensão mais ampla da prontidão mental de alguém. No entanto, isso por si só não explica tudo. Zarzycki et al. (2024), por exemplo, descobriram que atletas do sexo feminino com melhor prontidão psicológica tinham um risco maior de sofrer uma segunda lesão do LCA. Eles também retornaram mais cedo do que aqueles que tiveram um RTS seguro. Novamente, isso aponta para a importância do aconselhamento adequado e da educação dos atletas sobre a importância de respeitar o processo de reabilitação e seus prazos. A inclusão de um acompanhamento mais contínuo, em vez de um teste de liberação único, também pode ser útil para orientar o atleta que está retornando.

Mensagens para levar para casa

Este estudo destaca a ausência de uma relação preditiva entre atingir 90% de LSI em testes funcionais e ser capaz de fazer RTS com segurança. As recomendações do LSI baseadas apenas no consenso de especialistas não são suficientes para liberar alguém para a RTS; em vez disso, essa decisão deve se basear em uma combinação de testes funcionais, testes de campo, prontidão psicológica e o efeito do tempo que permite uma boa cicatrização do tecido.

Referência

Simonsson R, Sundberg A, Piussi R, Högberg J, Senorski C, Thomeé R, Samuelsson K, Della Villa F, Hamrin Senorski E. Questionando as regras de engajamento: uma análise crítica do uso do índice de simetria do membro para o retorno seguro ao esporte após a reconstrução do ligamento cruzado anterior. Br J Sports Med. 2025 Mar 3;59(6):376-384. doi: 10.1136/bjsports-2024-108079. PMID: 39797641; PMCID: PMC11874420.