Introdução

O feedback extrínseco, que se refere às informações fornecidas a um indivíduo sobre seu desempenho por uma fonte externa (como um treinador, terapeuta ou dispositivo tecnológico), desempenha uma função essencial no controle motor. Foi demonstrado que ele melhora o desempenho e o aprendizado em indivíduos saudáveis e sobreviventes de AVC. No entanto, não há um consenso claro sobre os métodos mais eficazes para sua implementação ou sobre os resultados específicos que devem ser visados.

Pesquisas mostram que diferentes tipos de feedback - como correção de erros, recompensas e punições - podem influenciar o aprendizado motor e a neuroplasticidade, dependendo de fatores como modalidade sensorial, tempo e frequência. O feedback pode afetar o desempenho motor, o aprendizado de longo prazo e a seleção de ações, todos cruciais para a recuperação do AVC.

Esta revisão tem como objetivo preencher as lacunas na literatura examinando como o feedback extrínseco afeta a função motora da extremidade superior após o AVC. Ele compara as condições de feedback e explora como parâmetros como a modalidade sensorial e a motivação influenciam a recuperação, oferecendo uma análise mais atualizada e abrangente do feedback na reabilitação da recuperação do AVC.

Métodos

Essa revisão de escopo seguiu as diretrizes PRISMA para revisões sistemáticas e meta-análises. Os estudos elegíveis incluíam artigos revisados por pares em inglês com os seguintes critérios: os participantes eram adultos sobreviventes de AVC (mais de 18 anos de idade), realizavam tarefas ou terapias envolvendo a extremidade superior afetada com feedback extrínseco e incluíam pelo menos dois grupos experimentais com condições de feedback diferentes. Os estudos que se concentraram no aumento ou na redução de erros foram excluídos.

A estratégia de busca, desenvolvida por um bibliotecário da área de ciências da saúde, foi realizada no MEDLINE, Embase, PsycInfo e CINAHL. Não foram aplicadas restrições de data ou idioma. Após a deduplicação no Endnote, os artigos foram examinados por dois revisores independentes usando o software Rayyan. As discrepâncias foram resolvidas por meio de discussão.

A extração de dados foi realizada usando um formulário padronizado no software Covidence, com dois revisores independentes. Os dados extraídos incluíram o projeto do estudo, as características dos participantes (idade, sexo, tipo de derrame, localização da lesão, etc.), detalhes da intervenção (tarefa executada, número de movimentos), características do feedback (concomitante ao movimento, resumo), valência (estímulos de feedback fornecidos para desempenho bom ou ruim) e resultados do estudo (resultados motores). Esses dados foram resumidos em tabelas e visões gerais descritivas, com foco em resultados clínicos, desempenho motor (mudanças imediatas na função motora em resposta ao feedback), aprendizagem motora (mudanças no desempenho motor medidas na ausência de feedback após a prática repetida de uma tarefa específica) e seleção de ações (aumento do uso da extremidade superior afetada ou diminuição do uso de padrões de movimento compensatórios).

Resultados

Processo de busca e triagem:

Dos 4.139 registros, 1.799 duplicatas foram removidas e 2.213 registros foram excluídos durante a triagem inicial. Foram revisados 127 artigos com texto completo, resultando em 30 estudos incluídos. Duas publicações foram agrupadas como um único estudo para análise.

Características do estudo:

Quinze estudos utilizaram projetos entre grupos, sendo que 13 deles eram ensaios clínicos randomizados (RCTs). O tamanho das amostras nesses estudos variou de 11 a 45 participantes. Além disso, treze estudos empregaram projetos dentro do participante, com tamanhos de amostra variando de 5 a 43. A maioria dos participantes desses estudos eram pacientes com AVC, incluindo indivíduos com tipos de AVC isquêmico, hemorrágico ou não especificado.

Características clínicas:

As características clínicas dos participantes dos estudos variaram. Dois estudos se concentraram exclusivamente no AVC isquêmico, enquanto 14 incluíram pacientes com AVC isquêmico e hemorrágico. Treze estudos não especificaram o tipo de AVC e 22 estudos não informaram o território vascular do AVC. Naqueles que o fizeram, as áreas afetadas incluíram a artéria cerebral média, a artéria cerebral anterior, as circulações anterior e posterior e os derrames lacunares. Sete estudos incluíram lesões corticais e subcorticais, enquanto 22 não especificaram o tipo de lesão. Nenhum estudo examinou a relação entre as características da lesão e os efeitos de feedback.

A duração do AVC variou de aguda (menos de duas semanas) em quatro estudos, subaguda precoce (2 semanas a 3 meses) em 12 estudos, subaguda tardia (3 a 6 meses) em 10 estudos e crônica (mais de 6 meses) em 20 estudos. Um estudo não especificou a duração do AVC, e nenhum estudo analisou como a cronicidade poderia se relacionar com os resultados.

Com relação ao comprometimento cognitivo, 12 estudos excluíram participantes com função cognitiva abaixo de um determinado limite (MMSE ou MoCA) e 13 excluíram aqueles com afasia. Nove estudos excluíram participantes com negligência, e apenas dois estudos incluíram a função cognitiva como parte da análise. Cirstea et al. descobriram que um maior comprometimento cognitivo estava associado a um pior aprendizado motor, principalmente em tarefas que envolviam feedback verbal. Quattrocchi et al. controlaram a função cognitiva, mas não relataram seu impacto sobre os resultados.

Efeitos do feedback:

Resultados clínicos: Nove estudos relataram efeitos significativos do feedback sobre os resultados clínicos. De acordo com o modelo da CIF, oito estudos mostraram efeitos nas funções e estruturas do corpo, sete nas atividades e três na participação. Os movimentos executados durante as tarefas de reabilitação foram diversos, desde o alcance tridimensional até tarefas funcionais mais complexas, como derramar água ou pentear o cabelo. Em geral, o feedback visava aspectos específicos do movimento, incluindo precisão, velocidade, amplitude de movimento, cinemática do membro superior, cinemática do tronco e produção de força.

Entretanto, os tamanhos dos efeitos variaram, com apenas quatro estudos mostrando benefícios que excederam os limites estabelecidos para diferenças mínimas clinicamente importantes. A falta de tamanhos de efeito consistentes pode ser atribuída ao pequeno tamanho das amostras, à heterogeneidade das intervenções e à ausência de estimativas de diferença mínima clinicamente importante para várias medidas de resultados.

Desempenho: Cinco estudos relataram que o feedback melhorou o desempenho motor, aumentando especificamente a velocidade, a precisão e a qualidade dos movimentos durante as tarefas de alcance. Essas melhorias foram imediatas, mas nem sempre persistiram depois que o feedback foi removido. Cruz et al. descobriram que o feedback baseado na taxa de movimento e na amplitude melhorou ambos os fatores. Durham et al. descobriram que o feedback que induzia um foco externo de atenção melhorava a duração, a velocidade e a aceleração do movimento. Rizzo et al. mostraram que o feedback da posição do olhar melhorou a precisão e o tempo de reação.

Aprendizagem motora: Quatro estudos exploraram os efeitos do feedback na aprendizagem motora, definida como melhorias no desempenho da tarefa avaliada após a prática sem feedback. Três estudos se concentraram em movimentos de alcance em 3D. Maulucci e Eckhouse descobriram que o feedback sobre o desvio da trajetória melhorou a adesão ao caminho ideal e reduziu as oscilações da mão. Cirstea e Levin, juntamente com Cirstea et al., demonstraram que o feedback sobre a extensão do ombro e do cotovelo melhorou a amplitude de movimento e a coordenação da articulação, enquanto o feedback sobre a localização da mão melhorou a precisão do ponto final. Subramanian et al. descobriram que o feedback em um jogo de realidade virtual melhorou a amplitude de movimento do ombro, mas não em um ambiente físico. Quattrocchi et al. descobriram que o feedback vinculado a recompensas e punições monetárias aprimorou o aprendizado, sendo que as recompensas só apoiaram a retenção durante uma tarefa de alcance 2D.

Seleção de ações: Cinco estudos exploraram os efeitos do feedback na seleção de ações, definidos como mudanças nos padrões de movimento. Quatro estudos relataram que o feedback levou a reduções imediatas e de curto prazo nos movimentos compensatórios durante tarefas simples de alcance. Por exemplo, Cai et al. descobriram que o feedback audiovisual na realidade virtual reduziu os movimentos compensatórios do tronco. Da mesma forma, Douglass-Kirk et al. usaram feedback musical para parar sempre que movimentos compensatórios fossem detectados, o que levou à redução da compensação. Outros estudos descobriram que tanto o feedback visual quanto o tátil reduziram o deslocamento do tronco. De modo geral, o feedback reduziu consistentemente os movimentos compensatórios em cerca de 40 a 50%. No entanto, um estudo realizado por Fruchter et al. não encontrou reduções, provavelmente devido à complexidade da tarefa e ao controle manual do feedback. Schwerz de Lucena et al. descobriram que o feedback vestível aumentou o uso das mãos, mas não mostrou diferenças nos resultados clínicos ou no uso das mãos no acompanhamento.

Características do feedback:

Modalidade: Dezesseis estudos usaram feedback auditivo não verbal, 18 estudos usaram feedback visual não verbal, 4 estudos empregaram feedback háptico e 4 estudos usaram feedback verbal (por terapeutas ou sistemas automatizados). Apenas um estudo comparou os efeitos do feedback com conteúdo informativo semelhante fornecido por meio de diferentes modalidades sensoriais e descobriu que o feedback visual e háptico levou a reduções semelhantes nos movimentos compensatórios.

Valência: Dezenove estudos incluíram feedback indicando o desempenho malsucedido da tarefa (valência negativa), 14 estudos usaram feedback indicando o desempenho bem-sucedido da tarefa (valência positiva) e 8 estudos forneceram feedback sobre o desempenho com valência neutra, como uma pontuação sem enquadrá-la como boa ou ruim. Um estudo comparou diretamente o feedback de valência positiva com o feedback de valência negativa, descobrindo que, embora ambos tenham melhorado a aquisição do aprendizado motor, somente o feedback positivo aumentou a retenção.

Tempo: Quinze estudos forneceram feedback contínuo durante os movimentos, enquanto outros 15 estudos forneceram feedback terminal no final dos movimentos. Um estudo não especificou o momento do feedback. Apenas dois estudos mencionaram o atraso do feedback terminal: Fruchter et al. relataram um atraso de 3 a 4 segundos, e Widmer et al. impuseram um atraso de 1 segundo na condição de controle para reduzir a eficácia do feedback. Nenhum estudo variou especificamente o momento do feedback enquanto controlava outras características do feedback.

Agendamento: Vinte e dois estudos forneceram feedback para cada movimento ou a possibilidade de feedback com cada movimento. Três estudos usaram feedback esmaecido, reduzindo gradualmente a frequência do feedback ao longo do tempo. Dois estudos forneceram feedback resumido intermitente sobre o uso da extremidade superior durante a vida diária. Um estudo usou um algoritmo de árvore de decisão para determinar quando o feedback foi fornecido. Dois estudos não especificaram a frequência do feedback. Nenhum estudo variou especificamente o agendamento do feedback enquanto controlava outros fatores.

Elementos motivacionais: Dois estudos associaram recompensas monetárias ao feedback de desempenho, e um estudo usou punição monetária. Onze estudos incorporaram pontuação gamificada, enquanto cinco estudos usaram realidade virtual ou aumentada. Dois estudos forneceram feedback por meio de estímulos musicais, e um estudo usou a comparação social na forma de uma lista de pontuações mais altas. Quatro estudos compararam as condições de feedback com diferentes elementos motivacionais, como incentivos monetários, pontuação gamificada e estímulos multissensoriais complexos. Esses estudos descobriram que a adição de elementos motivacionais melhorou o aprendizado motor e a recuperação do AVC. A pontuação simples do jogo e os estímulos de realidade virtual melhoraram a cinemática do alcance, enquanto uma experiência gamificada mais elaborada, combinada com recompensas monetárias, levou a ganhos clínicos bem acima das diferenças mínimas clinicamente importantes.

Perguntas e reflexões

Os estudos revisados carecem de critérios consistentes para a seleção de participantes, especialmente em relação a deficiências cognitivas. A maioria excluiu indivíduos com distúrbios cognitivos, deixando lacunas críticas na compreensão de como essas deficiências influenciam as intervenções de feedback. Dada a diversidade das características cognitivas e do AVC (por exemplo, isquêmico vs. hemorrágico, localização da lesão), pesquisas futuras devem estratificar os participantes com base nesses fatores para melhorar a generalização e explorar se as intervenções de feedback precisam ser adaptadas a perfis específicos.

Muitos estudos se concentram apenas nos efeitos de feedback de curto prazo, geralmente em uma única sessão, negligenciando a avaliação da retenção e da transferência do aprendizado motor para contextos do mundo real. A avaliação da eficácia em longo prazo, como a capacidade de realizar tarefas motoras de forma independente na vida diária, continua sendo crucial. Estudos futuros devem priorizar o teste de retenção além do ambiente clínico para capturar melhor os resultados significativos e duradouros.

Embora o feedback visual e proprioceptivo seja promissor, seus efeitos de longo prazo e sua capacidade de transferência para tarefas funcionais cotidianas são pouco explorados. As melhorias no desempenho de tarefas específicas (por exemplo, agarrar ou alcançar) podem não se traduzir necessariamente em uma recuperação funcional mais ampla. Os protocolos de reabilitação devem enfatizar tarefas alinhadas com as metas da vida real dos pacientes para maximizar a relevância funcional.

O feedback extrínseco melhora o desempenho motor em curto prazo, mas corre o risco de promover a dependência, prejudicando a recuperação do AVC em longo prazo. Estratégias para evitar o excesso de confiança no feedback são necessárias para promover o controle motor autônomo. Podemos levantar a hipótese de que uma abordagem em fases que integre feedback extrínseco e intrínseco poderia promover a autonomia e, ao mesmo tempo, fornecer apoio inicial. Pesquisas futuras devem examinar como equilibrar esses sistemas para obter resultados de reabilitação sustentáveis.

Talk Nerdy to Me

A generalização dos resultados é limitada por critérios de participação inconsistentes. Muitos estudos excluíram indivíduos com deficiências cognitivas ou não levaram em conta a gravidade do AVC, a localização da lesão ou o tipo (isquêmico vs. hemorrágico). Essa omissão restringe a compreensão de como esses fatores influenciam a eficácia do feedback. Apenas dois estudos incorporaram medidas cognitivas, destacando uma lacuna significativa na abordagem de como os déficits cognitivos interagem com os mecanismos de feedback.

Os estudos empregaram abordagens estatísticas variadas (por exemplo, ANOVA de medidas repetidas, testes t, modelos de regressão), mas os tamanhos pequenos das amostras geralmente comprometiam o poder estatístico. Quando os estudos não têm poder suficiente, há uma probabilidade maior de erros do tipo II, que ocorrem quando um estudo não consegue detectar um efeito real, apesar de existir um. Por exemplo, uma intervenção que realmente melhora a aprendizagem motora pode parecer ineficaz simplesmente porque o tamanho da amostra era muito pequeno para revelar diferenças estatisticamente significativas. Além disso, muitas análises não consideraram suficientemente os moderadores, como a função motora de base ou a capacidade cognitiva, que são essenciais para entender a eficácia do feedback. Os tamanhos dos efeitos variaram muito entre os estudos, provavelmente refletindo a diversidade metodológica e não a evidência consistente da eficácia do feedback.

Mensagens para levar para casa

O feedback extrínseco, fornecido por meio de várias modalidades (visual, auditiva, háptica), mostra-se promissor no aprimoramento do desempenho motor e na redução dos movimentos compensatórios na reabilitação do AVC. Ele pode melhorar imediatamente o desempenho da tarefa, como velocidade, precisão e amplitude de movimento das articulações. No entanto, o impacto de longo prazo na aprendizagem motora e na recuperação funcional fora do ambiente clínico ainda não está claro. O feedback pode ajudar a incentivar o uso adequado do membro, mas a dependência excessiva pode prejudicar o desenvolvimento do controle motor autônomo. A incorporação de elementos motivacionais, como a gamificação e as recompensas, parece melhorar a aprendizagem motora, mas os mecanismos subjacentes ainda são pouco compreendidos. Os médicos devem escolher atividades terapêuticas que estejam estreitamente alinhadas com as metas funcionais do paciente para aumentar a capacidade de transferência de habilidades e otimizar a eficácia do feedback extrínseco. Pesquisas futuras devem se concentrar em intervenções personalizadas, considerar deficiências cognitivas e avaliar a sustentabilidade a longo prazo das intervenções de feedback para maximizar os resultados da recuperação do AVC.

Referência

Palidis, D. J., Gardiner, Z., Stephenson, A., Zhang, K., Boruff, J., & Fellows, L. K. (2024). O uso de feedback de desempenho extrínseco e recompensa para aprimorar o comportamento motor do membro superior e a recuperação pós-acidente vascular cerebral: A Scoping Review. Neuroreabilitação e reparo neural. https://doi.org/10.1177/15459683241298262

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