A dor lombar (LBP) é uma das principais causas de incapacidade em todo o mundo, afetando milhões de pessoas em várias faixas etárias. Apesar de décadas de pesquisa, a complexidade da dor lombar continua sendo um desafio para entender seus mecanismos e oferecer um tratamento eficaz. Entre os vários fatores que contribuem para a lombalgia, as hérnias de disco, a carga mecânica e os elementos psicossociais desempenham papéis significativos. Com base em nosso recente podcast com o Dr. Daniel Belavy, este blog explora as pesquisas mais recentes sobre a biomecânica da saúde do disco, os desafios do diagnóstico de lombalgia não específica, a influência de fatores contextuais nos resultados do tratamento e o papel do exercício no gerenciamento da lombalgia crônica. Com foco em percepções baseadas em evidências, nosso objetivo é destacar como essa pesquisa informa a prática clínica e fornece caminhos para intervenções mais eficazes.
A dor lombar inespecífica é responsável por até 95% de todos os casos de dor lombar, mas não possui um sistema de classificação ou subgrupo claro.
O desafio de classificar a dor lombar não específica
A dor lombar inespecífica (DLN) continua sendo um dos aspectos mais desafiadores do tratamento da dor lombar. É classificado como um diagnóstico de exclusão, o que significa que é dado quando nenhuma patologia clara, como hérnia de disco, estenose espinhal ou dor radicular, pode ser identificada. A NSLBP é responsável por até 95% de todos os casos de dor lombar, mas não possui um sistema de classificação ou subgrupo claro, o que dificulta a personalização do tratamento.
As diretrizes tradicionais de tratamento para a NSLBP são amplas e oferecem recomendações gerais, como exercícios e educação, mas muitas vezes não são específicas em relação a quais intervenções funcionam melhor para diferentes subgrupos de pacientes. Essa falta de clareza estimulou esforços para encontrar subgrupos mais precisos com base em fatores biopsicossociais, incluindo dados de imagem, sensibilização da dor e composição muscular. Usando tecnologias avançadas, como inteligência artificial, os pesquisadores estão coletando grandes conjuntos de dados para ajudar a identificar possíveis subgrupos na população do NSLBP. Esses subgrupos, se identificados, poderiam permitir tratamentos mais personalizados e eficazes que visassem mecanismos específicos que contribuíssem para a dor.
O desafio de identificar subgrupos na população do NSLBP é significativo, dada a natureza multifatorial da dor nas costas. Fatores como influências psicossociais, alterações no sistema nervoso central e variações na forma como a dor é processada complicam ainda mais a busca por subgrupos significativos e a personalização do tratamento.
O papel dos fatores contextuais nos resultados do tratamento
Fatores contextuais, como as expectativas do paciente, as crenças do terapeuta e o ambiente terapêutico, podem influenciar os resultados do tratamento da dor lombar. Embora os médicos geralmente se concentrem nas especificidades das intervenções, como o efeito fisiológico de uma determinada modalidade de tratamento, o contexto mais amplo no qual o tratamento ocorre não deve ser ignorado. Pesquisas demonstraram que fatores contextuais, como a crença do paciente na eficácia de um tratamento ou o relacionamento entre o paciente e o terapeuta, podem ser responsáveis por uma parte substancial do efeito do tratamento.
Por exemplo, um estudo bem conduzido pode revelar que um determinado tratamento, como terapia manual ou exercícios, é eficaz. Entretanto, quando fatores contextuais como a crença do paciente, a confiança do terapeuta e o ambiente terapêutico são levados em consideração, o tratamento pode parecer mais eficaz do que seria em condições neutras. Um estudo sugere que até 70-90% do efeito do tratamento na dor lombar pode ser atribuído a fatores contextuais e à história natural, em vez de fatores específicos do próprio tratamento.
Embora essas descobertas destaquem a importância de criar uma forte aliança terapêutica e abordar os medos ou preocupações do paciente, elas também levantam questões sobre a confiabilidade e a consistência dos resultados do tratamento. Os efeitos de determinados tratamentos podem ser generalizados em diferentes pacientes ou dependem muito dos fatores contextuais envolvidos? A resposta pode não ser simples, e os médicos devem encontrar um equilíbrio entre fornecer intervenções baseadas em evidências e projetar o tratamento de acordo com o que o paciente acha que é melhor para ele.
Assista a esta aula magistral
Assista a esta Masterclass gratuita com o especialista em dor crônica Jo Nijs exclusivamente no aplicativo Physiotutors.
Desafios na condução de estudos controlados e randomizados: A dificuldade das intervenções com placebo e controle
A realização de ensaios clínicos randomizados (ECRs) de alta qualidade é geralmente considerada o padrão ouro para avaliar a eficácia do tratamento. No entanto, os ECRs no campo da dor lombar enfrentam vários desafios, principalmente quando se trata do uso de placebo ou de intervenções de controle. Um desafio importante na pesquisa sobre dor lombar é a dificuldade de criar tratamentos com placebo que sejam eficazes e eticamente corretos.
Em muitos casos, as intervenções com placebo precisam ser convincentes o suficiente para reproduzir a experiência do tratamento ativo, mas sem proporcionar nenhum benefício terapêutico real. Por exemplo, ao testar a terapia manual ou as intervenções baseadas em exercícios, torna-se um desafio criar uma versão falsa ou placebo desses tratamentos em que os pacientes acreditem, sem a possibilidade de introduzir preconceitos. Se os pacientes estiverem cientes de que estão recebendo um tratamento com placebo, isso poderá afetar os resultados devido a fatores psicológicos, como o viés de expectativa.
Além disso, mesmo quando os tratamentos com placebo são cuidadosamente planejados, eles podem não controlar adequadamente toda a gama de variáveis envolvidas na dor lombar. Por exemplo, a dor lombar crônica é influenciada por vários fatores, como comportamentos de evitação do medo, alterações no sistema nervoso central e sofrimento emocional, que nem sempre são facilmente considerados no procedimento de randomização e no resultado final. Como resultado, os estudos controlados por placebo em dor lombar podem ter dificuldades para fornecer evidências conclusivas sobre a eficácia de tratamentos específicos.
O desafio de isolar os efeitos reais de uma intervenção também se estende ao projeto de grupos de controle em RCTs. Em alguns estudos, os pacientes podem receber apenas uma intervenção mínima ou nenhum tratamento, o que pode não ser uma comparação justa com o tratamento ativo. Isso cria um dilema: como os pesquisadores podem garantir que o grupo de comparação esteja recebendo um tratamento adequado que reflita com precisão o contexto clínico do mundo real e, ao mesmo tempo, isolar o efeito da intervenção que está sendo testada?
Esses desafios no desenho dos ECRs geralmente levam a resultados mistos ou inconclusivos, dificultando a obtenção de conclusões definitivas sobre os melhores tratamentos para a dor lombar. À medida que os pesquisadores continuam a investigar a eficácia do tratamento, há um reconhecimento cada vez maior da importância de aprimorar o desenho do estudo para captar melhor as complexidades da dor (lombar) e a natureza multifatorial de seu tratamento.
Os exercícios que enfatizam o tempo sob carga e aqueles que forçam os indivíduos a trabalhar em intensidades mais altas podem ser mais benéficos para reduzir a dor.
Exercício para dor lombar: Qual tipo e qual dose?
O exercício é um dos tratamentos mais comumente prescritos para a dor lombar crônica. Foi demonstrado que vários tipos de exercícios reduzem a dor e melhoram a função, incluindo treinamento de força, exercícios aeróbicos, Pilates, exercícios de estabilização, etc. No entanto, o debate continua em relação a qual tipo de exercício é o mais eficaz.
Uma meta-análise de rede de ensaios clínicos randomizados (RCTs) comparando diferentes modalidades de exercícios para lombalgia crônica constatou que muitas formas de exercício são igualmente eficazes. Os dados sugerem que os exercícios de fortalecimento, os exercícios de estabilização e o Pilates são igualmente benéficos para reduzir a dor e melhorar a função. Notavelmente, o Pilates surgiu como tendo o efeito mais significativo em termos de redução da dor, mas essa descoberta foi recebida com algum ceticismo devido ao número limitado de ECRs que investigam especificamente o Pilates. Outras formas de exercício, como o exercício aeróbico e o treinamento de força, também apresentaram resultados positivos.
Apesar das descobertas, o verdadeiro desafio está em determinar o tipo e a dose ideais de exercício para a dor lombar. Pesquisas sugerem que a intensidade, a duração e a frequência dos exercícios desempenham um papel importante na eficácia do tratamento. Em particular, os exercícios que enfatizam o tempo sob carga e aqueles que forçam os indivíduos a trabalhar em intensidades mais altas podem ser mais benéficos para reduzir a dor. No entanto, a dose ideal de exercícios ainda não está clara, pois as pesquisas que exploram a dose ideal de exercícios para a dor lombar envolvem apenas estudos correlacionais e ECRs com amostras pequenas, sem levar em conta os possíveis fatores de confusão. Pesquisas contínuas que forneçam um nível mais alto de evidências são necessárias para determinar a prescrição mais eficaz para a dor lombar crônica e estão potencialmente a caminho de um grupo de pesquisadores na Alemanha.
Considerações finais
Na prática clínica, é essencial adaptar as intervenções às necessidades individuais de cada paciente, reconhecendo que nenhuma modalidade de tratamento é universalmente eficaz. As preferências, metas e respostas dos pacientes a diferentes tipos de exercícios devem ser considerações centrais no desenvolvimento de uma abordagem personalizada para o controle da dor lombar. O que é eficaz para um indivíduo pode não produzir os mesmos resultados para outro, e é por isso que a personalização dos regimes de exercícios é importante para otimizar os resultados de longo prazo. Além disso, muitas vezes é benéfico incorporar uma combinação de modalidades terapêuticas, pois essa abordagem holística trata não apenas dos aspectos físicos da dor, mas também de seus componentes psicológicos. Ao integrar exercícios, educação e apoio psicológico, os médicos podem oferecer um atendimento abrangente que produz tanto a recuperação física quanto a melhora do bem-estar emocional. À medida que as pesquisas continuam a descobrir as estratégias mais eficazes para o tratamento da dor lombar, é preciso garantir a flexibilidade no tratamento, permitindo que os médicos adaptem sua abordagem com base nas necessidades e respostas em evolução de cada paciente. De acordo com as evidências atuais, é provável que um plano de tratamento personalizado e multifacetado seja a maneira mais eficaz de obter uma melhora sustentada e qualidade de vida para os pacientes que lutam contra essa condição generalizada.
Referências
Adams, M. A., Dolan, P., & Hutton, W. C. (1987). Variações diurnas nas tensões sobre a coluna lombar. Spine, 12(2), 130-137. https://doi.org/10.1097/00007632-198703000-00008
Apeldoorn, A. T., Swart, N. M., Conijn, D., Meerhoff, G. A., & Ostelo, R. W. (2024). Tratamento da dor lombar e da síndrome radicular lombossacral: a diretriz da Royal Dutch Society for Physical Therapy (KNGF). European journal of physical and rehabilitation medicine, 60(2), 292-318. https://doi.org/10.23736/S1973-9087.24.08352-7
Belavy, D. L., Adams, M., Brisby, H. et al. (2016). Hérnia de disco em astronautas: O que as causa e o que isso nos diz sobre a hérnia na Terra? European Spine Journal, 25, 144-154. https://doi.org/10.1007/s00586-015-3917-y
Belavý, D. L., Quittner, M. J., Ridgers, N., Ling, Y., Connell, D., & Rantalainen, T. (2017). O exercício de corrida fortalece o disco intervertebral. Relatórios Científicos, 7, 45975. https://doi.org/10.1038/srep45975
Belavy, D. L., Quittner, M., Ridgers, N. D., Ling, Y., Connell, D., Trudel, G., & Rantalainen, T. (2019). Disco intervertebral benéfico e adaptações musculares em ciclistas de estrada de alto volume. Medicine and Science in Sports and Exercise, 51(1), 211-217. https://doi.org/10.1249/MSS.0000000000001770
Hangai, M., Kaneoka, K., Hinotsu, S., Shimizu, K., Okubo, Y., Miyakawa, S., Mukai, N., Sakane, M., & Ochiai, N. (2009). Degeneração do disco intervertebral lombar em atletas. The American Journal of Sports Medicine, 37(1), 149-155. https://doi.org/10.1177/0363546508323252
Iatridis, J. C., MacLean, J. J., Roughley, P. J., & Alini, M. (2006). Efeitos da carga mecânica no metabolismo do disco intervertebral in vivo. The Journal of Bone and Joint Surgery. American Volume, 88 Suppl 2(0 2), 41-46. https://doi.org/10.2106/JBJS.E.01407
Lotz, J. C. (2004). Modelos animais de degeneração do disco intervertebral: lições aprendidas. Spine, 29(23), 2742-2750. https://doi.org/10.1097/01.brs.0000146498.04628.f9
Mitchell, U. H., Bowden, J. A., Larson, R. E., Belavy, D. L., & Owen, P. J. (2020). Corrida de longa duração em homens de meia-idade e saúde do disco intervertebral, um estudo piloto transversal. PLOS ONE, 15(2), e0229457. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0229457
Neason, C., Miller, C. T., Tagliaferri, S. D., Belavy, D. L., Main, L. C., Ford, J. J., Hahne, A. J., Bowe, S. J., & Owen, P. J. (2024). Variáveis de prescrição de exercícios predizem reduções na intensidade da dor em adultos com dor lombar crônica: análise secundária de um estudo controlado randomizado. BMJ Open Sport & Exercise Medicine, 10(1), e001744. https://doi.org/10.1136/bmjsem-2023-001744
Pedersen, J. R., Strijkers, R., Gerger, H., Koes, B., & Chiarotto, A. (2024). Melhorias clínicas devido a efeitos específicos e efeitos placebo em intervenções conservadoras e mudanças observadas sem tratamento em estudos controlados e randomizados de pacientes com dor lombar crônica inespecífica: uma revisão sistemática e meta-análise. Pain, 165(6), 1217-1232. https://doi.org/10.1097/j.pain.0000000000003151
Saueressig, T., Owen, P. J., Diemer, F., Zebisch, J., & Belavy, D. L. (2021). Precisão diagnóstica de grupos de testes de provocação de dor para detecção de dor na articulação sacroilíaca: Revisão sistemática com meta-análise. The Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 51(9), 422-431. https://doi.org/10.2519/jospt.2021.10469
Saueressig, T., Braun, T., Steglich, N., Diemer, F., Zebisch, J., Herbst, M., Zinser, W., Owen, P. J., & Belavy, D. L. (2022). Cirurgia primária versus reabilitação primária para o tratamento de lesões do ligamento cruzado anterior: uma revisão sistemática e meta-análise viva. British Journal of Sports Medicine, 56(21), 1241-1251. https://doi.org/10.1136/bjsports-2021-105359
Saueressig, T., Owen, P. J., Pedder, H., Arora, N. K., Simons, M., Kaczorowski, S., Miller, C. T., Donath, L., & Belavy, D. L. (2024). Aumentar os resultados do tratamento por meio do relacionamento paciente-praticante, das crenças sobre o tratamento ou do ambiente terapêutico. Uma revisão sistemática com meta-análise dos efeitos contextuais na dor musculoesquelética crônica. The Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 54(7), 440-456. https://doi.org/10.2519/jospt.2024.12259
Swain, C. T. V., Pan, F., Owen, P. J., Schmidt, H. e Belavy, D. L. (2020). Não há consenso sobre a causalidade das posturas da coluna ou da exposição física e da dor lombar: Uma revisão sistemática de revisões sistemáticas. Jornal de Biomecânica, 102, 109312. https://doi.org/10.1016/j.jbiomech.2019.08.006
Tagliaferri, S. D., Armbrecht, G., Miller, C. T., Owen, P. J., Mundell, N. L., Felsenberg, D., Thomasius, F., & Belavy, D. L. (2020). Testando a hipótese de descondicionamento da dor lombar: Um estudo com 1.182 mulheres idosas. European Journal of Sport Science, 20(1), 17-23. https://doi.org/10.1080/17461391.2019.1606942
Tagliaferri, S. D., Mitchell, U. H., Saueressig, T., Owen, P. J., Miller, C. T., & Belavy, D. L. (2022). As abordagens de classificação para o tratamento da dor lombar têm efeitos pequenos que não são clinicamente significativos: Uma revisão sistemática com meta-análise. The Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 52(2), 67-84. https://doi.org/10.2519/jospt.2022.10761
Videman, T., Nurminen, M., & Troup, J. D. (1990). Prêmio Volvo 1990 em ciências clínicas. Patologia da coluna lombar em material cadavérico em relação ao histórico de dor nas costas, ocupação e carga física. Spine, 15(8), 728-740.
