Introdução

As fraturas do rádio distal são uma complicação comum associada a quedas em idosos. Prevê-se que a incidência aumente nos próximos anos. Atualmente, ainda não foram estabelecidas intervenções de reabilitação baseadas em evidências, o que é surpreendente, já que se espera que a incidência de fraturas do rádio distal aumente nos próximos anos. Quando se opta por uma redução fechada, geralmente é feita a imobilização com gesso, seguida de encaminhamento para fisioterapia ou autoexercício. Pesquisas anteriores sobre a reabilitação de fraturas do rádio distal mostraram resultados mistos, o que levou à necessidade de estudos comparativos de longo prazo. Reid et al., em 2020, descobriram que adicionar mobilização com movimento ao exercício e aconselhamento acelerou a recuperação da mobilidade da supinação. Isso contradiz os resultados de estudos mais antigos de Wakefield e Watt, publicados em 2000, que questionavam a necessidade de tratamento fisioterápico. Portanto, o RCT atual queria entender o melhor método de reabilitação da fratura do rádio distal após a moldagem, comparando se a fisioterapia supervisionada, que consiste em exercícios e técnicas de mobilização, era superior a um programa de exercícios em casa, que consiste em autoexercícios.

Métodos

O objetivo deste estudo foi determinar se a fisioterapia supervisionada é uma opção mais eficaz para a reabilitação da fratura do rádio distal do que um programa de exercícios em casa para a melhoria funcional e o alívio da dor em pacientes com mais de 60 anos.

Projeto e ambiente: A pesquisa foi um estudo controlado, randomizado e simples-cego realizado no Hospital Clínico San Borja Arriaran em Santiago, Chile. A aprovação ética foi concedida e o estudo foi registrado prospectivamente.

Participantes: O estudo incluiu 74 pacientes com mais de 60 anos de idade com fratura extra-articular multifragmentária A3 do rádio distal. Os critérios de exclusão incluíram qualquer intervenção cirúrgica para redução/fixação de fratura do rádio distal, complicações após a remoção do gesso (como SDRC) ou deficiências cognitivas.

Intervenções: Os participantes foram distribuídos aleatoriamente em dois grupos:

• Grupo de fisioterapia supervisionada: Esses participantes receberam seis semanas de sessões supervisionadas que envolviam exercícios ativos para punho e mão, mobilização de articulações e treinamento de habilidades motoras duas vezes por semana.
• Grupo do Programa de Exercícios Domésticos: Essas pessoas receberam instruções para um regime de exercícios em casa com foco na redução da dor, exercícios passivos e exercícios musculares dinâmicos durante 6 semanas.

O grupo de fisioterapia supervisionada participou de um programa estruturado durante seis semanas, participando de doze sessões programadas duas vezes por semana. Cada sessão incluía vários componentes destinados a melhorar a função do punho e da mão, reduzir a dor e aumentar a mobilidade geral.

1. A primeira parte de cada sessão envolvia exercícios ativos para o pulso e a mão realizados em uma banheira de hidromassagem a 34°C por 15 minutos. A água morna ajudou a aumentar a mobilidade das articulações e a reduzir a rigidez, preparando as articulações e os músculos para as intervenções subsequentes.
2. Após os exercícios de hidromassagem, os pacientes foram submetidos a técnicas de mobilização das articulações. Durante as duas semanas iniciais, foi aplicada a técnica de Maitland (Grau II ou III). Essa técnica envolvia um ciclo por segundo durante um minuto e tinha como objetivo melhorar a mobilidade das articulações e aliviar a dor. Nas quatro semanas restantes, foi usado o método Kaltenborn, que envolveu mobilizações de deslizamento sustentadas de Grau I. Essas mobilizações foram realizadas nas direções ântero-posterior e póstero-anterior com o rádio distal estabilizado em uma posição neutra, mantendo a integridade da articulação e aumentando a mobilidade.
3. Além disso, cada sessão incluía exercícios de treinamento de habilidades motoras adaptados para melhorar a função e a coordenação das mãos. Esses exercícios consistiam em exercícios de força de preensão controlada com biofeedback de pressão visual, exercícios de arremesso de dardos invertidos com foco na precisão do primeiro espaço interósseo e exercícios de retração escapular. Para evitar dor e fadiga muscular, os pacientes realizaram esses exercícios com repetições de curta duração e baixa intensidade, completando cada exercício de 8 a 10 vezes, mantendo cada tarefa por cinco segundos e descansando por 10 a 30 segundos entre as tarefas.

O grupo do programa de exercícios em casa seguiu um regime de 6 semanas, realizando exercícios diariamente em casa. Inicialmente, cada paciente teve uma consulta com um fisioterapeuta que forneceu instruções detalhadas sobre os exercícios. O programa foi dividido em três fases, cada uma com duração de aproximadamente duas semanas.

1. Durante as duas primeiras semanas, os exercícios priorizaram a redução da dor e o controle do edema. Os pacientes se envolveram em atividades suaves, como exercícios de alongamento e abertura dos dedos, exercícios de força de preensão, alongamento do antebraço e flexão e alongamento do cotovelo. Eles também realizaram abdução/adução e rotação externa/interna do braço para manter a mobilidade do ombro.
2. Na terceira e quarta semanas, o foco passou a ser os movimentos ativos iniciais sem resistência, continuando com os exercícios de força dos dedos e do punho introduzidos anteriormente e incorporando movimentos do antebraço, cotovelo e braço para aumentar ainda mais a mobilidade e a força das articulações.
3. As duas últimas semanas introduziram exercícios musculares dinâmicos com resistência leve para aumentar a força e melhorar o uso funcional do punho e da mão. Os pacientes continuaram a realizar os exercícios anteriores, aumentando gradualmente a intensidade.

Cada sessão de exercícios em casa durava uma hora, e esperava-se que os pacientes realizassem os exercícios diariamente. Os fisioterapeutas monitoraram a adesão por meio de ligações telefônicas semanais, verificando a frequência e a dose dos exercícios

Medidas de resultado: O resultado primário foi a função do pulso e da mão avaliada por meio da Patient-Rated Wrist Evaluation (PRWE). Um escore de 100 representa o pior escore funcional, enquanto 0 representa nenhuma deficiência. A diferença mínima clinicamente importante (MCID) é de 15 pontos. Os resultados secundários incluíram intensidade da dor (VAS), força de preensão e amplitude de movimento ativa de flexão-extensão do punho.

Resultados

O grupo de fisioterapia supervisionada apresentou melhorias significativamente maiores na função do punho em 6 semanas e 1 ano em comparação com o grupo de exercícios em casa. Em dois anos, a diferença diminuiu, mostrando apenas uma pequena melhora em favor da fisioterapia supervisionada.

Resultados secundários:

• Intensidade da dor: Ambos os grupos relataram redução da dor, mas o grupo de fisioterapia supervisionada teve uma redução mais substancial em 6 semanas e 1 ano. Em dois anos, a diferença era mínima.
• ROM: O grupo de fisioterapia supervisionada apresentou melhorias maiores na flexão e extensão do punho em 6 semanas e 1 ano. Esse efeito diminuiu ao longo de dois anos.
• Força de aderência: O grupo de fisioterapia supervisionada manteve ganhos significativos na força de preensão durante os dois anos de acompanhamento.

Perguntas e reflexões

Esse estudo indica a importância da reabilitação supervisionada da fratura do rádio distal para melhorar a função do punho em curto (6 semanas) e médio prazo (1 ano). Ao analisar a história natural das fraturas do rádio distal, os estudos mostram uma diminuição da amplitude de movimento e da força de preensão um ano após a fratura. Dezesseis por cento das pessoas ainda relatam dor após um ano. Com isso em mente, você pode entender a importância de melhorar os resultados funcionais e diminuir a dor no primeiro ano, conforme demonstrado no grupo de intervenção que seguiu a fisioterapia supervisionada.

Por que as diferenças entre os grupos que favoreceram o grupo de intervenção ficaram menores no acompanhamento de longo prazo de 2 anos? Considerando o resultado primário, as pessoas no grupo do programa de exercícios em casa relataram uma pontuação de 45,9 pontos em 6 semanas, enquanto o grupo de intervenção relatou uma pontuação de 27,3 simultaneamente. Isso levou a uma grande diferença entre os grupos que excedeu o MCID de 15 pontos. No entanto, os escores de linha de base de ambos os grupos não foram mencionados. Portanto, não podemos dizer se houve uma grande diferença entre os grupos na linha de base e que isso levou a essa diferença entre os grupos. Também pode ser possível que o grupo de exercícios em casa não tenha melhorado nada desde a linha de base até as 6 semanas, o que levou à diferença entre os grupos. Portanto, algumas dúvidas permanecem. Como as pontuações da linha de base não foram descritas no documento, é necessário esclarecer quais pontuações os grupos iniciaram. É possível que o grupo de controle tenha iniciado o estudo com pontuações muito piores do que o grupo de intervenção, e essa incerteza deve ser levada em conta.

Fale comigo sobre nerdices

O estudo foi registrado prospectivamente e as intervenções foram descritas de acordo com a declaração CONSORT. Dois avaliadores externos e o estatístico foram cegados para a alocação dos grupos, mas o fisioterapeuta que realizou as intervenções e os participantes não foram cegados. As intervenções foram padronizadas para garantir que todos os pacientes do mesmo grupo recebessem o mesmo tratamento.

Este estudo ressalta a necessidade de protocolos de fisioterapia supervisionados nos estágios iniciais de reabilitação para adultos mais velhos com fraturas do rádio distal. É importante ressaltar que os resultados do estudo se aplicam a adultos mais velhos submetidos a tratamento não cirúrgico com fratura extra-articular do rádio distal. A homogeneidade da amostra, especificamente a exclusão de fraturas tratadas cirurgicamente, limita a generalização para todos os pacientes com fratura do rádio distal.

O acompanhamento de longo prazo revelou que, embora a fisioterapia supervisionada ofereça benefícios iniciais significativos, essas vantagens diminuem com o tempo. A melhora sustentada na força de preensão sugere que os ganhos funcionais específicos podem persistir por mais tempo com a intervenção supervisionada.

Este estudo fornece evidências valiosas para a tomada de decisões clínicas, defendendo a fisioterapia supervisionada precoce na reabilitação de fraturas do rádio distal em adultos mais velhos.

Nenhum paciente abandonou o estudo, o que pode indicar que as intervenções foram viáveis para os pacientes inscritos.

Mensagens para levar para casa

A reabilitação conservadora da fratura do rádio distal após a imobilização com gesso favorece a fisioterapia supervisionada em curto e longo prazo. Em dois anos, a diferença entre as intervenções desapareceu e apenas a força de preensão ainda era significativamente melhor no grupo de intervenção. Este estudo destaca a importância da reabilitação supervisionada para obter resultados funcionais ideais em curto e médio prazo e alívio da dor em pacientes idosos com fraturas da extremidade distal do rádio. Embora os programas de exercícios em casa possam ser benéficos, as sessões supervisionadas proporcionam melhorias superiores na fase inicial. No entanto, não ficou claro quais foram os escores da linha de base do resultado primário, e essa limitação deve ser considerada.

Referência

Gutiérrez-Espinoza, H., Gutiérrez-Monclus, R., Román-Veas, J., Valenzuela-Fuenzalida, J., Hagert, E., & Araya-Quintanilla, F. (2024). Eficácia da fisioterapia supervisionada versus um programa de exercícios em casa em pacientes com fratura do rádio distal: um estudo controlado e randomizado com acompanhamento de 2 anos. Fisioterapia. 2024