Pesquisa
Exercício
4 de dezembro de 2023
A eficácia de um treinamento de força supervisionado de 12 semanas em TTH crônico
Introdução
A cefaleia do tipo tensional (CTT) é identificada como a cefaleia primária mais prevalente, afetando aproximadamente 26% da população geral. Dessa forma, ela afeta significativamente as atividades diárias e, por isso, está listada entre os 10 principais distúrbios incapacitantes em todo o mundo. A TTH é categorizada em episódica infrequente, episódica frequente e crônica com base na frequência da dor de cabeça. As dores de cabeça crônicas diárias afetam negativamente a qualidade de vida. Embora o tratamento farmacológico seja comumente prescrito, as evidências científicas apoiam a eficácia da fisioterapia, especificamente a terapia manual, no controle do TTH. A literatura atual sugere a combinação de terapia manual com exercícios terapêuticos para melhorar o alívio dos sintomas. No entanto, não há consenso sobre o tratamento padrão ouro. O exercício terapêutico demonstrou eficácia na redução da frequência, duração e intensidade da cefaleia até 3 a 6 meses após o tratamento. Portanto, este estudo tem como objetivo avaliar a eficácia de 12 semanas de treinamento de força no TTH crônico.
Métodos
Para isso, foi realizado um estudo controlado randomizado de superioridade paralela, incluindo participantes de 18 a 65 anos que sofrem de TTH crônica. A cefaleia crônica foi definida como estando presente por mais de 6 meses.
O grupo de intervenção recebeu um programa em casa com exercícios para fortalecer os músculos craniocervicais, do ombro e da cintura escapular. Esses exercícios foram realizados 2 vezes por semana nas primeiras 6 semanas e 3 vezes por semana nas 6 semanas restantes. Foram realizadas três séries de 8 a 10 repetições em uma pontuação de Borg de 7/10, o que significa que foi necessário um grande esforço para concluir os exercícios. Todas as sessões começavam com um aquecimento de mobilidade, no qual os braços e a coluna cervical eram visados. Usando uma faixa elástica, foram realizados os seguintes exercícios:
- flexão do ombro,
- abdução do ombro,
- linha horizontal,
- exercício de pássaro para o ombro,
- linha horizontal e
- linha vertical que não ultrapasse 60 graus de rotação interna.
Em seguida, os participantes realizaram os seguintes exercícios de fortalecimento isométrico da musculatura cervical: flexão esquerda e direita, extensão e inclinação lateral. Esses movimentos foram resistidos pela mão do paciente por 6 segundos. Os participantes do grupo de controle foram solicitados a continuar com suas atividades diárias normais.
Os resultados primários foram as características da dor de cabeça: duração (medida em horas por dia), intensidade da dor (escala VAS de 0 a 100) e frequência da dor de cabeça (dias por mês). As medidas de resultados secundários foram a espessura muscular em repouso e com resistência, medida por ultrassom. O teste de flexão craniocervical foi avaliado para analisar a resistência dos flexores profundos do pescoço. A ADM foi medida com o uso do dispositivo CROM e os limiares de pressão da dor foram registrados com o uso de um algômetro. Os locais medidos para seus limiares de pressão de dor foram:
- Trapézio superior
- Masseter
- Temporalis
- Tibial anterior
- O nervo mediano na dobra do cotovelo
Resultados
Quarenta participantes foram igualmente randomizados para os grupos de intervenção ou controle. A maioria dos participantes incluídos era do sexo feminino; 85% no grupo de intervenção e 75% no grupo de controle. Eles tinham, em média, entre 34 e 40 anos de idade e apresentavam um IMC normal, com média de 24 kg/m2. Os dois grupos eram iguais na linha de base.
O estudo mostrou uma redução da intensidade da cefaleia em 1,8 pontos na escala VAS e uma redução da duração em 7 dias por mês em 12 semanas. Os autores constataram que o tamanho do efeito era grande. Não houve diferença na frequência da dor de cabeça.
Os resultados secundários revelaram que a força dos músculos flexores cervicais profundos melhorou significativamente no grupo de intervenção com um grande tamanho de efeito. A espessura muscular foi melhorada no multífido direito, nos flexores profundos bilaterais e também com um grande tamanho de efeito. Com relação à ADM cervical, a flexão lateral foi melhorada no grupo de intervenção. Os limiares de pressão da dor foram melhorados nos músculos temporais e trapézio bilateralmente, no masseter esquerdo e no nervo mediano esquerdo, também com um grande tamanho de efeito.
Perguntas e reflexões
O estudo mediu as interações tempo x grupo, mas as diferenças entre os grupos (exceto o valor de p resultante e o tamanho do efeito) não foram exibidas. Em vez disso, apenas as diferenças dentro do grupo foram registradas e tabuladas. Isso é estranho, pois se trata de um estudo de superioridade e queremos saber qual seria a diferença entre os grupos nos resultados primários. Em uma de nossas análises de pesquisa anteriores, a mesma questão foi apresentada. Entretanto, nesse estudo específico, a análise primária entre grupos não mostrou diferenças e, portanto, eles interpretaram as diferenças dentro do grupo para destacar o benefício da intervenção. Isso foi altamente enganoso. No entanto, no estudo de Martín-Vera sobre o qual você está lendo agora, as diferenças dentro do grupo são mostradas, mas os autores afirmam que os resultados são baseados nas diferenças entre os grupos, e é assim que deve ser. No entanto, é uma pena que só tenhamos o valor p. Não temos a diferença real entre o grupo de intervenção e o grupo de controle, nem temos o intervalo de confiança.
Por que o multifidus esquerdo não estava mais espesso no acompanhamento, apesar do aumento da espessura observado no multifidus direito? Talvez haja diferenças na atrofia muscular, como foi o caso de Yun et al., 2019, que encontraram atrofia assimétrica dos músculos multifidus cervicais em pacientes com radiculopatia cervical unilateral crônica. Peng et al., em 2022, encontraram uma área de seção transversal menor nos músculos longos do pescoço, mas não nos músculos multífidos, em pacientes com dor cervical crônica inespecífica. Como essa população de pessoas sofre de TTH crônica, a cronicidade pode ter levado a alterações musculares. No entanto, isso não foi examinado no presente estudo.
O que foi um pouco surpreendente para mim foi o fato de que esse programa foi concluído sem supervisão e que, apesar disso, a conformidade com a intervenção foi de 87%. Não foi especificado como essa conformidade foi medida e o estudo não utilizou um diário de exercícios.
Fale comigo sobre nerdices
Além da avaliação padrão, pela primeira vez, são examinadas as alterações bilaterais na sensibilidade sensorial em estruturas resultantes de alterações neuropáticas. O limiar de pressão da dor melhorou no músculo temporal, no músculo trapézio, no masseter esquerdo e no nervo mediano esquerdo, mas não no músculo tibial. Isso pode significar que essa população estudada não tinha sensibilização central, pois os limiares de pressão de dor no local remoto (tibial anterior) na linha de base já eram altos. Eles tinham um limiar de pressão de dor de, em média, 6,3 a 6,7 kg/m2. Isso é bastante alto, pois os valores médios de referência para o limiar de dor em mulheres sem dor foram relatados como sendo de 4 kg/m2 no estudo de Waller et al., 2016. Eles descobriram que, em média, as pessoas hipossensíveis tinham um limiar de pressão de dor que variava de 5,2 a 7,9 kg/m2 para os percentis 75 e 95, respectivamente.
Esse programa de treinamento de força em TTH crônico não forneceu informações sobre progressões ou regressões. Apenas a intensidade dos exercícios foi definida como 7/10 na escala de Borg. Presumo que, sempre que necessário, faixas de resistência mais duras eram distribuídas para aumentar progressivamente a resistência. Este estudo não mediu se os exercícios de resistência levaram a melhorias na força muscular do ombro e do pescoço.
Um ponto positivo foi o estabelecimento do diagnóstico por um neurologista, seguindo a classificação de cefaleias da International Headache Society (IHS). Não houve dados faltantes e nenhum sujeito abandonou o estudo.
A redução da intensidade da dor de cabeça em 1,8 pontos na escala VAS está logo abaixo da diferença mínima importante normalmente aceita de 2 pontos.
Mensagens para levar para casa
Este estudo examinou o treinamento de força no TTH crônico. Descobriu-se que um programa de 12 semanas com foco no fortalecimento dos músculos da região do pescoço e dos ombros levou a melhorias positivas na intensidade e na duração da dor. Outros resultados secundários também melhoraram. Recomenda-se que as pessoas que sofrem de cefaleia do tipo tensional crônica participem de um treinamento de força direcionado para os músculos cervicais e dos ombros, pois foi demonstrado que ele reduz a intensidade e a duração das cefaleias. Esse estudo mostrou ainda que, com um programa de autogerenciamento barato, é possível obter melhorias importantes nas características da cefaleia.
Ferramentas úteis
A presença de alterações neuropáticas pode ser avaliada com o Douleur Neuropathique-4 Questionnaire (DN4).
Referência
Referências adicionais
PROGRAMA DE EXERCÍCIOS EM CASA COM DOR DE CABEÇA 100% GRATUITO
Faça o download deste programa de exercícios domésticos GRATUITO para seus pacientes que sofrem de dores de cabeça. Basta imprimi-lo e entregá-lo a eles para que realizem esses exercícios em casa
