Síndrome da dor trocantérica maior | Diagnóstico e tratamento

Introdução

A tendinopatia glútea ou síndrome da dor trocantérica maior (GTPS) descreve a dor lateral do quadril originada da irritação dos tendões dos glúteos médio e mínimo. Costumava ser chamada de bursite trocantérica, embora a nomenclatura tenha mudado à medida que surgiram mais evidências de estudos radiológicos, histológicos e cirúrgicos que mostraram alterações não inflamatórias nos tendões em vez de inflamação da bursa(Grimaldi et al. 2016).

De modo geral, os tendões que sofrem carga normal e regular estão em um estado de homeostase; uma carga ligeiramente maior do que a normal levará a uma resposta biológica anabólica líquida que resultará em maior resistência à tração e favorecerá a capacidade de suporte de carga do tendão.

Uma pessoa sedentária pode não induzir essas respostas anabólicas líquidas por meio de cargas regulares nos tendões, e o excesso de peso exige mais capacidade de carga, o que pode induzir respostas biológicas catabólicas e reduzir a resistência à tração dos tendões.

Por outro lado, uma pessoa muito ativa que submete repetidamente o tendão a cargas muito maiores do que o normal sem tempo de recuperação adequado dificulta a adaptação adequada do tendão e pode levar ao desenvolvimento de tendinopatia(Magnusson et al. 2010).

Epidemiologia

A tendinopatia glútea é considerada a tendinopatia mais comum da extremidade inferior e é mais prevalente em mulheres com mais de 40 anos de idade(Albers et al. 2014, Segal et al. 2007). Os pacientes típicos tendem a ser bastante sedentários e com sobrepeso, embora a condição também possa ser encontrada em populações atléticas, especificamente corredores(Del Buono et al. 2012).

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Quadro clínico e exame

De acordo com Grimaldi et al. (2015), o sintoma característico da condição é dor moderada a grave e sensibilidade sobre o trocânter maior, com possível radiação para a parte lateral da coxa. Dormir sobre a perna afetada é difícil, o que prejudica a qualidade do sono. A posição sentada prolongada e o subsequente levantamento da posição sentada são dolorosos, especialmente em posições sentadas baixas, onde o quadril é flexionado além de 90°. Isso se deve ao fato de que as forças de tração e compressão dos tendões ao redor do trocanter maior são maiores nessas posições.

Exame físico

Grimaldi et al. (2016) realizaram um estudo de precisão diagnóstica em diferentes testes diagnósticos que foram contrastados com achados de RM indicativos de tendinopatia glútea.

A configuração do estudo de Grimaldi imita melhor as situações clínicas, pois não vemos o paciente assintomático e, a julgar por seus achados, um teste positivo pode praticamente estabelecer que a tendinopatia glútea está presente, embora não seja possível excluir a condição com um teste negativo, razão pela qual atribuímos a ele um forte valor clínico na inclusão da condição.

Você deve evitar a região lombar ou a articulação SI como possível fonte de dor somática referida à região lateral do quadril.
Essencialmente, a formação do diagnóstico requer(Grimaldi et al. 2017):

1) Dor à palpação

A dor à palpação foi o teste mais específico do estudo, com uma sensibilidade de 80% e uma especificidade de 46,7%. Esse foi o teste mais sensível do estudo e, devido à sua razão de probabilidade negativa de quatro vírgula três, atribuímos a ele um valor clínico bastante fraco para excluir a tendinopatia glútea

2) 1 teste ativo positivo dos seguintes: (por exemplo, FADER-R, ADD-R, SLS)

SLS

O teste de postura de uma perna foi o teste mais específico do estudo.

FADER-R

Para realizar o teste, o paciente fica deitado em decúbito dorsal. Em seguida, flexione o quadril a 90°, aduza o quadril e adicione rotação externa até o final da amplitude. Agora, peça ao paciente para realizar uma rotação interna isométrica contra sua resistência, o que aumentará as forças de tração e compressão no tendão dos glúteos médio e mínimo. Um teste positivo é a reprodução da dor lateral do quadril do paciente na região do trocanter maior de pelo menos 2/10 na NPRS.

ADD-R

Para realizar o teste, o paciente se deita no banco em uma posição diagonal deitada de lado, com o quadril e o joelho flexionados a 80-90 graus.

Apóie a perna afetada com o joelho estendido, em posição neutra, de modo que a perna fique alinhada com o tronco. As espinhas ilíacas ântero-superiores estão perpendiculares à mesa de tratamento. Ao mesmo tempo em que estabiliza a pélvis, a perna é movida para a adução do quadril na amplitude final com sobrepressão. Em seguida, o paciente é solicitado a realizar a abdução isométrica do quadril contra resistência. Essa posição adiciona cargas passivas e ativas de tração e compressão nos tendões do glúteo médio e mínimo.  Um teste positivo é a reprodução da dor lateral do quadril do paciente na região do trocanter maior de pelo menos 2/10 na NPRS.

3) Evidência de imagem correlacionada com sinais e sintomas clínicos

Tratamento

Grimaldi et al. (2015) escreveram um comentário clínico sobre o tratamento proposto para a condição, pois ainda faltam estudos de alta qualidade. Essas recomendações são baseadas na patologia, em informações gerais sobre o tratamento da dor no tendão e em princípios e conceitos de otimização da função do músculo abdutor do quadril, do movimento do quadril e do alinhamento do membro inferior.

Como em muitas tendinopatias, se não em todas, o controle da carga é um dos princípios fundamentais da reabilitação. No caso do GTPS, queremos evitar a compressão e o alongamento. Aqui estão algumas coisas que você deve considerar para evitar:

Aspectos a serem considerados na redução da compressão

Evite a adução do quadril ("pendurado em um quadril" em pé, em pé com as pernas cruzadas, sentado com os joelhos cruzados ou com os joelhos juntos, bem como dormir em uma posição deitada de lado. Como o sono é frequentemente perturbado no GTPS, aqui estão algumas dicas: dormir de costas com as pernas ligeiramente abduzidas reduz a compressão nos tendões, e você também pode usar um travesseiro entre as pernas ao dormir de lado. Se os sintomas forem bilaterais, o outro quadril pode ser amortecido com um colchão de casca de ovo

Aspectos a serem considerados na redução de cargas de tração

Qualquer atividade que envolva um ciclo rápido de alongamento e encurtamento (contração) deve ser reduzida. Para os atletas, isso pode significar evitar temporariamente corridas de longa distância, de alto ritmo, em subidas e pliométricas. Os exercícios aquáticos podem servir como uma alternativa temporária.

Exercícios isométricos

Foi demonstrado que os exercícios isométricos são um bom ponto de partida para a reabilitação de tendinopatias, embora a dose ideal de carga para os glúteos ainda não tenha sido determinada. Um bom ponto de partida para a isometria no GTPS é realizar a abdução isométrica em uma posição deitada de lado. Nesse caso, o paciente deve usar travesseiros entre as pernas para evitar a adução do quadril.

Para problemas bilaterais, o paciente pode ficar deitado em decúbito dorsal com os quadris ligeiramente abduzidos e um theraloop pode ser usado para resistência leve. Até mesmo realizá-lo em pé é uma opção.  Pede-se aos pacientes que aumentem a contração lentamente e minimizem a dor. Elas podem manter a contração por cerca de 45 segundos e repeti-la 4 vezes, várias vezes ao dia.

Exercícios domésticos de baixa velocidade e alta carga

Na próxima etapa, examinaremos os exercícios de baixa velocidade e alta carga que podem ser feitos facilmente em casa. Nesse caso, é preciso encontrar um bom equilíbrio, pois há uma chance de sobrecarga e, portanto, de agravamento do tendão. Um bom indicador para avaliar o progresso é a mudança na dor noturna, que é comum no GTPS.

Embora seja possível direcionar os abdutores do quadril em uma posição deitada de lado com exercícios como clamshells (com faixas) ou abdução, os exercícios com carga têm maior recrutamento dos glúteos do que os exercícios sem carga.

Exemplos de exercícios podem ser:

• Deslizadores com faixas: O paciente fica atrás de uma cadeira para se apoiar. Com o theraloop ao redor dos tornozelos e o pé do quadril afetado sobre um tapete deslizante ou uma toalha, o paciente desliza lentamente a perna em abdução e retorna à posição inicial.
• Passo lateral: Às vezes, dependendo da condição do paciente, o desvio lateral com foco na perna que empurra pode ser suficiente para começar a envolver os abdutores do quadril

No início, os exercícios devem ser feitos pelo menos três vezes por semana, com intensidade moderada e poucas repetições. Monitore atentamente a reatividade do tendão nas 24 horas seguintes aos exercícios para estabelecer uma carga adequada. Consulte este gráfico para obter uma regra geral. Além disso, como mencionado anteriormente, um bom indicador de sucesso é uma mudança na dor noturna.

Protocolo de exercícios para o GTPS

Em desenvolvimentos recentes, Mellor et al. (2018) realizaram um estudo clínico prospectivo, randomizado e simples-cego, comparando educação mais exercícios versus uso de corticosteroides versus uma abordagem de esperar para ver. Esse projeto de teste nos permite analisar se os exercícios além da educação são melhores do que as condições do curso natural.

Após oito semanas, o grupo de exercícios foi significativamente melhor do que os outros dois grupos em termos de dor e mudança global percebida, com uma taxa de sucesso de 80%. No acompanhamento de 12 meses, o grupo de exercícios foi novamente melhor em termos de mudança global percebida do que o grupo de esperar para ver e o grupo de injeção de corticosteroide e, portanto, pode ser considerado uma maneira eficaz de tratar a tendinopatia glútea.

O grupo de exercícios recebeu informações sobre a condição, orientações sobre o gerenciamento de carga e os exercícios seguintes para aumentar gradualmente a capacidade dos tendões:

Os exercícios foram realizados em 14 sessões individualizadas com um fisioterapeuta ao longo de oito semanas, bem como diariamente em casa. Em todos os exercícios, a escala de Borg é usada para monitorar a dificuldade. Os aquecimentos foram feitos em um nível leve de 11 a 12, o retreinamento funcional em um nível de 13 a 15, ou seja, de um pouco difícil a difícil, e o fortalecimento direcionado foi feito em um nível difícil a muito difícil de 14 a 17 na escala de Borg. Nenhuma mudança na dor trocantérica foi aceitável durante o treinamento funcional. Um máximo de NPRS 5/10 foi tolerado, desde que a dor diminuísse após o exercício e não aumentasse à noite ou na manhã seguinte.

Aqui estão os exercícios do protocolo por escrito:

Exercícios de aquecimento/ativação de baixa carga

• Abdução estática em supino
• Abdução estática em pé

Exercícios de retreinamento funcional:

• Bridging (perna dupla)
• Ponte de compensação
• Hover com um pé só
• Extensão de uma perna só
• Agachamento (perna dupla)

Exercício com foco em uma única perna

• Agachamento com deslocamento
• Agachamento com uma perna só
• Step-ups
• Scooter (deslize em um tapete)

Exercícios de fortalecimento

• Deslocamento lateral
• Corrediças laterais de banda (corrediças de porta)
• Mini agachamento com abdução bilateral

Gostaria de saber mais sobre o GTPS? Em seguida, confira os seguintes recursos:

• Glúteo vs. Exérese simulada em tendinopatia glútea (Revisão de pesquisa)
• O papel das ondas de choque no tratamento da tendinopatia crônica - Perguntas frequentes comuns (Blog Post)
• Episódio 007 do podcast - Patologias do quadril com Glen Robbins e Benoy Mathew

Referências

Albers S, Zwerver J, Van den Akker-Scheek I. Incidence and prevalence of lower extremity tendinopathy in the general population (Incidência e prevalência de tendinopatia de membros inferiores na população em geral). Br J Sports Med. 2014;48

Del Buono A, Papalia R, Khanduja V, et al. Tratamento da síndrome da dor trocantérica maior: uma revisão sistemática. Br Med Bull. 2012;102:115-31.

Ganderton, Charlotte, et al. "Gluteal Loading Versus Sham Exercises to Improve Pain and Dysfunction in Postmenopausal Women with Greater Trochanteric Pain Syndrome" (Carga nos glúteos versus exercícios simulados para melhorar a dor e a disfunção em mulheres na pós-menopausa com síndrome da dor trocantérica maior): A Randomized Controlled Trial". Journal of Women's Health (2018).

Grimaldi, Alison, et al. "Tendinopatia glútea: uma revisão dos mecanismos, avaliação e gerenciamento." Medicina Esportiva 45.8 (2015): 1107-1119.

Grimaldi, Alison, et al. "Utilidade dos testes clínicos para diagnosticar tendinopatia glútea confirmada por ressonância magnética em pacientes que apresentam dor lateral no quadril." Br J Sports Med (2016): bjsports-2016.

Magnusson SP, Langberg H, Kjaer M. The pathogenesis of tendinopathy: balancing the response to loading. Nat Rev Rheumatol. 2010;6(5):262-8.

Mellor, Rebecca, et al. "Educação mais exercício versus uso de injeção de corticosteroide versus uma abordagem de esperar para ver o resultado global e a dor da tendinopatia glútea: ensaio clínico prospectivo, cego único e randomizado." bmj 361 (2018): k1662.

Picavet, H. S. J. e J. S. A. G. Schouten. "Dor musculoesquelética na Holanda: prevalências, consequências e grupos de risco, o estudo DMC3." Pain 102.1-2 (2003): 167-178.

Segal NA, Felson DT, Torner JC, et al. Síndrome da dor trocantérica maior: epidemiologia e fatores associados. Arch Phys Med Rehabil. 2007;88(8):988-92.

Strauss EJ, Nho SJ, Kelly BT. Síndrome da dor trocantérica maior. Esporte Med Artrosc. 2010;18(2):113-9.