Introdução

Determinar o tratamento a ser oferecido a uma pessoa com dor subacromial no ombro pode ser um desafio, pois muitos motivos podem provocar essa dor. As opções de tratamento disponíveis são injeção, exercício e cirurgia, e todas elas são apoiadas por tamanhos de efeito baixos a moderados. No NHS, a injeção de corticosteroide combinada com a orientação de melhores práticas de um fisioterapeuta foi considerada a opção mais econômica. Na maioria dos casos, a cirurgia não é necessária ou pode ser evitada. No entanto, continua sendo um desafio determinar qual caminho de tratamento alguém com dor subacromial deve seguir. Na maioria das vezes, é iniciada uma abordagem conservadora de 6 a 12 semanas com fisioterapia. Entretanto, esse é um período relativamente longo para aqueles que provavelmente não responderão aos cuidados conservadores. Foi relatado que 77% dos membros da British Elbow and Shoulder Surgery Society consideram que uma boa resposta à injeção subacromial é o melhor indicador de bons resultados cirúrgicos. Mas, para evitar esse período de espera, este estudo tentou fornecer uma diferenciação precisa entre aqueles que precisam de intervenção cirúrgica muito mais cedo, com base na resposta imediata à injeção na dor subacromial do ombro.

Métodos

Um estudo de coorte prospectivo foi criado para estudar a associação entre a resposta imediata à injeção e os resultados do tratamento não cirúrgico em 12 semanas após a injeção em pessoas com dor subacromial no ombro.

Adultos encaminhados ao departamento de ortopedia para um novo episódio de dor subacromial no ombro receberam uma injeção de corticosteroide e anestésico local no espaço subacromial. Isso foi seguido por uma consulta de fisioterapia uma semana após a injeção. As visitas de fisioterapia pós-injeção foram realizadas de forma pragmática com as intervenções e o número total de visitas a critério do fisioterapeuta.

O questionário SPADI foi preenchido na linha de base e nas 6 e 12 semanas após a injeção. A alteração percentual no SPADI em relação à linha de base foi escolhida como a principal medida de resultado deste estudo. Cada pontuação de 130 foi convertida em uma porcentagem. Para obter o escore de alteração percentual da linha de base, a seguinte fórmula pode ser usada: SPADI (% de alteração) = (Acompanhamento (%) - Linha de base (%)/Linha de base (%)) x 100.

Outros resultados foram a mudança pós-injeção. Isso foi avaliado durante a elevação ativa do braço no plano escapular. Foram realizadas três tentativas. Os participantes receberam a instrução "levante o braço até onde achar que pode". Dois pontos foram registrados: P1, que foi a ADM no início da dor, e P2, que foi a ADM máxima. A pior e a média dor durante esses dois movimentos foram registradas em uma escala visual analógica de 100 mm. É interessante notar que essas medições foram obtidas 20 minutos antes da injeção e 20 minutos após a injeção.

Resultados

Um total de 64 adultos foram encaminhados ao departamento de ortopedia por seus médicos de família. Suas conclusões básicas são apresentadas na tabela abaixo.

Suas pontuações médias no SPADI melhoraram de 62,6 +/- 19,1 para 36,1 +/- 25,7 após 12 semanas da injeção. Após 6 semanas da injeção, a alteração na ADM de P2 foi o único indicador significativo da alteração percentual no SPADI. Os preditores para uma melhor alteração percentual de 12 semanas no SPADI foram:

• Melhoria pós-injeção na ADM sem dor (ponto P1)
• Sintomas de base mais elevados

Por outro lado, os preditores para piores resultados SPADI doze semanas após a injeção foram

• Duração mais longa dos sintomas
• Idade mais avançada

Perguntas e reflexões

O estudo constatou que o aumento da elevação do ombro imediatamente após a injeção foi um fator prognóstico para melhores resultados após o tratamento conservador. Isso é interessante porque, conforme mencionado anteriormente, 77% dos cirurgiões britânicos de cotovelo e ombro consideram que uma boa resposta à injeção é um bom indicador de satisfação com a cirurgia. Em vez de ser apenas uma opção de tratamento, uma injeção subacromial de corticosteroide pode, portanto, ter valor prognóstico. Mas isso não lhe dá a resposta. Ela pode ser um prognóstico de bons resultados após o tratamento conservador e cirúrgico. Vale ressaltar que a afirmação de que os cirurgiões consideram a resposta à injeção um prognóstico para bons resultados cirúrgicos veio de um documento de consenso de especialistas.

Esse resultado provavelmente pode ser extrapolado para outras vias de atendimento. Presumo que quando você encontra alguém com altos níveis de dor e consegue aumentar a ADM sem dor, provavelmente pode esperar resultados semelhantes. É claro que ter altos escores iniciais de dor pode levar a uma regressão à média. De acordo com Barnett et al. (2005), o efeito da regressão à média em uma amostra se torna mais perceptível com o aumento do erro de medição. Aqui, devemos apontar o erro padrão das medições do goniômetro da ADM do braço usadas neste estudo. Os autores relataram um erro padrão de 17°. Isso significa que, para obter uma mudança real na ADM, um aumento de mais de 17° deve ser observado após a injeção em cada indivíduo para ter certeza de que esse aumento reflete uma mudança real.

Fale comigo sobre nerdices

Este estudo observacional propõe a existência de 3 grupos de pacientes:

1. Aqueles com boa resposta imediata à injeção que se saem bem em longo prazo com a fisioterapia pós-injeção
2. Aqueles com apenas uma boa resposta inicial, mas que não respondem bem à fisioterapia pós-injeção
3. Aqueles que não obtiverem uma boa resposta pós-injeção

De acordo com os autores, as pessoas com uma boa resposta imediata à injeção na dor subacromial do ombro (aquelas do primeiro grupo) podem ser tratadas de forma conservadora com fisioterapia. Especialmente quando são mais jovens, do sexo feminino e apresentam sintomatologia mais aguda. Acredita-se que as pessoas dos grupos 2 e 3 se beneficiem mais da cirurgia. No entanto, esse estudo teve uma amostra de 64 adultos, dos quais apenas 11 progrediram para a cirurgia dentro de 2 anos após a injeção. Essa é uma taxa de conversão baixa e não era o objetivo principal deste estudo. Com o acompanhamento de apenas 12 semanas, os resultados não podem ser generalizados para resultados de longo prazo. É importante considerar também o projeto observacional, que nos limita a determinar a causa e o efeito. Os autores tentaram explicar a variabilidade nos resultados do SPADI. O modelo estudado aqui explicou 35% da pontuação do SPADI em 12 semanas. Apenas 11,6% da pontuação SPADI em 12 semanas foi explicada pelo aumento da ADM sem dor após a injeção. Isso significa que muitos outros fatores fizeram com que o SPADI melhorasse. É importante observar que, em 6 semanas, o único indicador significativo da alteração percentual do SPADI foi a alteração na ADM máxima.

Parece que a função e a incapacidade do ombro melhoram gradualmente. Parece que, em primeiro lugar, a ADM máxima é melhorada, seguida por melhorias na ADM sem dor. Fatores de confusão como idade, gênero, SPADI inicial e duração dos sintomas também foram considerados preditores significativos da mudança no SPADI em 12 semanas.

Mensagens para levar para casa

Pessoas com uma boa resposta imediata à injeção na dor subacromial do ombro têm maior probabilidade de obter melhores resultados na dor e na incapacidade do ombro após 12 semanas. O aumento da ADM livre de dor imediatamente após e a maior sintomatologia são preditores de um melhor resultado no SPADI em doze semanas.

Referência

Marks D, Thomas M, Newans T, Bisset L. Immediate response to injection is associated with conservative care outcomes at 12 weeks in subacromial shoulder pain. Musculoskelet Sci Pract. 2023 Feb 10;64:102726. doi: 10.1016/j.msksp.2023.102726. Epub ahead of print. PMID: 36804722.