Epicondilalgia medial / Cotovelo de golfista | Diagnóstico e tratamento
Epicondilalgia medial / Cotovelo de golfista | Diagnóstico e tratamento
Introdução e epidemiologia
A epicondilalgia medial, mais conhecida como cotovelo de golfista, é uma tendinopatia da origem do músculo flexor e pronador comum do punho no epicôndilo medial. Em comparação com seu "irmão mais velho", o cotovelo de tenista, o cotovelo de golfista é de 4 a 7 vezes menos comum. Um estudo realizado por Leach et al. (1987) menciona até mesmo que a LE é de 7 a 10 vezes mais comum do que a epicondilalgia medial. Em um estudo com militares dos EUA, a taxa de incidência de cotovelo de golfista foi de 0,81 por 1.000 pessoas-ano(Wolf et al. 2010).
Acredita-se que a epicondilalgia medial resulte do uso excessivo do complexo do tendão flexor-pronador comum (incluindo o pronador redondo, o flexor radial do carpo, o palmar longo, o flexor superficial dos dedos e o flexor ulnar do carpo). O estresse excessivo de valgo também foi implicado no desenvolvimento de dor no cotovelo medial(Mishra et al. 2014).
O termo epicondilite foi questionado com o tempo, pois os estudos histológicos não mostraram células inflamatórias (macrófagos, linfócitos e neutrófilos) no tecido afetado. Esses estudos mostraram tecido fibroblástico e invasão vascular que levaram ao termo "tendinose". Isso define um processo degenerativo caracterizado por uma abundância de fibroblastos, hiperplasia vascular e colágeno não estruturado (De Smedt et al. 2007)
Apresentação clínica e exame
A dor no cotovelo é a queixa mais comum em pacientes com epicondilalgia. Em geral, os pacientes tendem a ignorar os primeiros sintomas e procuram um profissional de saúde tardiamente. A história descreve traumas ou tarefas unilaterais repetitivas no trabalho, durante as AVDs ou esportes, com início gradual da dor(Orchard et al. 2011). A dor geralmente piora com a atividade e é aliviada com o repouso, podendo ou não irradiar para o antebraço ao longo dos músculos flexores do punho. Além disso, os pacientes podem apresentar fraqueza na mão e dificuldade para carregar objetos(Pitzer et al. 2014).
Embora as epicondilites medial e lateral sejam semelhantes, um estudo realizado por Pienimäki et al. (2002) compararam as duas condições em dois grupos crônicos e descobriram que a redução da força de preensão é menos grave na epicondilalgia medial e que a dor é mais generalizada na epicondilalgia lateral.
Exame
Para uma avaliação completa e um diagnóstico diferencial, a coluna cervical, o ombro, o cotovelo e o punho devem ser examinados em ambas as condições. Os pacientes com epicondilalgia medial apresentam sensibilidade na origem do tendão flexor-pronador comum do antebraço, no epicôndilo medial ou logo distal a ele.
Na literatura, apenas dois testes ortopédicos são descritos para avaliar a epicondilalgia medial. Assista aos vídeos abaixo para saber como executá-los:
O segundo teste, o Teste de Polk, descrito por Polkinghorn et al. (2002) enfatiza o epicôndilo lateral na fase I do teste, bem como o epicôndilo medial na segunda fase do teste:
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Tratamento
Como a literatura sobre epicondilalgia medial é escassa, as recomendações de tratamento são baseadas na literatura geral sobre tendinopatia e na transferência de conhecimento sobre cotovelo de tenista para cotovelo de golfista. Em primeiro lugar: Os tendões não melhoram com o repouso. Embora você possa se livrar do repouso geral em caso de tendinopatia reativa, não carregar o tendão nunca ajudará um tendão em estágio de deterioração ou degeneração tardia, pois isso diminui ainda mais a capacidade do tendão de suportar carga. Em nossa experiência, a maioria dos pacientes envolvidos em esportes aéreos ou com raquete relata melhora da dor quando interrompe o esporte, mas, na verdade, sente mais dor e incapacidade quando tenta retomar o esporte após o intervalo.
Além disso, pesquisas recentes mostraram que a inflamação observada nos tendões não é a inflamação clássica que vemos em outros tecidos do corpo. Além disso, a literatura mostra que não podemos alterar a parte patológica de um tendão. É daí que vem a expressão "mude a rosquinha, não o buraco". Por esses motivos, as opções de tratamento direcionadas à redução da inflamação ou à alteração da parte patológica do tendão não fazem sentido.
Vamos agora dar uma olhada em um possível programa de reabilitação que faz sentido:
Diminua as atividades de carga alta e rápida que são agravantes:
Como em outros tendões, as atividades de carga alta e rápida - o que significa que o tendão precisa armazenar e liberar energia rapidamente - são o principal fator por trás da sobrecarga do tendão. É também por isso que o cotovelo de golfista é visto com frequência em atletas que praticam esportes aéreos ou esportes com raquete que usam a ação elástica do tendão no cotovelo e no pulso ao arremessar ou bater na bola. Embora não seja necessário interromper todas as atividades de carga alta e rápida, é recomendável reduzir o volume - ou seja, a frequência, a duração ou as repetições e a intensidade - até um nível em que o agravamento da dor do paciente se resolva em 24 horas após a atividade. Portanto, no meu caso pessoal, reduzi o número de vezes que jogava por semana de 4 para 2 ou 3 e tentei evitar jogar em dias consecutivos. Além disso, tentei não jogar partidas para evitar servir. Ao fazer isso, consegui interromper a espiral descendente do meu cotovelo, que piorava cada vez mais, até que a dor permaneceu em um nível estável, pelo menos.
Opções complementares
Alguns pacientes têm experiências positivas com o uso de aparelhos, cinesiotaping, agulhamento a seco, massagem ou gelo. Embora essas opções possam ser adicionadas com base na preferência do paciente e do terapeuta, esteja ciente de que nenhuma delas aumentará a capacidade do tendão de suportar carga a médio e longo prazo. Em minha experiência pessoal, o uso de ibuprofeno tem um efeito positivo de curto prazo sobre a dor e a rigidez do tendão. A literatura também demonstrou que ele inibe a expressão das principais proteínas da substância fundamental para o inchaço do tendão em preparações de tendões in vitro. Ao mesmo tempo, você não quer ficar dependente de medicamentos por mais de uma ou duas semanas, o que pode causar problemas estomacais.
Reabilitação precoce: Resistência pesada e lenta exercícios
Como em outras tendinopatias, os princípios básicos absolutos para a reabilitação do tendão são exercícios de resistência lentos e pesados. A opção ideal para atingir a origem comum dos flexores do punho são as roscas com halteres com um peso que possa ser movido pelo paciente com dor tolerável por algo entre 5 e 15 repetições. Se o paciente não tiver halteres em casa, ele pode usar uma mochila cheia de peso ou uma garrafa de água. É importante manter uma cadência não superior a 2-3 segundos para cima e 2-3 segundos para baixo, pois queremos aplicar uma carga lenta ao tendão. Faça com que o paciente realize mais ou menos 3 séries em dias alternados. Essa frequência é derivada de Magnussen et al. no ano de 2010, que demonstraram que a carga intensa de tendões resultou em uma degradação líquida de colágeno de até 36 horas. No entanto, as cargas incluídas neste estudo foram enormes, como correr 36 quilômetros. No meu caso pessoal, prefiro fazer rosca direta com halteres diariamente, em 3 séries, com um peso que eu possa movimentar cerca de 10 vezes com dor tolerável. Tente desafiar a si mesmo ou a seu paciente e aumente o número de repetições e, eventualmente, o peso no decorrer dos dias e semanas.
Junto com os flexores do punho, você também deve ter como alvo o pronador redondo, cujo tendão também se origina do epicôndilo medial e que também é frequentemente afetado. Para esse músculo e tendão, estamos realizando a pronação com um objeto que pesa a cabeça, como um martelo, uma raquete de tênis ou uma vassoura. Você pode aumentar a resistência adicionando mais peso ao cabo de vassoura. Novamente, faça cerca de 3 séries com 5 a 15 repetições com uma cadência de cerca de 3 segundos e dor tolerável. Progrida o exercício fazendo mais repetições ou aumentando a alavancagem ou o peso.
Visando o ombro
Neste ponto, gostaria de fazer uma rápida menção aos nossos colegas da E3 rehab, que encontraram dois estudos de Elmaboud et al. (2016) e Nabil et al. (2019) mostrando que os torques de pico de rotação externa, extensão e abdução do ombro estão diminuídos em pacientes com cotovelo de golfista e de tenista. Se os músculos do ombro não forem capazes de absorver a carga durante esportes aéreos ou com raquete, o estresse pode ser transmitido para as articulações distais da articulação superior. Portanto, pode fazer sentido incluir exercícios que visem à rotação externa do ombro, como polia com cabo, exercícios de abdução, como elevações laterais, e exercícios de extensão do ombro, como pulôveres.
Deslizamentos do nervo ulnarDe acordo com Donaldson et al. (2013), a neurite ulnar coexistente pode estar presente em até 50% dos casos que sofrem de epicondilalgia medial. Isso significa que não precisaremos nos concentrar apenas nos tendões e músculos dos flexores do punho e pronadores do antebraço, mas também no nervo ulnar. Clique no botão de informações no canto superior direito para saber como examinar o nervo ulnar.
Para atingir o nervo ulnar, você pode realizar deslizamentos e tensionamentos do nervo ulnar. Recomendamos começar com os controles deslizantes menos provocativos e passar para os tensionadores assim que os controles deslizantes forem bem tolerados pelo paciente. Para realizar o controle deslizante em casa, o paciente deve abduzir o ombro, estender os dedos e os pulsos, pronar o antebraço e flexionar o cotovelo. Em seguida, a mão é movida em direção à cabeça, enquanto se move a cabeça e o pescoço para o lado ipsilateral ao mesmo tempo, em uma tentativa de mover o nervo ulnar proximalmente. Para mover o nervo ulnar distalmente novamente, inverta os dois movimentos.
Para executar um tensionador, os mesmos movimentos do membro superior são realizados, mas a cabeça é movida contralateralmente. Não há um número rígido de repetições. Em geral, recomendamos fazer cerca de 10 a 20 repetições várias vezes por dia, diariamente.
Deseja saber mais sobre as condições do cotovelo? Em seguida, confira os artigos de nosso blog e as análises de pesquisas:
- 7 fatos cruciais que você não sabia sobre os tendões
- Isometria na tendinopatia - uma arma maravilhosa para diminuir a dor?
Referências
Orchard, J., & Kountouris, A. (2011). O tratamento do cotovelo de tenista. Bmj, 342.
