Introdução

Ao trabalhar com pacientes reconstruídos com LCA, você provavelmente conhece os prazos de reabilitação que devem ser seguidos. Essas diferentes etapas a serem seguidas na reabilitação são amplamente determinadas pelo processo e pelo prazo da revascularização do tecido. No entanto, mesmo quando esses prazos predeterminados são respeitados, surgem problemas de má recuperação da força e da função muscular e alguns indivíduos chegam a romper novamente o LCA operado. É frequentemente relatado que muitos pacientes recebem uma reabilitação inadequada com sobrecarga grave e complexidade insuficiente incorporada ao programa. Porém, como alguns procedimentos costumam ser adiados, isso também pode afetar a recuperação menos otimizada. Este estudo procurou comparar um protocolo acelerado de reabilitação de LCA para aumentar a força e a simetria funcional após a reconstrução do LCA com um programa de controle em que as progressões foram atrasadas em relação aos prazos existentes. O principal resultado de interesse foi a frouxidão do enxerto para verificar se o programa acelerado é seguro para a cicatrização do LCA.

Métodos

Nesse estudo controlado e randomizado, foram incluídos 44 pacientes entre 16 e 45 anos que foram submetidos à reconstrução cirúrgica do LCA rompido. "Foi utilizada uma técnica de feixe duplo com preservação do remanescente, usando os tendões dos isquiotibiais semitendíneo e grácil ipsilaterais. O feixe anteromedial foi reconstruído com o semitendíneo dobrado e o feixe posterolateral com o tendão do grácil dobrado."

A reabilitação foi supervisionada e realizada em um ambulatório particular. As fases iniciais foram padronizadas e incluíram exercícios circulatórios e de ADM iniciais com suporte de peso, conforme tolerado. Depois disso, o grupo que seguiu o protocolo de reabilitação acelerada do ACLR progrediu mais rapidamente nos diferentes estágios do que o grupo do braço de controle. Uma comparação das etapas de reabilitação pode ser vista na figura abaixo.

As sessões supervisionadas foram complementadas com reabilitação progressiva e independente em casa ou na academia. O componente supervisionado foi realizado de 3 a 4 vezes por semana durante os primeiros 4 meses, de 2 a 3 vezes por semana nos meses 4 a 6 e, novamente, de 3 a 4 sessões por semana entre 6 e 12 meses. A dosagem geralmente se concentrava na resistência muscular (2 a 3 séries de 15 a 20 repetições) inicialmente, seguida pela força (3 a 4 séries de 6 a 12 repetições) e, em seguida, exercícios de ciclo de potência/estiramento-encurtamento (5 séries de 8 repetições). Em cada sessão, foram realizados de 8 a 15 exercícios.

O início dos exercícios de saltos e saltitos foi determinado pela proficiência em agachamentos com uma perna só (em uma amplitude de 75°-90°), o intervalo de corrida em linha reta foi permitido quando pelo menos 15 elevações de panturrilha com uma perna só e pelo menos 10 agachamentos com uma perna só foram possíveis (em uma amplitude de 75°-90°), bem como a proficiência na aceitação do peso e na mecânica de som durante as atividades de saltos e saltitos.

Foi aconselhado não retornar ao esporte antes de 9 meses após a cirurgia e um mínimo de medições objetivas teve de ser realizado adequadamente. Isso incluiu a obtenção de um índice mínimo de simetria de membros igual ou superior a 90% para o seguinte:

• Extensão e flexão completas e ativas do joelho
• Pico de força dos extensores e flexores do joelho
• Testes de lúpulo
  • 1) o salto único por distância (SHD, m),
  • 2) o salto cronometrado de 6 m (6MTH, s),
  • 3) o salto triplo para a distância (THD, m)
  • 4) o salto de cruzamento triplo para distância (TCHD, m)

Aos 6, 9, 12 e 24 meses após a cirurgia, a frouxidão do enxerto lado a lado foi medida por meio do teste de translação da tíbia anterior, usando um artrômetro. Essa foi a variável de resultado primário de interesse.

Resultados

Na linha de base, os grupos eram comparáveis. Em 24 meses, não houve diferença na frouxidão do enxerto lado a lado entre o grupo acelerado e o grupo de controle. O pico de força extensora do joelho LSI foi maior no grupo acelerado aos 6, 12 e 24 meses após a cirurgia.

Os testes t post-hoc demonstraram um LSI significativamente maior para o SHD nas pessoas que seguiram o protocolo de reabilitação acelerada de ACLR aos 6 e 9 meses após a cirurgia, bem como um LSI significativamente maior para o TCHD no protocolo de reabilitação acelerada de ACLR aos 6 e 9 meses. Uma porcentagem significativamente maior de pacientes acelerados demonstrou um LSI acima de 90% para todas as medidas físicas (todos os quatro testes de salto e força extensora e flexora do joelho). Quando combinados na forma de uma "bateria de testes", uma porcentagem significativamente maior de pacientes no grupo Acelerado (versus Controle) "passou" na série completa de testes físicos em todos os pontos de tempo (por exemplo, 50,0% versus 10,5% aos 6 meses e 81,8% versus 33,3% aos 24 meses).

No geral, uma porcentagem significativamente maior de pacientes Acelerados (77,3%) em relação aos de Controle (59,1%) estava participando de esportes de pivô de nível 1 ou 2 12 meses após a cirurgia. Em 24 meses, 86% dos participantes de ambos os grupos retornaram às suas atividades esportivas de pivô.

Perguntas e reflexões

Mais pacientes do grupo acelerado estavam participando de esportes de pivô de nível 1 ou 2 e essa diferença foi estatisticamente significativa, mas desapareceu aos 24 meses. Isso significaria que, em 24 meses, os participantes do grupo de controle alcançaram os mesmos marcos funcionais para permitir a participação nesses tipos de esportes que os pacientes que seguiram o protocolo de reabilitação acelerada de ACLR. Em um ano, no entanto, apenas 59% dos pacientes de controle estavam participando de esportes de pivô de nível 1 e 2, em comparação com 77% do grupo acelerado. Isso foi demonstrado pelo ACL-RSI, uma medida de resultado relatada pelo paciente que tem um aplicativo prático on-line, acessível em: https://orthotoolkit.com/acl-rsi/. Portanto, como os resultados não revelaram nenhuma diferença na frouxidão após o programa acelerado e uma diferença significativa na recuperação da força do extensor do joelho e na participação em esportes de pivô, a segurança desse programa parece comprovada.

Os autores encontraram índices de simetria de membros significativamente mais altos para o single hop for distance (SHD) e o triple crossover hop for distance (TCHD) no grupo acelerado aos 6 e 9 meses. Como o membro operado se aproxima da capacidade funcional da perna não afetada, parece razoável que isso possa ter aumentado a confiança no joelho. Isso, juntamente com os aumentos mais rápidos na força do extensor do joelho, pode ter contribuído para a maior prontidão para participar de esportes de pivô.

Uma observação relevante com esses gráficos abaixo: 

O gráfico Single Hop for Distance mostra um aumento na distância de salto para a perna operada e não operada no grupo acelerado, mas um pequeno aumento na perna operada no grupo de controle. Além disso, o membro não operado apresenta uma diminuição na distância de salto. O índice de simetria do membro é calculado dividindo-se a pontuação da perna afetada pela pontuação da perna não afetada e multiplicando-se o resultado por 100. Portanto, isso pode ter superestimado a melhoria real no LSI à medida que o denominador diminuiu.

Essa observação também se aplica ao salto triplo para distância, ao pico de torque extensor do joelho e ao salto triplo cruzado para distância. Quando for observada uma diminuição na perna não afetada, isso melhorará injustamente a pontuação do LSI. Quando você perceber isso, sugiro que não interprete o aumento do LSI. É claro que, ao longo dos meses de estudo, observa-se um aumento no LSI para esses testes de salto, mas seria incorreto atribuir um LSI melhorado em um momento específico a um aumento real no desempenho do salto, caso a perna não afetada apresente uma diminuição no desempenho do salto. Nesse caso, seria mais interessante comparar o resultado com o resultado da linha de base para corrigir falsas melhorias no LSI. É importante ter isso em mente ao interpretar os LSIs deste estudo e de estudos futuros.

Quando os resultados físicos foram combinados em uma "bateria de testes", embora o grupo de controle tenha seguido um programa de reabilitação estruturado e progressivo, ainda havia uma proporção muito grande de pacientes que não atingiram o limite de 90% em pelo menos um dos testes em cada momento. Em 24 meses, por exemplo, dois terços no grupo de controle, em comparação com menos de 20% no grupo avançado, não atingiram o LSI mínimo de 90% em pelo menos um dos testes físicos.

Fale comigo sobre nerdices

Além das precauções mencionadas acima, este estudo teve uma excelente configuração. Os cálculos de potência foram feitos previamente e o número necessário de pacientes foi incluído. Foi feita uma análise de intenção de tratamento e um avaliador independente, cego para a alocação do grupo, coletou os resultados. O estudo incluiu uma amostra pequena, mas obteve resultados importantes que podem ser usados em estudos futuros.

Os procedimentos cirúrgicos foram realizados por um único cirurgião e o estudo foi realizado em dois hospitais diferentes. Por esse motivo, podemos presumir que houve uniformidade nos procedimentos cirúrgicos. A reabilitação foi realizada em um ambulatório particular e foi supervisionada, embora não tenha sido especificado por quem.

É importante observar que a carga dos exercícios não foi determinada pelo teste de 1RM, mas foi "ditada caso a caso, subjetivamente, durante a introdução de cada paciente a cada novo exercício e sua tolerância ao exercício e competência em completar as repetições necessárias para o conjunto de exercícios em cada ocasião ". Isso pode ter vantagens e desvantagens, mas, especialmente nesses pacientes operados recentemente, o teste de 1RM seria inadequado no contexto da cicatrização do LCA. As progressões foram baseadas em uma combinação de fatores, incluindo:

• tempo após a cirurgia,
• cirurgia concomitante (nos estágios pós-operatórios iniciais),
• proficiência das atividades realizadas até aquele momento,
• controle do quadríceps,
• dor/effusão e ADM do joelho (por exemplo, o início do ciclismo era geralmente ditado pela ADM ativa do joelho do paciente, que era adequada para uma volta completa do pedal)

Para permitir o retorno ao esporte (foi aconselhado um atraso de mais de 9 meses), foi necessária a restauração da extensão ativa total do joelho e de uma ROM de flexão LSI ⋝90%, LSI ⋝90% no pico de força isocinética extensora e flexora do joelho e LSI ⋝90% nos testes de salto. No entanto, isso foi mais um conselho e não foi especificado se foi seguido ou não.

Mensagens para levar para casa

Um protocolo de reabilitação acelerada do LCA após a reconstrução do LCA não prejudica a cicatrização do enxerto, pois não foram observadas diferenças nos resultados de frouxidão entre o grupo que recebeu um programa de reabilitação acelerada em comparação com o grupo de controle. Melhorou significativamente a recuperação da força e da capacidade funcional, e mais pacientes puderam voltar a praticar esportes de pivô aos 12 meses de pós-operatório.

Referência

Ebert JR, Edwards P, Joss B, Annear PT. Uma via de reabilitação estruturada acelerada versus controle após a reconstrução do ligamento cruzado anterior usando isquiotibiais autólogos demonstra uma melhora anterior nos resultados físicos sem aumentar a frouxidão do enxerto: Um estudo controlado e randomizado. Phys Ther Sport. 2022 May 16;55:271-281. doi: 10.1016/j.ptsp.2022.05.005. Epub ahead of print. PMID: 35605339.