Dificilmente algum tópico musculoesquelético recebeu tanta cobertura da mídia quanto a hérnia de disco e, provavelmente, todas as pessoas conhecem algum membro da família ou vizinho que já teve uma. Ao mesmo tempo, muitos conceitos errôneos foram disseminados sobre o assunto e muitos pacientes que sofrem de dor lombar temem ter hérnia de disco. Decidimos reunir as pesquisas sobre hérnia de disco lombar para separar os fatos da ficção:
Anatomia de um disco intervertebral
Um disco intervertebral consiste em uma fibrocartilagem resistente projetada para absorver choques e está firmemente ancorada nos ossos vertebrais acima e abaixo pelas placas terminais vertebrais. Além disso, ele é cercado por ligamentos fortes, de modo que não há absolutamente nenhuma possibilidade de um disco deslizar.
Hérnias de disco
As hérnias são amplamente definidas como o deslocamento localizado ou focal do material do disco além dos limites do espaço do disco intervertebral. O material do disco pode ser o núcleo, a cartilagem, o osso apofisário fragmentado, o tecido anular ou qualquer combinação dos mesmos. Em primeiro lugar, a presença de tecido discal que se estende além das bordas das apófises do anel, por toda a circunferência do disco, é chamada de "abaulamento" e não é considerada uma forma de hérnia.
Há três categorias de hérnias de disco: Estamos falando de uma protrusão do disco se a maior distância entre as bordas do material do disco que se apresenta fora do espaço do disco - portanto, a linha D - for menor do que a distância entre as bordas da base desse material do disco que se estende para fora do espaço do disco, que é apresentada pela linha B.
Em uma extrusão, a linha D é maior do que a linha B:
E em um sequestro - que é uma subclasse de uma extrusão de disco - o material do disco extrudado não tem continuidade com o disco de origem:
Prevalência de hérnias de disco em indivíduos saudáveis
É importante saber que as protrusões discais são muito comuns, inclusive em pessoas saudáveis. Um estudo famoso de Brinjikij et al. (2015) mostraram que quase um terço das pessoas saudáveis de 20 anos de idade têm uma protrusão de disco. Os números aumentam com a idade, chegando a 43% aos 80 anos, de modo que quase uma em cada duas pessoas sem dor lombar tem uma hérnia de disco. A propósito, as protuberâncias de disco são ainda mais comuns, com 84% na idade de 80 anos. Portanto, mesmo que o exame de ressonância magnética mostre um disco saliente ou protuberante, você deve saber que esses achados são completamente normais e muito parecidos com "cabelos grisalhos por dentro". A dor é complexa e não pode ser explicada apenas por um exame de ressonância magnética.
Achados assintomáticos, como a protrusão do disco, são tão comuns que podem ser considerados "cabelos grisalhos por dentro"
Quais são os fatores de risco para sofrer uma hérnia de disco lombar?
Vamos ver o que as evidências dizem sobre os fatores de risco para ser hospitalizado devido a uma hérnia de disco lombar que irrita uma raiz nervosa:
Em um estudo chinês, Zhang et al. (2009) relatam que o histórico familiar e a predisposição genética foram, de longe, o maior fator de risco. Isso foi seguido pela carga lombar no trabalho e pelo trabalho extenuante, enquanto o exercício físico regular e o sono em uma cama dura foram protetores. Além disso, um estudo sobre trabalhadores da construção civil suecos(Wahlström et al. 2012) e duas revisões sistemáticas com meta-análise revelaram que o tabagismo(Huang et al. 2016), obesidade e sobrepeso(Shiri et al. 2014), bem como ter altura superior a 1 metro e 90 ou 6 pés e 3 são outros fatores de risco.
Uma interessante revisão da literatura feita por Belavy et al. (2016) mostraram um risco maior de hérnia de disco lombar em astronautas após o retorno à Terra. Eles concluíram que a causa mais provável era um inchaço do disco intervertebral na condição sem carga. Conclusão: Os discos intervertebrais precisam de carga para se manterem saudáveis. Não é de surpreender que os estudos de Bowden et al. (2018) e Belavy et al. (2017) também mostram que a atividade física, especialmente a atividade vigorosa, e a corrida são benéficas para manter a saúde do disco intervertebral.
Os discos intervertebrais precisam de carga para se manterem saudáveis
Qual é o curso de uma hérnia de disco sintomática?
Digamos que você ou seu paciente seja um dos azarados que sofrem de ciática devido a uma hérnia de disco que pressiona uma raiz nervosa lombar. Quanto tempo isso leva para cicatrizar? Em um estudo holandês realizado por Vroomen et al. (2002), 73% dos pacientes apresentaram melhora importante em 12 semanas sem cirurgia. Em longo prazo, Konstantinou et al. (2018) encontraram um curso menos positivo, com 55% dos pacientes relatando melhora da ciática após 12 meses.
Por alguma razão, muitos pacientes presumem que ter uma hérnia de disco é algo com que terão de conviver pelo resto de suas vidas. No entanto, um estudo realizado por Elkholy et al. (2019) acompanharam 9 pacientes com hérnia de disco lombar e ciática. A reabsorção espontânea da hérnia de disco foi encontrada em TODOS os pacientes em um tempo médio de cerca de 9 meses, enquanto eles se recuperaram muito antes, com uma média de aproximadamente 6 semanas. Isso mostra novamente que você pode se recuperar, embora ainda tenha uma hérnia, portanto, a estrutura é apenas um dos muitos componentes que influenciam a experiência de dor de alguém. A propósito, discos maiores e/ou sequestrados foram associados a uma reabsorção ainda mais rápida. Uma meta-análise de Zhong et al. (2017) confirma esses achados, mostrando que a reabsorção espontânea foi relatada em 66% dos pacientes em onze estudos diferentes.
Opções de gerenciamento
Portanto, uma hérnia de disco e ciática não significam necessariamente que você precisa fazer uma cirurgia. Na Holanda, cerca de 5 a 15% dos pacientes com síndrome radicular lombossacra acabam sendo operados (NHS Standaard Radiculair Syndroom). Mas qual é a eficácia da cirurgia? Uma revisão sistemática de Jacobs et al. (2011) mostraram que o tratamento conservador e a cirurgia são igualmente eficazes após 1 e 2 anos. A única vantagem que a cirurgia pode oferecer é o alívio mais rápido da dor para pacientes com 6 a 12 semanas de dor radicular. Entretanto, outras opções para o alívio da dor devem ser consideradas primeiro, como AINEs, opioides fracos ou injeções epidurais, como sugerem as diretrizes do NICE do Reino Unido.
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Embora a cirurgia ou apenas o tempo geralmente melhore a dor nas pernas de um paciente, muitos pacientes que atendemos não melhoram a dor nas costas. Provavelmente, o principal papel para nós, como clínicos, nesses casos, é educar e tranquilizar (possivelmente mostrando a eles este artigo do blog) e ajudar os pacientes a recuperar a confiança em suas costas. Isso pode ser feito com uma atividade graduada ou com programas de exposição graduada para desafiar medos específicos relacionados ao movimento, como o de se curvar. Se precisar de inspiração para isso, assista ao nosso vídeo abaixo.
Muito bem, esta foi a nossa postagem sobre fatos e ficção relacionados à hérnia de disco lombar. Comente abaixo se você ainda tem alguma dúvida ou se ficou surpreso com as evidências reais sobre alguns mitos persistentes. Muitas dessas informações e muito mais podem ser encontradas em nosso curso on-line sobre a coluna vertebral.
Muito obrigado pela leitura!
Kai
Referências
