Tenho certeza de que muitos estudantes e terapeutas aprenderam que a dor radicular e a radiculopatia seguem uma distribuição dermatomal. Mas será que isso é realmente verdade e exatamente como aprendemos nos livros didáticos?
Em primeiro lugar, vamos distinguir entre dor radicular e radiculopatia. Embora "dor radicular" e "radiculopatia" sejam usadas como sinônimos na literatura, elas não são a mesma coisa. A dor radicular é definida como "dor evocada por descargas ectópicas originadas de uma raiz dorsal ou de seu gânglio". É a dor neuropática e elétrica que os pacientes sentem ao descer pela perna.
Síndrome radicular é o termo genérico para dor radicular (dor originada no rádio) e radiculopatia (bloqueio de condução ao longo de um nervo ou raiz espinhal)
A radiculopatia é outra entidade distinta. É um estado neurológico no qual a condução é bloqueada ao longo de um nervo espinhal ou de suas raízes(Bogduk et al. 2009). Isso leva a sinais objetivos de perda da função neurológica, como perda sensorial chamada hipoestesia ou anestesia na forma grave, perda motora chamada paresia ou atrofia na forma grave ou reflexos prejudicados chamados hiporreflexia ou arreflexia, se estiverem completamente ausentes. Se houver dor radicular, radiculopatia ou ambas, estamos falando de síndrome radicular, que é um termo genérico.
A dor radicular segue um padrão dermatomal?
Agora, vamos ver se a dor radicular segue um padrão dermatomal. Um estudo realizado por Murphy et al. (2009) observaram padrões de dor em pacientes com dor radicular e descobriram o seguinte:
A dor radicular na coluna cervical seguiu uma distribuição dermatomal em apenas 30% dos casos, enquanto na coluna lombar foi um pouco melhor, com 36%. Agora vamos examinar dermátomos específicos separadamente.
Em relação aos níveis cervicais, apenas C4 parece ser mais ou menos confiável, com 60%, embora tenhamos que ter cuidado com a interpretação aqui, pois havia apenas dois pacientes com uma raiz nervosa afetada em C4. Todos os outros níveis não parecem ser confiáveis.
A situação não é muito melhor para a coluna lombar:
Parece que apenas o nível S1 pode ser mais ou menos confiável, com 65% dos pacientes com compressão da raiz do nervo S1 relatando dor na distribuição dermatomal de S1. Todos os outros níveis não seguiram uma distribuição dermatomal regularmente. Deve-se dizer, porém, que Murphy e seus colegas incluíram pacientes com doença em vários níveis, o que provavelmente diminuiu um pouco a confiabilidade. Outro estudo mais recente, realizado por McAnany et al. (2019) observaram padrões de dor na radiculopatia cervical. Eles descobriram que apenas 54% se encaixam no padrão de dermátomo regular descrito no livro de anatomia de Netter. Na distribuição fora do padrão, os níveis dermatomais diferiram em 1,68 níveis cranialmente ou caudalmente do padrão.
A dor radicular só parece seguir de forma confiável uma distribuição dermatomal nas raízes nervosas C4 (60%) e S1 (65%)
Quão confiáveis são os dermátomos, miótomos e reflexos?
Então, se a dor radicular não é confiável e é relatada principalmente como uma dor elétrica e aguda ao longo de toda a distribuição do braço ou da perna, quão confiáveis são nossos dermátomos, miótomos e reflexos?
Um estudo realizado por Rainville et al. (2017) compararam alterações sensoriais e fraqueza em pacientes com radiculopatia de C6 e C7. Eles concluíram que esses sintomas têm valor limitado para diferenciar os dois níveis. Al Nezari et al. (2013) realizaram uma meta-análise para verificar se um exame neurológico periférico é capaz de diagnosticar o nível de hérnia de disco lombar. Eles afirmam que os testes sensoriais, motores e de reflexos tiveram baixa sensibilidade, especificidade moderada e precisão diagnóstica limitada para determinar o nível de hérnia de disco. Portanto, embora um exame neurológico possa ajudar a confirmar a presença da síndrome radicular e a avaliar a hipofunção para estabelecer uma linha de base e monitorar o progresso do tratamento, ele não pode determinar o nível afetado de compressão da raiz nervosa.
Agora, qual é o motivo de nossos mapas de dermátomos não serem tão confiáveis? A literatura menciona várias possibilidades. Em primeiro lugar, há uma enorme variabilidade no plexo braquial e lombossacral. Se analisarmos os estudos de cadáveres para o plexo braquial, uma anatomia típica de livros didáticos do plexo braquial só foi encontrada em 37-77% dos casos. Duas variações principais são descritas no plexo braquial:
Estamos falando de "prefixação" quando a raiz nervosa C4 contribui consideravelmente para o plexo e T1 não contribui ou contribui apenas minimamente. Essa variação tem uma prevalência de 26 a 48%. A segunda variação é chamada de "postfixação". Esse é o caso se houver pouca ou nenhuma contribuição de C5 e inervação considerável de T2. Essa variação está presente em 4% da população. Uma prefixação ou pós-fixação pode mudar o padrão observado de radiculopatia cervical para cranial ou caudal, dependendo da variante anatômica presente.
Um segundo motivo é que as conexões intradurais das raízes em mais de 50% dos cadáveres são encontradas em C5 e C6 e C6 e C7. Essa conexão entre as raízes de diferentes raízes nervosas é chamada de anastomose.
Terceiro, os livros didáticos comumente usados em programas de saúde médica contêm mapas de dermátomos múltiplos e conflitantes. Além disso, a base seminal que formou os mapas dermatomais é falha de várias maneiras. Por exemplo, o mapa criado por Garrett e Keegan em 1948 nunca foi confirmado por estudos de acompanhamento até hoje, mas esse mapa é usado principalmente em livros didáticos. Lee et al. (2008) avaliaram a literatura e criaram um mapa de dermátomo composto com base em dados publicados de cinco artigos que consideraram os mais confiáveis do ponto de vista experimental. O mapa deles é parecido com este, que pode ser um pouco diferente do que você e nós aprendemos na escola:
Muito bem, vamos resumir: Portanto, nem a dor radicular nem a radiculopatia parecem seguir um padrão dermatomal estrito dos mapas que aprendemos na escola. Portanto, com nosso exame clínico, provavelmente não conseguiremos determinar qual raiz nervosa está afetada. Ao mesmo tempo, essas informações são provavelmente muito mais importantes para os cirurgiões do que para nós, fisioterapeutas. Se alguém estiver sofrendo de sintomas radiculares provenientes de L5 ou S1, provavelmente não mudará nossa estratégia de gerenciamento de forma importante. Talvez você queira continuar fazendo sua avaliação neurológica para confirmar a radiculopatia e avaliar o grau de hipofunção. Ao mesmo tempo, tenha em mente o alto grau de variação anatômica e que é impossível prever o nível afetado.
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Muito bem, esperamos que isso tenha respondido completamente à pergunta. Comente abaixo se você ficou surpreso com as evidências reais e se tem mais alguma dúvida. Muitas dessas informações e muito mais podem ser encontradas em nosso curso on-line sobre a coluna vertebral.
Muito obrigado pela leitura!
Kai
