Ten wpis na blogu w dużej mierze pochodzi z naszego podcastu z dr Anniną Schmid i jest uzupełniony dowodami naukowymi. Nie jest to w żadnym wypadku kompletny przegląd literatury naukowej na temat neuropatii z uwięźnięcia, ale ma na celu dostarczenie ważnych informacji dla lekarza. Miłej lektury!
Ból nerwowy może być równie zagadkowy, co wyniszczający, wpływając na codzienne życie pacjentów i zdolność lekarzy do udzielania jasnych odpowiedzi. Wśród wielu rodzajów zaburzeń nerwowych, neuropatie uwięźnięcia zajmują ważne, ale często niezrozumiane miejsce. Stany te występują, gdy nerwy są uciskane, podrażniane lub naprężane, gdy przechodzą przez wąskie przestrzenie anatomiczne. Objawy często obejmują ból, mrowienie, drętwienie, a w niektórych przypadkach osłabienie lub zmniejszenie odruchów. Pomimo powszechności występowania, złożoność tych schorzeń może utrudniać ich diagnozowanie i skuteczne leczenie.
W najnowszym podcaście Physiotutors, dr Annina Schmid, fizjoterapeutka układu mięśniowo-szkieletowego i ekspert w dziedzinie neurologii bólu, podzieliła się swoją ogromną wiedzą na temat neuropatii uwięźnięcia. Jej spostrzeżenia nie tylko podkreśliły niuanse tych schorzeń, ale także rzuciły światło na obecne metody leczenia i ekscytujące badania kształtujące ich przyszłość. Ten blog obraca się wokół jej dyskusji, podczas której badaliśmy kluczowe aspekty neuropatii uwięźnięcia.
Czym są neuropatie uwięźnięcia?
Zasadniczo neuropatie uwięźnięcia to stany, w których nerwy są ściskane lub podrażniane, gdy przemieszczają się przez wąskie przestrzenie w ciele. Przestrzenie te mogą być anatomicznymi wąskimi gardłami, takimi jak tunel nadgarstka w nadgarstku, lub obszarami dotkniętymi obrzękiem lub stanem zapalnym. Chociaż dobrze znanym przykładem jest zespół cieśni nadgarstka (CTS), który obejmuje ucisk nerwu pośrodkowego w nadgarstku, istnieje wiele innych form. Obejmują one zespół kanału łokciowego, wpływający na nerw łokciowy w łokciu, a także mniej powszechne schorzenia, takie jak zespół kanału stępu, nerwiak Mortona i zespół ujścia klatki piersiowej.
W niektórych przypadkach neuropatie uwięźnięcia powstają w kręgosłupie, na przykład w przypadku radikulopatii szyjnej lub lędźwiowej. Stany te występują, gdy korzenie nerwowe ulegają uciskowi, często z powodu przepukliny dysku lub zmian zwyrodnieniowych kręgosłupa. Chociaż zaburzenia te mogą wydawać się różne, mają one wspólny mechanizm ucisku lub podrażnienia nerwów, co prowadzi do różnych objawów czuciowych i ruchowych.
Obraz kliniczny neuropatii z uwięźnięcia jest tak zróżnicowany, jak ich przyczyny. Niektórzy pacjenci odczuwają łagodne mrowienie i drętwienie, podczas gdy inni mogą cierpieć z powodu ostrego, promieniującego bólu lub znacznego osłabienia. W ciężkich przypadkach uwięźnięcie nerwu może prowadzić do trwałej utraty funkcji, co podkreśla znaczenie terminowej i dokładnej diagnozy.
Obraz kliniczny neuropatii z uwięźnięcia jest tak zróżnicowany, jak ich przyczyny.
Miejsca, w których nerwy są uwięzione i/lub podrażnione
Przestrzenie anatomiczne, w których dochodzi do uwięźnięcia nerwów, są tak zróżnicowane, jak same schorzenia. Tunel nadgarstka jest jednym z najczęstszych winowajców, w którym nerw pośrodkowy jest uciskany, gdy przechodzi przez wąski kanał utworzony przez kości nadgarstka i więzadło poprzeczne nadgarstka. Stan ten jest szczególnie powszechny u osób wykonujących powtarzalne ruchy nadgarstka, takie jak pisanie na klawiaturze lub praca fizyczna.
Innym częstym miejscem uwięźnięcia jest tunel łokciowy, gdzie nerw łokciowy biegnie wzdłuż tunelu łokciowego, wąskiej przestrzeni między nadkłykciem przyśrodkowym kości ramiennej, więzadłem łukowatym (które łączy dwie głowy mięśnia zginacza łokciowego nadgarstka), olecranonem i więzadłem pobocznym łokciowym. Podobnie jak zespół cieśni nadgarstka, zespół cieśni kanału łokciowego często objawia się drętwieniem, mrowieniem i osłabieniem, szczególnie małych i serdecznych palców.
Rzadziej uwięźnięcie nerwu może wystąpić w dolnej części ciała. Na przykład zespół tunelu stępu obejmuje ucisk nerwu piszczelowego przechodzącego przez kostkę, podczas gdy nerwiak Mortona wpływa na nerw podeszwowy w stopie. Chociaż nie są one bardzo powszechne, schorzenia te mogą powodować znaczny ból i ograniczenia funkcjonalne. Istnieją również kontrowersyjne schorzenia, takie jak zespół mięśnia gruszkowatego, który według niektórych klinicystów może nie istnieć jako odrębna jednostka. Uważa się, że zespół mięśnia gruszkowatego obejmuje podrażnienie nerwu kulszowego, który przechodzi w pobliżu mięśnia gruszkowatego w okolicy pośladkowej. Podczas gdy niektórzy pacjenci zgłaszają objawy zgodne z tą diagnozą, brak ostatecznych narzędzi diagnostycznych i kryteriów sprawia, że jest to temat ciągłej debaty.
Czynniki ryzyka neuropatii z uwięźnięcia
Czynniki biologiczne, takie jak bycie kobietą, są istotne, szczególnie w przypadku zespołu cieśni nadgarstka. Zmiany hormonalne podczas ciąży mogą zwiększać ryzyko, podobnie jak istniejące wcześniej schorzenia, takie jak cukrzyca lub niedoczynność tarczycy, które mogą prowadzić do neuropatii układowych.
Pewną rolę odgrywają równieżczynniki związane ze stylem życia i pracą. Powtarzające się ruchy rąk, takie jak te wykonywane przez rzeźników lub pracowników linii montażowych, zwiększają prawdopodobieństwo wystąpienia zespołu cieśni nadgarstka. Otyłość jest kolejnym istotnym czynnikiem ryzyka. Mechanizm, w jaki otyłość zwiększa ryzyko CTS, jest nadal niejasny.
Nie można pominąćpredyspozycji genetycznych. Wpływ genów tkanki łącznej nie ogranicza się do przestrzeni otaczających nerwy. Tkanka łączna jest również obecna wewnątrz samych nerwów, a zmiany genetyczne wpływające na tę tkankę wewnętrzną mogą dodatkowo zwiększyć podatność nerwu na narażenie mechaniczne i podrażnienie.
Diagnozowanie i diagnostyka różnicowa neuropatii z uwięźnięcia
Odróżnienie obwodowej neuropatii z uwięźnięciem od radikulopatii wymaga uważnej obserwacji objawów pacjenta, wywiadu i wyników badań klinicznych. Kilka kluczowych czynników może pomóc w rozróżnieniu tych stanów:
- Początek objawów
Obwodowe neuropatie z uwięźnięcia często mają stopniowy początek, rozwijając się powoli w czasie. Pacjenci mogą mieć trudności z określeniem, kiedy zaczęły się ich objawy, opisując stopniowy wzrost mrowienia, drętwienia lub bólu.
Z kolei radikulopatie, takie jak te spowodowane uciskiem korzeni nerwowych w odcinku szyjnym lub lędźwiowym kręgosłupa, często mają ostrzejszy początek. Pacjenci mogą przypomnieć sobie konkretne zdarzenie lub moment, taki jak podniesienie ciężkiego przedmiotu, który wywołał objawy. - Lateralność
Uwięźnięcia obwodowe, takie jak zespół cieśni nadgarstka, często występują obustronnie, dotykając obu dłoni lub nadgarstków. Chociaż radikulopatie mogą występować po obu stronach, jest to znacznie mniej powszechne. - Czynniki pogarszające i łagodzące
Konkretne ruchy lub pozycje mogą dostarczyć wskazówek:- Potrząsanie rękami często zmienia objawy zespołu cieśni nadgarstka, ale nie wpływa na objawy radikulopatii szyjnej.
- Uniesienie ramienia nad głowę może złagodzić objawy radikulopatii szyjnej (np. korzenia C7), ale pozycja ta zazwyczaj nie ma wpływu na neuropatie uwięźnięcia kończyn górnych.
- Testy prowokacyjne
Różne testy fizyczne mogą wywoływać objawy w zależności od miejsca ucisku nerwu:- W przypadku radikulopatii szyjnej pozycje szyi, takie jak w teście Spurlinga, mogą nasilać objawy.
- W przypadku uwięźnięcia obwodowego, ruchy lub pozycje obejmujące nadgarstek, łokieć lub inne określone obszary anatomiczne, takie jak test Phalena w przypadku CTS, z większym prawdopodobieństwem odtworzą objawy.
- Palpacja nerwu
Palpacja nerwu może być szczególnie pomocna w przypadku dystalnych neuropatii uwięźnięcia. Na przykład palpacja nerwu łokciowego w tunelu łokciowym może odtworzyć objawy zespołu tunelu łokciowego. W przypadku radikulopatii palpacja nerwu rzadziej wywołuje ból lub inne objawy. - Deficyty neurologiczne
Jeśli występuje osłabienie lub utrata czucia, rozmieszczenie tych deficytów może być krytycznym czynnikiem różnicującym:
Uwięźnięcia nerwów obwodowych powodują deficyty w określonym obszarze dotkniętego nerwu. Na przykład uwięźnięcie nerwu pośrodkowego prowadzi do zmian czuciowych i ruchowych w obszarach unerwianych przez nerw pośrodkowy. Z drugiej strony, radikulopatie powodują deficyty w układzie dermatomalnym lub miotomalnym odpowiadającym dotkniętemu korzeniowi nerwowemu. Poniżej przedstawiono przykład różnicowania problemów z nerwami obwodowymi lub radikulopatii C8 w zależności od przypadku:- Oceń deficyty neurologiczne
Rozpocznij od badania mięśni, które mają ten sam korzeń nerwowy (C8), ale są unerwione przez różne nerwy obwodowe. Jeśli stwierdzisz osłabienie, zawsze porównuj je z mięśniami kończyny przeciwnej w celu przeprowadzenia testów wyjściowych. Jeśli zginacz pollicis (nerw pośrodkowy) lub odwodziciel digiti minimi (nerw łokciowy) są słabe wraz z prostownikiem pollicis longus, jest to prawdopodobnie problem z korzeniem nerwu C8, ponieważ wszystkie te mięśnie mają wspólne unerwienie C8. - Oceń mięśnie specyficzne dla nerwów obwodowych
Aby określić, czy problem jest specyficzny na przykład dla nerwu promieniowego, przetestuj mięśnie unerwione przez nerw łokciowy, ale nie obejmujące C8 i ponownie porównaj z przeciwległą kończyną dla linii podstawowej. Na przykład mięsień ramienno-promieniowy jest unerwiony przez nerw promieniowy, ale nie przez korzeń nerwu C8. Jeśli mięsień ten jest słaby, podczas gdy mięśnie unerwiane przez korzeń nerwu C8 i nerw łokciowy (odwodziciel palców) lub nerw pośrodkowy (zginacz palców) wykazują normalne funkcjonowanie, sugeruje to raczej problem z nerwem promieniowym niż z korzeniem C8. - Oceń dystrybucję sensoryczną
Badanie sensoryczne może również pomóc w wyjaśnieniu diagnozy w przypadku utraty czucia. Uszkodzenie korzenia nerwu C8 może powodować utratę czucia w łokciowej części przedramienia, obejmując palce serdeczny i mały. W przeciwieństwie do tego, problem z nerwem promieniowym spowodowałby utratę czucia w grzbietowej części przedramienia i grzbietowej części dłoni.
- Oceń deficyty neurologiczne
- Testy diagnostyczne
Zaawansowane narzędzia diagnostyczne, takie jak rezonans magnetyczny i elektrodiagnostyka, są przydatnymi narzędziami do potwierdzania diagnozy w złożonych przypadkach. Rezonans magnetyczny jest przydatny do identyfikacji zmian strukturalnych w tkankach wywołujących neuropatie, podczas gdy badania przewodnictwa nerwowego mogą ocenić stan funkcjonalny dotkniętych nerwów i często towarzyszy im przez całe lata produktywności. Czas ten stanowi poważne wyzwanie, ponieważ migreny występują głównie wtedy, gdy osoby często koncentrują się na karierze, pracy i wychowywaniu dzieci. Po osiągnięciu tego szczytu, wiele osób doświadcza stopniowego spadku częstotliwości migren wraz z wiekiem, zwłaszcza kobiety, które mogą zauważyć zmniejszenie liczby migren w okresie menopauzy.
Niezawodność testów dermatomowych
Dermatomy, czyli obszary czuciowe unerwiane przez określone korzenie nerwowe, są często wykorzystywane do postawienia diagnozy. Ich wiarygodność zależy jednak od tego, czy neuropatia prowadzi do utraty funkcji, czy też do jej poprawy.
W przypadkach utraty funkcji, takich jak drętwienie, dermatomy są wysoce niezawodne w określaniu dotkniętego poziomu sensorycznego. Na przykład pacjent z problemem korzenia nerwu L5 może mieć osłabienie wyprostu dużego palca i deficyty czuciowe w charakterystycznym wzorze, zwykle badane na grzbiecie stopy w pobliżu stawu MTP2.
I odwrotnie, dermatomy są mniej wiarygodne w przypadku objawów poprawy funkcji, takich jak mrowienie lub ból. Badania pokazują, że nawet dwie trzecie pacjentów z radikulopatią ma rozkład objawów, który nie pokrywa się z podręcznikowymi mapami dermatomów w przypadku poprawy funkcji.
Podejścia do leczenia
Leczenie neuropatii uwięźnięcia jest tak zróżnicowane, jak same schorzenia. Postępowanie zachowawcze jest często pierwszą linią leczenia, szczególnie w przypadkach łagodnych do umiarkowanych. Zaleca się jednak ścisłe monitorowanie i zwracanie szczególnej uwagi na pogarszające się objawy, ponieważ w takich przypadkach bardziej drastyczne interwencje (takie jak operacja dekompresji) mogą być uzasadnione, aby uniknąć poważnego uszkodzenia nerwów.
Ćwiczenia neurodynamiczne, takie jak techniki przesuwania nerwów, są szeroko stosowane w celu poprawy ruchomości nerwów i zmniejszenia objawów. Badania wykazały, że ćwiczenia te mogą zmniejszyć obrzęk nerwów i stan zapalny, szczególnie w przypadku takich schorzeń jak zespół cieśni nadgarstka. Uwolnienie tkanki potencjalnie powodującej uwięźnięcie jest zalecane przed mobilizacją nerwu, chociaż często nie jest to możliwe ze względu na lokalizację lub charakter tkanki powodującej ucisk nerwu.
Szynowanie to kolejna skuteczna strategia, szczególnie w przypadku zespołu cieśni nadgarstka. Utrzymując nadgarstek w neutralnej pozycji, szyny mogą zapobiegać przyjmowaniu pozycji, które zwiększają nacisk na nerw pośrodkowy i zapewniają ulgę w objawach.
W przypadku bólu neuropatycznego, interwencje farmakologiczne mogą być konieczne w cięższych przypadkach. Leki takie jak gabapentyna lub pregabalina mogą pomóc w radzeniu sobie z bólem, szczególnie gdy leczenie zachowawcze nie przynosi rezultatów.
Operacja jest zarezerwowana dla ciężkich przypadków, takich jak te obejmujące znaczne deficyty neurologiczne lub nieuleczalny ból. Zabiegi takie jak uwolnienie cieśni nadgarstka lub operacja dekompresyjna mogą zmniejszyć nacisk na uszkodzony nerw i zapobiec dalszym uszkodzeniom.
Czy nerwy mogą się zregenerować?
Kwestia regeneracji nerwów ma kluczowe znaczenie dla zrozumienia długoterminowego rokowania w neuropatiach uwięźniętych. Chociaż nerwy mogą regenerować się do pewnego stopnia, proces ten jest powolny i często niekompletny.
Badania przeprowadzone przez dr Schmid i jej zespół wykazały, że przewlekły ucisk nerwu może ograniczać zdolność nerwu do pełnego ponownego unerwienia dotkniętych obszarów. Na przykład u pacjentów z długotrwałym zespołem cieśni nadgarstka operacja może złagodzić objawy, ale może nie przywrócić pełnej funkcji nerwu lub przywrócić ją bardzo powoli.
Co ciekawe, badania nad przewlekłymi neuropatiami uwięźniętymi, takimi jak nerwiak Mortona, wykazały utrzymujący się stan zapalny o niskim stopniu nasilenia w dotkniętych nerwach, ze stanem zapalnym innym niż ten występujący np. w mięśniach. Odkrycie to sugeruje, że tradycyjne terapie przeciwzapalne mogą być niewystarczające i podkreśla potrzebę nowych podejść, takich jak strategie farmakologiczne, które zamiast je tłumić, zmieniłyby stan zapalny w pro-regenerujący.
Nowe badania i przyszłe kierunki
Przyszłość diagnostyki i leczenia neuropatii z uwięźnięcia jest obiecująca dzięki postępom w obrazowaniu i medycynie precyzyjnej. Ultrawysokopolowy rezonans magnetyczny i neurografia MR torują drogę do dokładniejszej diagnostyki, umożliwiając lekarzom wizualizację nerwów z niespotykaną dotąd szczegółowością. Techniki te są szczególnie cenne w identyfikacji subtelnych zmian w strukturze nerwów, które mogą nie być widoczne w tradycyjnym obrazowaniu.
Głębokie fenotypowanie kliniczne to kolejny ekscytujący obszar badań. Wykorzystując zaawansowane obrazowanie, biopsje i testy neurofizjologiczne, czynniki psychospołeczne itp., badacze identyfikują podgrupy pacjentów z różnymi objawami (np. nadwrażliwość mechaniczna vs. utrata czucia) tego samego schorzenia. Takie podejście może prowadzić do bardziej ukierunkowanego leczenia i lepszych wyników dla pacjentów.
Weź udział w Masrterclass za darmo już teraz!
Obejrzyj ten darmowy Masterclass ze specjalistą od nadgarstków i dłoni, fizjoterapeutą Thomasem Mitchellem, wyłącznie w aplikacji Physiotutors.
Referencje
Silver, S., Ledford, C. C., Vogel, K. J., & Arnold, J. J. (2021). Uwięźnięcie i uraz nerwu obwodowego w kończynie górnej. Amerykański lekarz rodzinny, 103(5), 275-285.
Zvonickova, K., Rhee, A., Sandy-Hindmarch, O., Furniss, D., Wiberg, A., & Schmid, A. B. (2024). Ogólnoustrojowe białko C-reaktywne niskiej jakości jest związane z proksymalnym rozprzestrzenianiem się objawów w zespole cieśni nadgarstka. Raporty o bólu, 9(3), e1156. https://doi.org/10.1097/PR9.0000000000001156
