Zrozumienie zaburzeń skroniowo-żuchwowych (TMD): Kompleksowy przegląd dla pracowników służby zdrowia

Zaburzenia skroniowo-żuchwowe (TMD) obejmują szereg schorzeń wpływających na układ żucia, w tym stawy skroniowo-żuchwowe i związane z nimi mięśnie, takie jak żwacze i mięśnie skroniowe. Zaburzenia te mogą prowadzić do łagodnego do umiarkowanego bólu, ograniczeń w ruchu szczęki i odgłosów klikania, wśród innych objawów. W tym artykule zagłębimy się w różne aspekty TMD, w tym jej rozpowszechnienie, czynniki ryzyka, proces diagnostyczny, metody leczenia i bieżące badania w tej dziedzinie. Niniejszy artykuł powstał na podstawie naszej podcastowej rozmowy z holenderską badaczką Corinne Visscher, ekspertem w dziedzinie TMD i adiunktem w Akademickim Centrum Stomatologii (ACTA) w Amsterdamie.

Rozpowszechnienie i częstość występowania TMD

Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa dotyka około 10-12% populacji, przy czym często występują łagodne lub umiarkowane objawy. Częstość występowania potrzeby leczenia jest jednak niższa i wynosi około 5%. Tylko niewielki odsetek pacjentów z TMD szuka specjalistycznej opieki u fizjoterapeutów lub dentystów. Szacuje się, że roczna częstość występowania TMD wynosi około 1-2%, co podkreśla znaczenie tego schorzenia w opiece zdrowotnej.

Zrozumienie TMD: Czynniki ryzyka i charakterystyka pacjentów

TMD jest częściej obserwowana u kobiet w wieku 20-50 lat, chociaż może również dotyczyć mężczyzn i osób z różnych grup wiekowych. U dzieci częściej występują odgłosy klikania lub blokowania stawu, podczas gdy u osób starszych TMD jest bardziej związana z zaburzeniami zwyrodnieniowymi. Czynniki ryzyka wystąpienia TMD obejmują zachowania w jamie ustnej, takie jak zgrzytanie i zaciskanie zębów, czynniki psychospołeczne, takie jak lęk i depresja, oraz predyspozycje genetyczne(Visscher i in. 2015). Ta predyspozycja może być spowodowana
specyficznymi genami kodującymi neuroprzekaźniki i transmisję bólu, więc jest bardziej związana z przewlekłym bólem w ogóle niż konkretnym czynnikiem ryzyka TMD w szczególności. Chociaż nie ma silnego związku między TMD a napięciowymi bólami głowy, częstość występowania migreny jest dwukrotnie wyższa u pacjentów z TMD w porównaniu z populacją ogólną(Yakkaphan i in. 2022).  Badanie przeprowadzone przez van der Meera i in. (2017) pokazuje również, że bruksizm, czyli zaciskanie i zgrzytanie zębami, jest nie tylko czynnikiem ryzyka TMD, ale także czynnikiem ryzyka migreny.
Kilka dekad temu zakładano, że postawa ciała jest czynnikiem ryzyka rozwoju TMD. Nie ma jednak dowodów wskazujących na to, że postawa ciała jest czynnikiem etiologicznym TMD(Visscher i in. 2002)

Proces diagnostyczny i badanie kliniczne

Nie ma konkretnych sygnałów ostrzegawczych, które należy sprawdzić w okolicy skroniowo-żuchwowej, ale silny ból, ból, który budzi pacjenta w nocy lub stały wzrost bólu są nietypowymi objawami TMD i uzasadniają skierowanie pacjenta do lekarza.  Lekarze muszą również wziąć pod uwagę obecność żółtych flag, które można ocenić za pomocą krótkich kwestionariuszy, takich jak PHQ-4. W zależności od dominacji żółtych flag, konieczne może być leczenie multidyscyplinarne.
Aby zdiagnozować TMD, muszą wystąpić trzy zmienne: łagodny do umiarkowanego ból w okolicy ustno-twarzowej, zmienny ból (na przykład silniejszy po przebudzeniu) oraz nasilenie bólu podczas wykonywania czynności, takich jak żucie lub szerokie otwieranie ust.
Proces diagnostyczny w przypadku TMD obejmuje dokładne badanie kliniczne układu żucia. Obejmuje to ocenę zakresu ruchów szczęki, identyfikację odgłosów klikania oraz badanie palpacyjne stawów i mięśni.

Aby odróżnić problemy stawowe od problemów mięśniowych w okolicy skroniowo-żuchwowej, można zastosować dynamiczne i statyczne testy oporowe(Visscher i in. 2009). W przypadku testów dynamicznych egzaminator stosuje opór przeciwny do ruchów otwierania, zamykania i wysuwania żuchwy. Podczas testów statycznych przeciwstawny opór jest stosowany w tych samych kierunkach ruchu, tylko żuchwa się nie porusza. W ten sposób prowokowana jest tylko tkanka mięśniowa.
Podczas gdy palpacja mięśni wewnętrznych była regularnie stosowana w przeszłości, badania wykazały, że ma ona niską skuteczność, ponieważ palpacja wewnątrzustna jest bolesna, nawet u zdrowych osób(Türp i in. 2001).
W przypadku, gdy pacjent cierpi na przemieszczenie dysku, testowanie gry stawowej - a więc trakcja i techniki translacji - może być pouczające.
Pacjenci powinni być również pytani o bóle głowy, ponieważ jedną z form wtórnego bólu głowy jest ten bezpośrednio przypisywany TMD(Olesen 2018). Aby sklasyfikować tę formę bólu głowy, musi istnieć związek przyczynowy wykazany przez co najmniej 2 z poniższych:

1. ból głowy rozwinął się w związku czasowym z wystąpieniem zaburzenia skroniowo-żuchwowego lub doprowadził do jego wykrycia
2. ból głowy jest nasilany przez ruch szczęki, funkcję szczęki (np. żucie) i/lub parafunkcję szczęki (np. bruksizm)
3. ból głowy jest wywoływany w badaniu fizykalnym przez palpację mięśnia skroniowego i/lub bierny ruch żuchwy

Metody leczenia choroby zwyrodnieniowej stawów

Leczenie TMD różni się w zależności od podtypu i nasilenia schorzenia.  Ogólnie rzecz biorąc, rokowanie w przypadku TMD jest dobre. Nawet w przypadku przemieszczenia dysku, objawy - jeśli są leczone - zazwyczaj ustępują w ciągu 6 tygodni do 3 miesięcy. Zmiana nawyków w jamie ustnej i przeciwdziałanie czynnikom psychospołecznym mają fundamentalne znaczenie w leczeniu objawów związanych z TMD.  Urządzenia do miofeedbacku mogą być doskonałym dodatkiem do pokazania pacjentowi, jak rozluźnić mięśnie żucia.
Dodatkowo, interwencje takie jak techniki masażu, ćwiczenia rozciągające i procedury mobilizacji mogą być skuteczne w rozwiązywaniu problemów związanych z mięśniami i stawami. Podczas gdy zwykle wystarczająca jest wizyta pacjenta raz w tygodniu, należy zachęcać go do wykonywania ćwiczeń domowych 2-3 razy dziennie, takich jak wewnątrzustne rozciąganie mięśnia żwacza kciukami, a także bierne otwieranie ust.
Chociaż postawa ciała nie jest związana z rozwojem TMD, niektóre badania sugerują, że zmiana postawy ciała może mieć pozytywny wpływ na dolegliwości skroniowo-żuchwowe(Wright i in. 2000). Pacjenci z ostrym przednim przemieszczeniem dysku bez redukcji po uderzeniu w szczękę, jak w przypadku wypadków rowerowych lub sportowych, mogą odnieść korzyści z manipulacji dyskiem.
W przypadku pacjentów z przewlekłą TMD, wielodyscyplinarne podejście obejmujące fizjoterapeutów orofacjalnych i dentystów może być konieczne w celu optymalizacji wyników.

Badania i przyszłe kierunki

Wielu pacjentów z przewlekłymi dolegliwościami w okolicy skroniowo-żuchwowej odwiedza wielu różnych specjalistów, zanim ostatecznie trafią do specjalisty TMD. Obecne badania w dziedzinie TMD koncentrują się na zrozumieniu podróży pacjentów z przewlekłą TMD, identyfikacji wczesnych kryteriów przesiewowych oraz poprawie ścieżek diagnostycznych i terapeutycznych.
Współpraca między pracownikami służby zdrowia, w tym fizjoterapeutami, dentystami i specjalistami, ma zasadnicze znaczenie dla poprawy zarządzania TMD i powiązanymi schorzeniami.

Aby uzyskać więcej informacji na temat TMD i powiązanych tematów, pracownicy służby zdrowia mogą skorzystać z renomowanych źródeł, takich jak Kryteria diagnostyczne TMD i instytucje akademickie specjalizujące się w bólu i dysfunkcji ustno-twarzowej. Ciągła edukacja i współpraca w ramach społeczności opieki zdrowotnej mają kluczowe znaczenie dla zajęcia się wieloaspektowym charakterem zaburzeń skroniowo-żuchwowych i optymalizacji opieki nad pacjentem.

-

W tym wpisie na blogu staraliśmy się przedstawić kompleksowy przegląd zaburzeń skroniowo-żuchwowych (TMD) dla pracowników służby zdrowia. Treść obejmowała różne aspekty TMD, w tym jej rozpowszechnienie, czynniki ryzyka, proces diagnostyczny, metody leczenia i bieżące badania w tej dziedzinie. Przedstawione informacje mają na celu lepsze zrozumienie TMD i ułatwienie podejmowania świadomych decyzji w praktyce klinicznej.

Referencje

Olesen, J. (2018). Międzynarodowa klasyfikacja bólów głowy. The Lancet Neurology, 17(5), 396-397.

Türp, J. C., & Minagi, S. (2001). Palpacja okolicy skrzydłowo-bocznej w TMD - gdzie są dowody? Journal of dentistry, 29(7), 475-483.

van der Meer, H. A., Speksnijder, C. M., Engelbert, R. H., Lobbezoo, F., Nijhuis-van der Sanden, M. W., & Visscher, C. M. (2017). Związek między bólami głowy a zaburzeniami skroniowo-żuchwowymi jest utrudniony przez bruksizm i objawy somatyczne. The Clinical Journal of Pain, 33(9), 835-843.

Visscher, C. M., & Lobbezoo, F. (2015). Ból TMD jest częściowo dziedziczny. Systematyczny przegląd badań rodzinnych i genetycznych badań asocjacyjnych. Journal of oral rehabilitation, 42(5), 386-399.

Visscher, C. M., De Boer, W., Lobbezoo, F., Habets, L. L. M. H., & Naeije, M. (2002). Czy istnieje związek między postawą głowy a bólem czaszkowo-żuchwowym? Journal of oral rehabilitation, 29(11), 1030-1036.

 Wright, E. F., Domenech, M. A., & FISCHER JR, J. R. (2000). Przydatność treningu postawy dla pacjentów z zaburzeniami skroniowo-żuchwowymi. The Journal of the American Dental Association, 131(2), 202-210.

 Yakkaphan, P., Smith, J. G., Chana, P., Renton, T., & Lambru, G. (2022). Zaburzenia skroniowo-żuchwowe i częstość występowania bólu głowy: Przegląd systematyczny i metaanaliza. Raporty dotyczące bólu głowy, 5, 25158163221097352.