Wprowadzenie
Złamania biodra i kręgosłupa są często spotykane u osób starszych. Szczególnie u osób z osteoporozą upadki mogą być istotnym czynnikiem. Niektórzy ludzie boją się upadku i przyjmują nieprzystosowawcze zachowania, ponieważ uważają, że daje im to większą stabilność. Oczywiście należy zapobiegać osteoporozie, aby uniknąć zwiększonego ryzyka złamań podczas upadku. Ćwiczenia fizyczne są sposobem na poprawę wytrzymałości kości i mogą pomóc stać się silniejszymi, co może pomóc zmniejszyć ryzyko upadku. Ale czy jest już za późno, gdy osteoporoza jest już widoczna? Na tym blogu dowiesz się więcej na temat bezpieczeństwa ćwiczeń u osób z osteoporozą i zapoznasz się z zaleceniami dotyczącymi ćwiczeń w przypadku osteoporozy. Ponadto omawia, jak stać się silniejszym, stabilniejszym i bardziej wyprostowanym.
Czy ćwiczenia z osteoporozą są bezpieczne?
Często ludzie boją się ćwiczyć i dlatego rzadziej uprawiają sport i ćwiczą. Ponadto pracownicy służby zdrowia mogą nie być pewni, czy zalecanie ćwiczeń jest bezpieczne i unikać wydawania zaleceń dotyczących ćwiczeń. Oczywiście nie pomaga to osobom, które już mają zwiększone ryzyko upadków lub osteoporozy. Co zatem wiadomo w literaturze?
Przegląd systematyczny przeprowadzony przez Kunutsor i wsp. (2018) zbadali zdarzenia niepożądane i kwestie bezpieczeństwa związane z ćwiczeniami i aktywnością fizyczną wśród dorosłych z osteopenią i osteoporozą. Spośród 62 badań, w 11 odnotowano złamania w okresie badania, ale rzadko przypisywano je samym interwencjom. Co bardzo ważne, osoby angażujące się w aktywność fizyczną i ćwiczenia miały ogólną częstość występowania złamań wynoszącą 5,8%, podczas gdy osoby włączone do grup kontrolnych miały 9,6% częstość występowania złamań. Badanie to nie wykazało dowodów na występowanie objawowych złamań kręgów związanych z ćwiczeniami udarowymi lub wzmacnianiem mięśni o umiarkowanej lub wysokiej intensywności. Odkrycie to zostało poparte badaniem LIFTMOR przeprowadzonym przez Watsona i współpracowników w 2019 r., w którym ćwiczenia o wysokiej intensywności nie powodowały złamań kręgów u kobiet po menopauzie z niską lub bardzo niską masą kostną. Podobnie w badaniu LIFTMOR-M przeprowadzonym przez Hardinga i wsp. (2021), w którym uwzględniono mężczyzn z osteopenią i osteoporozą, wstępne wyniki wskazują na poprawę kifozy piersiowej i brak ryzyka złamań po uczestnictwie w treningu oporowym i udarowym o wysokiej intensywności. W badaniu wykonalności B3E przeprowadzonym przez Giangregorio i wsp. w 2018 r., dwunastomiesięczne ćwiczenia w domu w celu poprawy siły, równowagi i aktywności fizycznej u starszych kobiet, które wcześniej doznały złamania kręgów, nie wykazały różnic w upadkach i złamaniach między grupami kontrolnymi i ćwiczącymi. Tak więc badania mające na celu zwiększenie gęstości mineralnej kości wskazują, że ćwiczenia można bezpiecznie wykonywać u osób, które już mają zmniejszoną gęstość kości (osteopenię) lub osteoporozę.
Należy jednak zauważyć, że nie każde badanie zgłasza zdarzenia niepożądane. Ale u tych, którzy to robią, dowody wskazują na niewielką liczbę szkód, w tym złamań, występujących podczas ćwiczeń lub aktywności fizycznej.
Jak mogę stać się silniejszy?
Połączenie treningu uderzeniowego i progresywnego treningu oporowego najlepiej promuje wytrzymałość kości, jak stwierdzono w kilku wytycznych. Ale jakie są zalecenia dotyczące ćwiczeń w przypadku osteoporozy?
Najlepiej, jeśli jest nadzorowany, ponieważ pomaga w dobrym wykonaniu (przy użyciu najlepszej techniki) i minimalizuje ryzyko kontuzji. Dobrej techniki można nauczyć się przy użyciu mniejszych obciążeń, ale gdy dana osoba jest w stanie, obciążenia powinny być stopniowo zwiększane do 80-85% 1 Repetition Maximum (1RM). Najwygodniejszym sposobem może być ćwiczenie z prędkością 8-12 RM, ponieważ jest to łatwiejsze do wykonania i przepisania w domu. Ponadto zalecenia wskazują na ukierunkowanie ćwiczeń wzmacniających na główne grupy mięśni rąk, nóg, klatki piersiowej, barków i pleców. Stanowisko Exercise and Sports Science Australia (ESSA) w sprawie ćwiczeń w profilaktyce i leczeniu osteoporozy zaleca wykonywanie obciążonych wykroków, odwodzenia i przywodzenia bioder, wyprostu i zgięcia kolan, zgięcia podeszwowo-grzbietowego, wyprostu pleców, odwrotnego wyprostu klatki piersiowej i ćwiczeń brzucha, unikając jednocześnie obciążonego zgięcia kręgosłupa. Najlepiej wykonywać je dwa lub trzy dni w tygodniu.
No dobrze, ale nie każdy może chodzić na siłownię lub jest zmotywowany do wykonywania ćwiczeń oporowych w domu. Skelton i in. (2018) wykazały niepokojące dowody na to, że 69% mężczyzn i 76% kobiet nie spełnia wytycznych dotyczących siły i równowagi (2 lub więcej sesji tygodniowo). Ponieważ wiek 40-50 lat jest szczególnie ważny dla utrzymania siły i zmniejszenia cyklu spadkowego, a wiek powyżej 65 lat jest szczególnie ważny dla zachowania równowagi i siły oraz utrzymania niezależności, można podjąć inne rodzaje ćwiczeń i aktywności fizycznej. Dlatego lepiej jest zachęcać do innych rodzajów aktywności fizycznej zgodnie z indywidualnymi preferencjami. Jak już wspomnieliśmy w innym wpisie na blogu, zrobienie kilku rzeczy jest zawsze lepsze niż nie zrobienie żadnej.
Krótko mówiąc, można zalecić aktywność z obciążeniem lub uderzeniem, taką jak taniec, pilates, joga, bieganie, aerobik, gra w piłkę..., zwłaszcza że nie wymagają one specjalistycznego sprzętu i mogą być przyjemniejsze dla większości ludzi. Najlepiej jest wykonywać ćwiczenia uderzeniowe 4-7 dni w tygodniu, a każda sesja powinna obejmować co najmniej 50 skoków, w 3-5 zestawach po 10-20 powtórzeń z 1-2 minutami odpoczynku pomiędzy nimi. Zalecane obciążenie jest wysokie dla osób bez osteoporozy: ponad 4-krotność masy ciała. Osoby z umiarkowanym ryzykiem osteoporozy mogą przyjmować 2-4-krotność masy ciała.
Skąd wiemy, jak duży wpływ ma dana aktywność? Badanie Martelli et al. w 2020 roku może nam pomóc. W tym badaniu zbadano siły indukowane w stawie biodrowym podczas różnych aktywności. Jak widzisz, odwodzenie biodra przy 80 procentach maksymalnego dobrowolnego skurczu i chodzenie daje około 4-krotność siły nacisku biodra na masę ciała. Bieganie z niską prędkością (5-6 km/h) wytwarza około 5-krotnie większą siłę nacisku niż masa ciała. Lądowanie z podskoku i bieg z prędkością około 7-9 km/h dają około 6-krotność masy ciała siły uderzenia w biodro. Chmiel na odległość wytwarza największe siły kontaktowe z około 8-krotnością masy ciała.
Zalecenia dotyczące ćwiczeń w przypadku osteoporozy wskazują ponadto na wdrażanie aktywności uderzeniowych, takich jak skoki, przeskoki, podskoki, bieganie i uderzenia podczas zajęć tanecznych z około 50 umiarkowanymi uderzeniami (z przerwami na odpoczynek) przez większość dni. Nieco większa ostrożność jest zalecana w przypadku osób, które już doznały złamań kręgów lub wielokrotnych złamań przy niewielkich urazach (czyli ogólnie osób z ogólną łamliwością kości i wyższym ryzykiem złamań). W tym przypadku zalecenia wskazują na zwiększenie intensywności uderzeń do umiarkowanej, biorąc pod uwagę liczbę złamań kręgów i objawów, współwystępowanie innych schorzeń oraz ich sprawność fizyczną i wcześniejsze doświadczenia z aktywnością uderzeniową.
Poniższy rysunek dobrze przedstawia wpływ działania różnych mięśni na biodro.
Jak mogę stać się bardziej stabilny?
Oczywiście chcemy uniknąć upadków u osób z osteoporozą i chcemy mieć pewność, że mogą one uczestniczyć w codziennych czynnościach bez zwiększonego ryzyka upadków. Z dużego przeglądu Cochrane wiemy, że ukierunkowany trening siły i równowagi może zapobiegać upadkom. W przeglądzie wskazano wskaźnik na poziomie 0,77, co oznacza, że ćwiczenia były w stanie zmniejszyć wskaźnik upadków o 23%. Podobnie, ćwiczenia mogą zmniejszyć liczbę osób doświadczających upadku o 15%. Ale jak się tam dostać?
Zalecenia dotyczące ćwiczeń w osteoporozie wskazują na zindywidualizowany i nadzorowany trening fizyczny, który jest bardzo wymagający i prowadzony przez 3 godziny tygodniowo przez co najmniej 4 miesiące. Po tych czterech miesiącach powinno to umożliwić osobie uczestniczenie w bardziej wymagających czynnościach związanych z obciążeniem, takich jak szybki marsz (omówimy to nieco dokładniej w tym wpisie na blogu). To dużo treningu, prawda? Osobom, które nie są w stanie uczestniczyć w takich programach treningowych, zaleca się prowadzenie innych zajęć, takich jak Tai Chi, taniec, joga i pilates, co najmniej dwa razy w tygodniu, zgodnie z wytycznymi dotyczącymi aktywności fizycznej.
Jest coś do powiedzenia na temat wzmacniania mięśni pleców. Zagłębimy się w to w następnej sekcji. Innym interesującym odkryciem jest to, że zwiększona kifoza może mieć negatywny wpływ na ryzyko upadku. Powodem jest to, że środek masy ciała znajduje się bardziej przed stopami niż u osoby stojącej bardziej wyprostowanej. Tak więc, aby stać się bardziej stabilnym, należy ukierunkować trening siłowy na prostowniki pleców i spróbować zmodyfikować postawy kifotyczne.
Ważny jest sposób, w jaki specjaliści informują o korzyściach płynących z ćwiczeń zapobiegających upadkom. Większość ludzi nie postrzega siebie jako osób upadających lub słabych.
Jak mogę stać bardziej prosto?
Osoba ze zwiększoną postawą kifotyczną (z osteoporozą lub bez) może przyjść na konsultację z zamiarem stania bardziej prosto. Pomaga to nie tylko zmniejszyć ryzyko upadków i złamań. Może być również cenny w zmniejszaniu bólu i ryzyka złamań kręgów. Wcześniej wykazano, że ćwiczenia poprawiają postawę poprzez wzmocnienie prostowników pleców. Uważa się również, że siła prostowników pleców powoduje poprawę równowagi w pozycji stojącej.
Jak zatem poprawić czyjąś postawę? Możemy spojrzeć na badanie LIFTMOR, które doprowadziło do poprawy kifozy piersiowej, oprócz innych ważnych osiągnięć. W tym przypadku kobiety po menopauzie z niską masą kostną (T-score < -1,0, przebadane pod kątem schorzeń i leków wpływających na kości i funkcje fizyczne) zostały zrekrutowane i losowo przydzielone do 8-miesięcznego, 30-minutowego, nadzorowanego treningu oporowego i uderzeniowego o wysokiej intensywności (5 zestawów po 5 powtórzeń, > 85% 1 powtórzenia maksimum) lub domowego programu ćwiczeń o niskiej intensywności, który służył jako leczenie kontrolne. Trening oporowy i uderzeniowy o wysokiej intensywności był lepszy od interwencji kontrolnej pod względem zwiększenia wzrostu uczestników o 0,2 cm (+/-0,5 cm). Badanie przeprowadzone przez Katzmana w 2007 r. doprowadziło do poprawy kifozy o 5-6°. Co ważne, gęstość mineralna kości w odcinku lędźwiowym kręgosłupa i szyjce kości udowej oraz grubość warstwy korowej szyjki kości udowej wzrosły i, co ważne, spowodowały lepsze efekty we wszystkich pomiarach sprawności funkcjonalnej w badaniu LIFTMOR. Słyszałem, że zastanawiasz się, jaki rodzaj treningu odbyli.
Fizjoterapia ortopedyczna kręgosłupa
Zdobądź pewność w zakresie badań przesiewowych, oceny i leczenia najczęstszych patologii kręgosłupa szyjnego, piersiowego i lędźwiowego w oparciu o najnowsze dowody z 440 artykułów naukowych.
W badaniu LIFTMOR, co zaskakujące, wykonano tylko 4 ćwiczenia. Trzy ćwiczenia oporowe: martwy ciąg, wyciskanie nad głowę i przysiady z leżenia tyłem w 5 seriach po 5 powtórzeń, na poziomie 80-85% ich 1RM. Uzupełnili te ćwiczenia o "podciąganie z wyskokiem z lądowaniem". Tutaj uczestnicy trzymali się drążka nad głową i zostali poinstruowani, aby skakać tak wysoko, jak to możliwe, jednocześnie podciągając się tak wysoko, jak to możliwe. W szczytowym momencie tego skoku uczestnicy zostali poproszeni o puszczenie drążka, aby wylądować na nogach "tak mocno, jak to możliwe". Przed przejściem do tych ćwiczeń, przez pierwszy miesiąc uczestnicy uczyli się dobrej techniki i byli w stanie wykonywać ćwiczenia z masą ciała oraz warianty tych ćwiczeń z niskim obciążeniem. Co ważne, badanie wykazało, że wszyscy uczestnicy byli w stanie wykonywać te ćwiczenia po 2 miesiącach. Co bardzo ważne, odnotowano tylko 1 zdarzenie niepożądane: niewielkie skurcze dolnej części pleców, które doprowadziły do opuszczenia 2 z 70 sesji ćwiczeń.
W badaniu Katzman wykonywali progresywne ćwiczenia oporowe o wysokiej intensywności i rozciąganie. Ćwiczenia obejmowały rozciąganie klatki piersiowej, zginanie ramion i rozciąganie bioder, rozciąganie tułowia i wzmacnianie mięśni łopatki, stabilizację mięśnia poprzecznego brzucha i trening wyrównania postawy. Aby wzmocnić wyprost kręgosłupa, uczestnicy wykonywali wyprost tułowia na brzuchu do pozycji neutralnej względem grawitacji, zaczynając bez ciężarków i przechodząc przez serię trzech pozycji na brzuchu przed dodaniem hantli. Ćwiczenia wzmacniające rotację i wyprost kręgosłupa wykonywano w pozycji leżącej na boku z oporem oraz w czworakowaniu z obciążnikami.
Jak mogę bezpiecznie ćwiczyć?
Aby zwiększyć bezpieczeństwo programu szkoleniowego, można podjąć pewne środki ostrożności. Przede wszystkim zalecenia dotyczące ćwiczeń powinny być dostosowane do danej osoby, biorąc pod uwagę inne choroby współistniejące. Sesje powinny być nadzorowane przez lekarza, aby zapewnić prawidłową technikę i postępy. Jak w przypadku każdego programu ćwiczeń, wymagana jest stopniowa, ale progresywna rozbudowa. Jednak im wyższa dawka i dłuższy czas trwania interwencji, tym większe zmiany obserwuje się, zwłaszcza u osób w wieku powyżej 70 lat. Na podstawie omówionych tutaj prób i badań można podjąć inne środki ostrożności. W badaniu LIFTMOR-M, opartym na tym samym badaniu, które omówiliśmy powyżej, ale przeprowadzonym na mężczyznach w średnim wieku i starszych z niską gęstością mineralną kości, program progresywnego treningu oporowego i udarowego o wysokiej intensywności porównano z izometrycznym treningiem kompresji osiowej opartym na maszynie. W małej próbie 40 uczestników nie odnotowano żadnych incydentów złamań kręgów ani progresji powszechnych złamań kręgów w treningu o wysokiej intensywności w ciągu 8 miesięcy. Jednak w grupie izometrycznego ucisku osiowego wystąpiło 5 incydentalnych złamań kręgów piersiowych, a jedno złamanie klinowe uległo progresji. Być może więc bezpiecznie byłoby unikać ucisku osiowego w tej grupie osób, dopóki nie będzie dostępnych więcej dowodów. Co więcej, przegląd systematyczny przeprowadzony przez Sherrington i wsp. w 2017 r. wykazał zwiększone ryzyko złamań u osób już zagrożonych upadkiem, które uczestniczyły w programie szybkiego marszu. Dlatego zalecają uczestnikom, aby przed rozpoczęciem programu szybkiego marszu zaangażowali się we wzmacnianie i wykonywanie ćwiczeń równowagi. Dwa badania przeprowadzone przez Sinaki donoszą o złamaniach spowodowanych niektórymi pozycjami jogi i dlatego zalecają unikanie ekstremalnych, długotrwałych lub powtarzających się pozycji końcowych lub obciążonych ćwiczeń zgięciowych.
Wiadomości do domu
Podsumowując, każda osoba cierpiąca na osteoporozę może czerpać korzyści z aktywności fizycznej, ponieważ korzyści przeważają nad ryzykiem. Najlepiej byłoby zalecić program łączący ćwiczenia oporowe i ćwiczenia z obciążeniem. Zaleca się położenie nacisku w treningu wysiłkowym na "zdolność do kontynuowania" aktywności i ćwiczeń, a nie na zakaz ćwiczeń. Oprócz niewielkich skutków ubocznych, takich jak przejściowa bolesność mięśni i dyskomfort stawów, ćwiczenia są bezpieczne i skuteczne. Celem ćwiczeń jest zapobieganie przedwczesnemu wystąpieniu progu niepełnosprawności, co można zobaczyć na powyższym obrazku Skeltona. Ale co najważniejsze, pozwól ludziom angażować się w aktywności, które lubią!
Mam nadzieję, że podobał Ci się ten blog! - Ellen
Referencje
Brooke-Wavell K, Skelton DA, Barker KL, Clark EM, De Biase S, Arnold S, Paskins Z, Robinson KR, Lewis RM, Tobias JH, Ward KA, Whitney J, Leyland S. Strong, steady and straight: Oświadczenie konsensusu brytyjskiego w sprawie aktywności fizycznej i ćwiczeń w osteoporozie. Br J Sports Med. 2022 May 16;56(15):837-46. doi: 10.1136/bjsports-2021-104634. Epub przed publikacją. PMID: 35577538; PMCID: PMC9304091. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35577538/
Kunutsor SK, Leyland S, Skelton DA, James L, Cox M, Gibbons N, Whitney J, Clark EM. Zdarzenia niepożądane i kwestie bezpieczeństwa związane z aktywnością fizyczną i ćwiczeniami dla osób dorosłych z osteoporozą i osteopenią: Systematyczny przegląd badań obserwacyjnych i zaktualizowany przegląd badań interwencyjnych. J Frailty Sarcopenia Falls. 2018 Dec 1;3(4):155-178. doi: 10.22540/JFSF-03-155. PMID: 32300705; PMCID: PMC7155356. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32300705/
Watson SL, Weeks BK, Weis LJ, Harding AT, Horan SA, Beck BR. Trening oporowy i uderzeniowy o wysokiej intensywności poprawia gęstość mineralną kości i funkcję fizyczną u kobiet po menopauzie z osteopenią i osteoporozą: Randomizowane badanie kontrolowane LIFTMOR. J Bone Miner Res. 2018 Feb;33(2):211-220. doi: 10.1002/jbmr.3284. Epub 2017 Oct 4. Erratum w: J Bone Miner Res. 2019 Mar;34(3):572. PMID: 28975661. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28975661/
Watson SL, Weeks BK, Weis LJ, Harding AT, Horan SA, Beck BR. Ćwiczenia o wysokiej intensywności nie powodowały złamań kręgów i poprawiały kifozę piersiową u kobiet po menopauzie z niską lub bardzo niską masą kostną: badanie LIFTMOR. Osteoporos Int. 2019 May;30(5):957-964. doi: 10.1007/s00198-018-04829-z. Epub 2019 Jan 5. PMID: 30612163. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30612163/
Harding AT, Weeks BK, Lambert C, Watson SL, Weis LJ, Beck BR. Badanie kifozy piersiowej i incydentów złamań na podstawie morfologii kręgów przy wysokiej intensywności ćwiczeń u mężczyzn w średnim wieku i starszych z osteopenią i osteoporozą: wtórna analiza badania LIFTMOR-M. Osteoporos Int. 2021 Mar; 32 (3): 451-465. doi: 10.1007/s00198-020-05583-x. Epub 2020 Sep 15. PMID: 32935171. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32935171/
Giangregorio LM, Gibbs JC, Templeton JA, Adachi JD, Ashe MC, Bleakney RR, Cheung AM, Hill KD, Kendler DL, Khan AA, Kim S, McArthur C, Mittmann N, Papaioannou A, Prasad S, Scherer SC, Thabane L, Wark JD. Zbuduj lepsze kości dzięki ćwiczeniom (badanie pilotażowe B3E): wyniki studium wykonalności wieloośrodkowego randomizowanego kontrolowanego badania 12-miesięcznych ćwiczeń w domu u starszych kobiet ze złamaniami kręgów. Osteoporos Int. 2018 Nov;29(11):2545-2556. doi: 10.1007/s00198-018-4652-0. Epub 2018 Aug 8. PMID: 30091064. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30091064/
Beck BR, Daly RM, Singh MA, Taaffe DR. Stanowisko Exercise and Sports Science Australia (ESSA) w sprawie zaleceń dotyczących ćwiczeń w profilaktyce i leczeniu osteoporozy. J Sci Med Sport. 2017 May;20(5):438-445. doi: 10.1016/j.jsams.2016.10.001. Epub 2016 Oct 31. PMID: 27840033. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27840033/
Skelton DA, Mavroeidi A. W jaki sposób aktywność wzmacniająca mięśnie i kości oraz utrzymująca równowagę (MBSBA) różni się w ciągu całego życia i czy istnieją szczególne grupy wiekowe, w których MBSBA są najważniejsze? J Frailty Sarcopenia Falls. 2018 Jun 1;3(2):74-84. doi: 10.22540/JFSF-03-074. PMID: 32300696; PMCID: PMC7155320. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32300696/
Martelli S, Beck B, Saxby D, Lloyd D, Pivonka P, Taylor M. Modelling Human Locomotion to Inform Exercise Prescription for Osteoporosis. Curr Osteoporos Rep. 2020 Jun; 18 (3): 301-311. doi: 10.1007/s11914-020-00592-5. PMID: 32335858; PMCID: PMC7250953. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32335858/
Sherrington C, Fairhall NJ, Wallbank GK, Tiedemann A, Michaleff ZA, Howard K, Clemson L, Hopewell S, Lamb SE. Ćwiczenia zapobiegające upadkom u osób starszych mieszkających w społeczności. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Jan 31;1(1):CD012424. doi: 10.1002/14651858.CD012424.pub2. PMID: 30703272; PMCID: PMC6360922. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30703272/
Sinaki M, Mikkelsen BA. Osteoporoza kręgosłupa po menopauzie: ćwiczenia zginające i rozciągające. Arch Phys Med Rehabil. 1984 Oct;65(10):593-6. PMID: 6487063. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/6487063/
Sinaki M. Pozycje zgięcia kręgosłupa w jodze i złamania kompresyjne kręgów w osteopenii lub osteoporozie kręgosłupa: seria przypadków. Pain Pract. 2013 Jan;13(1):68-75. doi: 10.1111/j.1533-2500.2012.00545.x. Epub 2012 Mar 26. PMID: 22448849. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22448849/
Katzman WB, Sellmeyer DE, Stewart AL, Wanek L, Hamel KA. Zmiany w zgiętej postawie, upośledzeniu układu mięśniowo-szkieletowego i sprawności fizycznej po ćwiczeniach grupowych u starszych kobiet mieszkających w społeczności. Arch Phys Med Rehabil. 2007 Feb;88(2):192-9. doi: 10.1016/j.apmr.2006.10.033. PMID: 17270517. https://pubmed. ncbi.nlm.nih.gov/17270517/
