Powrót do biegania po rekonstrukcji ACL

Dr Bart Dingenen

Kiedy mogę wrócić do biegania? Czy rozpoznajesz to pytanie u pacjenta po rekonstrukcji ACL w swojej klinice? Jaką masz pewność, że możesz podjąć świadomą decyzję kliniczną o powrocie sportowców do biegania? Na tym blogu przedstawię krótki przegląd tego, dlaczego, co i jak wrócić do biegania po rekonstrukcji ACL.

Dlaczego powrót do biegania jest ważny?

Obecnie traktujemy rehabilitację ACL jako kontinuum (Dingenen & Gokeler 2017). Zaczynamy z myślą o końcu. Każde ćwiczenie, zestaw, powtórzenie lub decyzja, którą podejmujemy podczas rehabilitacji, może być traktowana jako mały krok w kierunku celu końcowego, powrotu do sprawności. Odpowiednia mechanika biegu jest podstawą dla bardziej zaawansowanych kompetencji ruchowych o wysokiej intensywności i wielokierunkowości, które muszą być dalej rozwijane w trakcie rehabilitacji. Albo w jaki sposób spodziewasz się stworzyć przyspieszenie, spowolnienie, zmianę kierunku i mechanikę zwinności w swojej podróży w kierunku wyników sportowych?

W związku z tym powrót do biegania jest ważnym kamieniem milowym w całym procesie dla pacjenta, a także dla fizjoterapeuty, nie tylko z fizycznego, ale także z psychologicznego punktu widzenia. "Sprawdź, mogę znowu biegać!" Po wielu tygodniach wychodzenia z następstw urazu i rekonstrukcji, takich jak ból, obrzęk, ograniczenia zakresu ruchu, zanik mięśni i wykonywanie ćwiczeń koncentrujących się na podstawowych wzorcach ruchowych, Twój pacjent zazwyczaj nie może się doczekać powrotu do biegania! Ale kiedy mogą wrócić do biegania? Aby móc odpowiedzieć na to pytanie, powinniśmy najpierw odpowiedzieć na inne pytanie: Co to jest bieganie?

Co to jest bieganie?

Dokonując progresji opartej na zadaniach w procesie rehabilitacji, powinniśmy zrozumieć biomechaniczne wymagania biegania. Wróćmy do podstaw. Podczas biegu występują naprzemienne okresy przyspieszania i zwalniania, zwykle określane jako absorpcja i generowanie (Novacheck 1998). Mówiąc prościej, lądujesz naprzemiennie na jednej kończynie. Naprawdę? Tak! Może to zabrzmieć zbyt logicznie, ale nie chcesz wiedzieć, ile razy pacjenci próbowali wrócić do biegania po wspaniałej "rehabilitacji" polegającej na przysiadach z niedociążeniem na dwóch nogach. O tak, na piłce Bosu, prawie zapomniałem wspomnieć. Czy powinno dziwić, że ci sportowcy bezskutecznie wracają do biegania?

Siły reakcji podłoża podczas każdego z tych kroków są równe około 2-3-krotności masy ciała. Oprócz tych wyższych obciążeń szczytowych, twój sportowiec będzie narażony na obciążenia i obciążenia skumulowane, które zazwyczaj znacznie przekraczają to, na co był przygotowany. Ponownie, czy powinno dziwić, że ci sportowcy bezskutecznie wracają do biegania?

Mięśnie rozwijające największe obciążenia szczytowe podczas normalnego biegu to w szczególności łydki i mięśnie czworogłowe (Dorn 2012). Niestety, znaczny deficyt siły jest zwykle obecny w momencie powrotu do biegania (a nawet późniejszego powrotu do sportu) w tych mięśniach, szczególnie u osób z niedostatecznie obciążoną rehabilitacją tych konkretnych grup mięśniowych. "Ale mój trening jest przynajmniej funkcjonalny"... Mmm, a co z izolowanym treningiem siłowym, aby przygotować sportowca do zadań, które chcesz osiągnąć? Kluczowymi priorytetami powinny być mięśnie czworogłowe i łydki. Ponownie, czy powinno dziwić, że ci sportowcy bezskutecznie wracają do biegania?

Jakie są typowe deficyty lub problemy podczas biegania po rekonstrukcji ACL?

Kinematyka i kinetyka kolana w płaszczyźnie strzałkowej wydają się mieć największy wpływ na bieganie po rekonstrukcji ACL w krótkim (3 miesiące), średnim i długim okresie (do co najmniej 5 lat po rekonstrukcji ACL) (Pairot-de-Fontenay i in. 2019). Mówiąc dokładniej, połączone wyniki przeglądu systematycznego dostarczyły mocnych dowodów na to, że:

• Niższy szczytowy kąt zgięcia kolana
• Niższy wewnętrzny moment wyprostu kolana
• Niższy wskaźnik wewnętrznego momentu wyprostu kolana

w zaangażowanej kończynie podczas fazy stania podczas biegu po rekonstrukcji ACL w porównaniu do obu kończyn kontralateralnych i kontrolnych (Pairot-de-Fontenay i in. 2019).

Asymetria siły mięśnia czworogłowego i ścięgna podkolanowego oraz funkcja kolana, ale nie techniki chirurgiczne, były proporcjonalne zarówno do kinematyki kolana, jak i kinetyki podczas biegu po rekonstrukcji ACL (Pairot-de-Fontenay i in. 2019). Mimo że związek przyczynowo-skutkowy nie może być wyodrębniony z badań dotyczących korelacji, rola (ekscentrycznej) siły mięśnia czworogłowego i tempa rozwoju siły została uznana w odniesieniu do wyżej wymienionych zmian biomechanicznych (Spencer i in. 2020, Alzakerin i in. 2021). Co ciekawe, sam czas po rekonstrukcji wydaje się nie być wystarczający do przywrócenia biomechaniki kolana podczas biegu. Cykliczne powtarzanie biegania z tymi zmianami biomechanicznymi może być jednym z czynników prowadzących do przyszłych objawów kolana i choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego.

Urazy ACL: Od teorii do praktyki

Ten pierwszy w swoim rodzaju kurs online oferuje niesamowitą możliwość kształcenia ustawicznego dla klinicystów zajmujących się pacjentami z urazami ACL

Dowiedz się więcej

Jak możesz ocenić swojego pacjenta?

Tak, wiem, to jest pytanie, które cię interesuje. Niestety, obecnie dostępna jest tylko bardzo ograniczona literatura, która może pomóc w podejmowaniu decyzji klinicznych. Większość badań jest zdominowana przez osobiste opinie.

W przeglądzie przeprowadzonym przez Rambaud i in. (2018), obejmujących 201 badań z lat 1981-2016, czas był najczęściej zgłaszanym kryterium powrotu do biegania. Odnotowano medianę 12 tygodni po operacji. Nie było jednak jasne, ilu pacjentów miało zaostrzenia objawów, doznało nowych urazów lub miało zmienioną biomechanikę w krótkim lub długim okresie. Mniej niż 1 na 5 badań zgłosiło kryteria kliniczne, siłowe lub wydajnościowe (które prawie zawsze były wybierane samodzielnie przez autorów).

Niedawno Pairot de Fontenay i in. (2021) ocenili wartość predykcyjną potencjalnych predyktorów krótkoterminowego sukcesu u 35 uczestników rekonstrukcji ACL z autoprzeszczepem ścięgien podkolanowych. Powrót do biegania został uznany za udany, gdy uczestnicy ukończyli program powrotu do biegania składający się z 10 sesji biegowych w ciągu 14 dni z wybraną przez siebie prędkością bez zaostrzenia objawów.

Potencjalne czynniki prognostyczne obejmowały:

• Subiektywny formularz kolana Międzynarodowego Komitetu ds. Dokumentów Kolana (IKDC);
• Kwestionariusz powrotu do sportu po urazie ACL (ACL-RSI);
• Siła mięśnia czworogłowego i ścięgna podkolanowego, oceniana izometrycznie za pomocą ręcznego dynamometru stabilizowanego pasem, siedząc na stole w zgięciu biodra i kolana pod kątem 90 °;
• Test wytrzymałości typu step-down;
• Zmodyfikowany test równowagi Star Excursion

Wyniki tego badania wykazały, że wynik IKDC był jedynym znaczącym predyktorem krótkoterminowego sukcesu. Pacjenci, którzy uzyskali wynik >64/100 w IKDC, 3-krotnie częściej tolerowali ponowne wprowadzenie biegania bez działań niepożądanych. Wyższy wynik może odzwierciedlać większą globalną zdolność (połączenie czynników psychologicznych, fizycznych i społecznych) pacjenta do tolerowania obciążenia. Ograniczenia tego badania to stosunkowo ograniczona wielkość próby, bardzo krótkoterminowa ocena tylko objawów oraz samodzielnie wybrana szybkość uczestników.

Podobnie Iwame i in. (2021) ocenili 83 pacjentów po rekonstrukcji ACL i stwierdzili, że siła mięśnia czworogłowego (oceniana za pomocą izokinetycznej oceny siły) podzielona przez masę ciała była niezależnie związana z powrotem do biegania 3 miesiące po operacji. Wynik odcięcia wynosił tutaj 1,45 Nm/kg. Kiedy czytałem to badanie, miałem dwie obawy:

1/ Ich definicja udanego joggingu: Uczestnicy zostali poinstruowani, aby zacząć biec i nabrać prędkości tak szybko, jak to możliwe, bez bólu i uczucia niepokoju. Ci, którzy biegli ze średnią prędkością >9 km/h, zostali uznani za skutecznych. Ci ze średnią prędkością <9 km/h nie odnieśli sukcesu. Ponownie, informacje na temat biomechaniki nie były dostępne w tym badaniu.

2/ Biorąc pod uwagę, że sportowcy mogą osiągnąć około 3 Nm/kg siły mięśnia czworogłowego (często używanej jako "normalna" wartość), 1,45 Nm/kg jest dość niskie, aby powrócić do biegu (<50%). Niższe niż ogólne zalecenia kliniczne wynoszące około 70% wskaźnika symetrii kończyn (LSI). Jednak interpretacja tych wartości w tej grupie badanej jest trudna, ponieważ poziom sportowy grupy pacjentów nie został jasno określony. Obecnie nie wiemy, ile to wystarczy, ale 1,45 Nm/kg wydaje się być raczej niską wartością, aby sportowcy mogli wrócić do biegania.

Powszechnie przyjmuje się, że deficyty siły mięśnia czworogłowego utrzymują się dłużej u sportowców z przeszczepami bezpośrednio wpływającymi na mechanizm prostowników, w porównaniu na przykład z przeszczepami ścięgien podkolanowych i alloprzeszczepami (Brinlee i in. 2022). W związku z tym powrót do biegania może być jeszcze bardziej opóźniony w przypadku sportowców z przeszczepami ścięgna rzepki i mięśnia czworogłowego. Podobnie, inne powiązane urazy i/lub zabiegi operacyjne (np. łąkotki lub chrząstki) dodatkowo opóźnią powrót do biegania. Większość z tych pacjentów z powiązanymi urazami nie może normalnie chodzić po 4 do 6 tygodniach. Jak możesz oczekiwać, że będą działać odpowiednio kilka tygodni później?

Podsumowując, obecne badania pozostawiają nas jako klinicystów z pewną dozą niepewności. Niektóre badania oceniały związek z "sukcesem" powrotu do biegania, ale definicja udanego powrotu do biegania jest dyskusyjna. Biorąc pod uwagę dowody wskazujące na deficyty biomechaniczne podczas biegania, dodanie oceny biomechanicznej wydaje się logicznym kolejnym krokiem. W poniższej sekcji przedstawiono krótki przegląd przykładów kryteriów powrotu do biegania proponowanych w literaturze, aby pomóc Ci w podejmowaniu decyzji klinicznych w codziennej praktyce. Przyszłe badania muszą określić, czy możemy lub powinniśmy stosować inne kryteria.

1. Kryteria kliniczne

• Ból < 2/10 NPRS
• Brak wysięku lub śladu
• Zgięcie kolana 95% LSI
• Pełny wyprost kolana (Rambaud i in. 2018)

Uwaga: Powrót do biegania z niezadowolonym kolanem nie jest dobrym pomysłem. Upewnij się, że kolano uspokoiło się przed rozpoczęciem aktywności z większym obciążeniem.

2. Kryteria siły mięśni

• Izolowana ocena siły mięśnia czworogłowego: LSI > 70%
• Mięsień czworogłowy/masa ciała > 1,45 Nm/kg. Jak już wspomniano, wartość ta jest prawdopodobnie zbyt niska dla sportowców. Biorąc pod uwagę obliczenia 70%, może to być około 2,1 Nm/kg, ale obecnie nie wiemy, ile to wystarczy.
• Wyciskanie jednonóż > 1,25x masa ciała (Buckthorpe i in. 2020)
• Unoszenie łydek w pozycji siedzącej > 1,5x masa ciała (O'Neill i in. 2019)
• Wytrzymałość unoszenia pięty > 25 powtórzeń; 

Uwagi:

• Można argumentować, że odpowiednia ilość siły reaktywnej jest również potrzebna do efektywnego biegania, ale nie zostało to jeszcze zbadane w odniesieniu do pacjentów po rekonstrukcji ACL i powrotu do biegania.
• To, jak rygorystyczne kryteria powinieneś spełnić, może również zależeć od indywidualnego poziomu sportowego i szybkości powrotu do biegania.

3. Funkcjonalne kryteria oparte na wydajności

• Jakościowa wydajność podczas przysiadu na jednej nodze, lądowania na jednej nodze i wzorca chodu.
• Ilościowo: zdolność do powtarzalnego lądowania na jednej nodze w celu oceny zdolności do lądowania na jednej nodze: Ile? 30? (Herrington i in. 2013)

4. Mierniki wyników zgłaszanych przez pacjentów (PROMS)

IKDC > 64 (Pairot de Fontenay i in. 2021).

5. Czas po rekonstrukcji ACL

Jak wskazano wcześniej, nie wiemy, czy 12 tygodni to wystarczająco dużo, ale jeśli zastosujemy bardziej rygorystyczne kryteria oparte na sile, większość sportowców z definicji będzie wolniej wracać do biegania. Osobiście bardziej podoba mi się podejście, w którym kontynuujemy trening siłowy przez dłuższy czas, zanim przejdziemy do bardziej dynamicznych aktywności, takich jak bieganie w procesie rehabilitacji ACL. Jednocześnie staw kolanowy będzie miał więcej czasu na regenerację z biologicznego punktu widzenia.

6. Kryteria obciążenia treningowego

Upewnij się, że przed rozpoczęciem biegania uwzględniasz progresywny okres przygotowawczy. Wariacje skakanki mogą stanowić dobry bodziec obciążeniowy przygotowujący do biegania z progresywną wielkością obciążenia, tempem obciążenia i obciążeniem skumulowanym (McDonnell i in. 2019). Po powrocie do biegania stosujemy również progresywny program startowy. Podczas powrotu do biegania niezbędna jest również ocena biomechaniki biegu (charakterystyka czasowo-przestrzenna, kinematyka i kinetyka). Nie panikuj, jeśli pierwsze uruchomienie nie będzie idealne. Muszą też przyzwyczaić się do biegania.

Podsumowując, możemy powiedzieć, że powrót jest ważnym krokiem w rehabilitacji ACL. Nie spiesz się, nie spiesz się, trenuj ciężko, konsekwentnie i mądrze, zanim przejdziesz do bardziej dynamicznych aktywności. Kierując swoimi zaleceniami treningowymi za pomocą regularnych testów, ryzyko niepowodzenia jest prawdopodobnie niższe.

Mamy nadzieję, że ten przegląd pomoże w podjęciu decyzji o powrocie do biegania w Twojej klinice!

Wszystkiego najlepszego,

Bart

Referencje

Alzakerin HM, Halkiadakis Y, Morgan KD. Med Sci Sports Exerc. 2021. Wskaźniki siły i szybkości stanowią kryterium powrotu do sportu po rekonstrukcji ACL.

Brinlee AW, Dickenson SB, Hunter-Giordano A, Snyder-Mackler L. Sports Health. 2021. Rehabilitacja po rekonstrukcji ACL: Dane kliniczne, leczenie biologiczne i kamienie milowe oparte na kryteriach w celu opracowania wytycznych dotyczących powrotu do sportu.

Buckthorpe M, Della Villa F. Sports Med. 2020 50(4):657-678. Optymalizacja procesu treningu i testowania w połowie okresu po rekonstrukcji ACL.

Dingenen B, Gokeler A. Sports Med. 2017 Aug;47(8):1487-1500. Optymalizacja paradygmatu powrotu do sportu po rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego: Krytyczny krok wstecz, by ruszyć naprzód.

Dorn TW, Schache AG, Pandy MG. J Exp Biol. 2012 Jun 1;215(Pt 11):1944-56. Zmiana strategii mięśniowej w bieganiu człowieka: zależność prędkości biegu od wydajności mięśni bioder i kostek.

de Fontenay BP, van Cant J, Gokeler A, Roy JS. J Athl Train. 2021. Ponowne wprowadzenie biegania po rekonstrukcji ACL z przeszczepem ścięgna podkolanowego: czy możemy przewidzieć krótkoterminowy sukces?

Herrington L, Myer G, Horsley I. Phys Ther Sport. 2013 Nov;14(4):188-98.  Protokół rehabilitacji oparty na zadaniach dla elitarnych sportowców po rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego: komentarz kliniczny.

Iwame T, Matsuura T, Okahisa T, Katsuura-Kamano S, Wada K, Iwase J, Sairyo K. Knee. 2021 Jan;28:240-246. Stosunek siły mięśnia czworogłowego do masy ciała jest istotnym wskaźnikiem dla rozpoczęcia joggingu po rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego.

McDonnell J, Zwetsloot KA, Houmard J, DeVita P. Postawa chodu. 2019 May;70:414-419. Skakanie na skakance ma niższe siły kontaktowe stawu kolanowego i wyższy koszt metaboliczny w porównaniu do biegania.

Novacheck TF. Postawa chodu. 1998 Jan 1;7(1):77-95. Biomechanika biegania.

O'Neill S, Barry S, Watson P. Phys Ther Sport. 2019 May;37:69-76. Deficyty siły i wytrzymałości zginaczy podeszwowych związane z tendinopatią środkowej części ścięgna Achillesa: Rola mięśnia podeszwowego.

Pairot-de-Fontenay B, Willy RW, Elias ARC, Mizner RL, Dubé MO, Roy JS. Sports Med. 2019 Sep;49(9):1411-1424. Biomechanika biegu u osób z rekonstrukcją więzadła krzyżowego przedniego: Przegląd systematyczny.

Rambaud AJM, Ardern CL, Thoreux P, Regnaux JP, Edouard P. Br J Sports Med. 2018 Nov;52(22):1437-1444. Kryteria powrotu do biegania po rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego: przegląd zakresu.

Spencer A, Davis K, Jacobs C, Johnson D, Ireland ML, Noehren B. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2020 Feb; 72: 58-62. Zmniejszona stabilność siły mięśnia czworogłowego po rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego jest związana ze zmienioną kinematyką biegu.