Wprowadzenie

U każdego pacjenta, którego spotkasz, spróbujesz określić najlepsze podejście, aby wyzdrowiał i miejmy nadzieję, że wkrótce. Niektórzy pacjenci będą mieli silne preferencje dotyczące leczenia i ogólnie rzecz biorąc, wielu z nich wolałoby lub oczekiwałoby pasywnego podejścia. Do Ciebie należy określenie linii leczenia i będziesz opierać swoje wybory na tym, czego się nauczyłeś, co pacjent wolałby, na dostępnych dowodach, a czasami na najlepszych dostępnych przypuszczeniach. Przewidywanie, w jaki sposób Twoje leczenie może zakończyć się sukcesem, może być trudne, ponieważ w grę może wchodzić wiele zmiennych. Niektórzy ludzie mają długotrwałe problemy, niektórzy mogą mieć wysoki poziom bólu lub ich ból może promieniować do innych obszarów ciała. Którą metodę leczenia byś wybrał? Przewidywanie skuteczności leczenia bólu szyi jest ważne, ponieważ daje nam informacje potrzebne do dostosowania naszych interwencji. Właśnie to miało na celu to badanie, próbując przewidzieć, kto odniesie korzyści z wykonywania ćwiczeń aerobowych oprócz wzmacniania szyi. Czytaj dalej, aby dowiedzieć się więcej!

Metody

Przewidywanie skuteczności leczenia bólu szyi może być ważne przy określaniu, które podejście terapeutyczne należy zastosować u konkretnego pacjenta, ponieważ dostępnych jest wiele metod leczenia bólu szyi i jego konsekwencji. Dane z tej wtórnej analizy pochodzą z badania RCT przeprowadzonego przez Daher et al., (2020), które niedawno poddaliśmy przeglądowi.

Krótko mówiąc, uczestnicy zostali losowo przydzieleni do wykonywania ćwiczeń wzmacniających szyję (kontrola) lub do grupy interwencyjnej wykonującej ćwiczenia aerobowe do wzmacniania szyi. Było to badanie z podwójnie ślepą próbą obejmujące pacjentów z niespecyficznym bólem szyi, który utrzymywał się przez co najmniej 4 tygodnie, z bólem rzutowanym i bez niego. Mieli co najmniej łagodną niepełnosprawność funkcjonalną, co stanowiło minimalny wynik 10/50 w kwestionariuszu Neck Disability Index (NDI). Ponadto populacja prowadziła siedzący tryb życia.

Uczestnicy w obu grupach ukończyli 6-tygodniowy trening, z 2 nadzorowanymi sesjami tygodniowo. Aby uzyskać szczegółowe informacje na temat programów ćwiczeń, zalecamy zapoznanie się z naszą poprzednią recenzją badań. W tym badaniu połączenie treningu aerobowego i siłowego zaowocowało pomyślnym wynikiem leczenia u 80% uczestników.

W celu opracowania modelu predykcyjnego, zmienne predykcyjne zostały wybrane na podstawie doświadczenia klinicznego, opublikowanych przeglądów systematycznych, prospektywnych badań nad czynnikami prognostycznymi bólu szyi oraz zmiennych, które znacząco różniły się między grupami w badaniu głównym. Pierwszorzędowy wynik był taki sam jak w pierwotnym badaniu: globalna ocena zmiany (GROC), w której powodzenie leczenia zdefiniowano jako osoby zgłaszające +5 lub więcej po badaniu. Wyniki były dychotomizowane w zależności od tego, czy leczenie zakończyło się sukcesem.

Potencjalne zmienne predykcyjne zostały następnie przetestowane pod kątem ich związku z obecnością lub brakiem powodzenia leczenia za pomocą jednozmiennych analiz regresji. Gdy istniał związek, istotne zmienne predykcyjne były testowane za pomocą wstecznej analizy regresji wieloczynnikowej. Zmienne, które wykazały istotność w tej analizie, zostały wykorzystane do opracowania klinicznej reguły predykcyjnej w celu przewidywania powodzenia leczenia u pacjentów z bólem szyi, którzy uczestniczą w treningu aerobowym połączonym ze wzmacnianiem. Czułość i swoistość obliczono przy użyciu krzywej charakterystyki operacyjnej odbiornika (ROC) w celu uzyskania najlepszych wartości odcięcia.

Wyniki

Kiedy więc musimy zalecić ćwiczenia aerobowe w połączeniu z ćwiczeniami specyficznymi dla szyi, aby uzyskać sukces w leczeniu pacjentów z bólem szyi?

Do badania włączono łącznie 139 uczestników. Niespecyficzny ból szyi trwał u nich średnio 222 dni. Ich średni wynik w skali NDI wynosił 16, ich ból szyi miał średnie natężenie w skali VAS wynoszące 6,7/10, a prawie 40% odczuwało ból szyi wykraczający poza szyję. Osoby te odczuwały umiarkowany lub wysoki niepokój związany z bólem, zwłaszcza w odniesieniu do aktywności fizycznej i pracy, co znalazło odzwierciedlenie w dość wysokich wynikach FABQ:

• Wynik FABQ wynoszący 33,5 (SD: 9,3); Maksymalny wynik = 96
• Wynik w skali aktywności fizycznej FABQ wynoszący 12,7 (SD: 4.1); Maksymalny wynik = 24 i
• Wynik FABQ-Work wynoszący 20,8 (SD: 7.7). Maksymalny wynik = 42

Po 6 tygodniach ćwiczeń aerobowych połączonych ze wzmacnianiem, ponad 60% uczestników zgłosiło GROC na poziomie +5 lub więcej, co odzwierciedla pomyślny wynik. Po 6 miesiącach odsetek ten wzrósł do 77%. 6 zmiennych znacząco różniło się między uczestnikami, którzy odnieśli sukces, a tymi, którzy go nie odnieśli:

• Czas trwania objawów od początku,
• Wynik testu NFE,
• NDI,
• Wynik aktywności fizycznej FABQ,
• Wynik w skali VAS,
• Aktywny zakres ruchu dla wyprostu szyiBrak bólu rzutowanego

ROC określił następujące wartości odcięcia:

• Czas trwania objawów od początku ≤ 180 dni,
• Wynik testu NFE ≥18 sekund,
• NDI ≤15,
• Wynik aktywności fizycznej FABQ ≤12,
• Wynik w skali VAS ≤7,
• Aktywny zakres ruchu dla wyprostu szyi ≥47 stopni.

Przyniosły one najbardziej optymalne wartości czułości i swoistości, jak pokazano poniżej.

Z końcowej analizy regresji następujące 3 zmienne predykcyjne pozostały istotne:

• Czas trwania objawów ≤6 miesięcy (180 dni),
• Wynik testu NFE ≥18 sekund
• Brak bólu rzutowanego

Powyższe 3 zmienne zostały przeanalizowane w celu zidentyfikowania wyniku będącego przedmiotem zainteresowania. Dodatni współczynnik prawdopodobieństwa wynosił 2,30 (95% CI, 1,40 do 3,77), jeśli obecne były 2 z 3 zmiennych. Oznacza to, że pacjent z dodatnimi 2 z 3 zmiennych miał 2,3 razy większe szanse na osiągnięcie sukcesu w leczeniu ćwiczeniami aerobowymi dodanymi do wzmacniania niż pacjent bez tych zmiennych. Prawdopodobieństwo sukcesu po teście wyniosło 84,0%.

Jeśli wszystkie 3 zmienne były obecne, dodatni współczynnik prawdopodobieństwa był nieco niższy: 1,87 (95% CI = 1,37 do 2,57). Pacjent z wszystkimi 3 zmiennymi miał 1,8 razy większe szanse na osiągnięcie sukcesu poprzez dodanie ćwiczeń aerobowych do programu wzmacniającego ból szyi niż pacjent bez nich. Prawdopodobieństwo sukcesu po teście wyniosło 94,0%.

Pytania i przemyślenia

• Wyniki te były dość stabilne, ponieważ prawie 90% osób początkowo zgłaszających sukces leczenia było nadal zadowolonych po 6 miesiącach. Należy zauważyć, że w okresie między tymi 2 pomiarami uczestnikom zalecono jedynie kontynuowanie ćwiczeń 3 razy w tygodniu przez co najmniej 30 minut (ćwiczenia aerobowe) i trening siłowy.
• Co więcej, wyniki wskazywały, że spośród osób, które nie uzyskały pomyślnego wyniku po 6 tygodniach, prawie 60% uzyskało go po 6 miesiącach. W rezultacie prawie 4/5 uczestników osiągnęło pozytywne wyniki po wzmocnieniu programem ćwiczeń aerobowych. Pozytywny wynik 2 z 3 zmiennych predykcyjnych na początku badania dawał prawdopodobieństwo powodzenia leczenia na poziomie 87% po 6 miesiącach od wzmocnienia programem ćwiczeń aerobowych.
• Przedtestowe prawdopodobieństwo powodzenia połączonego leczenia aerobowego i wzmacniającego w przypadku bólu szyi wynosiło 61,0% w krótkim okresie i 77,0% w długim okresie. Prawdopodobieństwo po teście dla pacjentów z co najmniej 2 z 3 zmiennych predykcyjnych wyniosło 84,0% w krótkim okresie i 87,0% w długim okresie, co sugeruje, że tacy pacjenci prawdopodobnie skorzystają z tego programu.

Nie jest jasne, czy każdy rodzaj ćwiczeń aerobowych dodany do wzmacniania dałby takie wyniki. W tym konkretnym badaniu jedynym ćwiczeniem aerobowym była jazda na rowerze (pod nadzorem). W programie ćwiczeń w domu uczestnicy mogli wybierać między jazdą na rowerze a chodzeniem. Dziewięćdziesięciu procentom z nich zalecono chodzenie w ramach domowego programu ćwiczeń. Nie wspomniano o przestrzeganiu zaleceń, co oznacza, że ze względu na brak prawdziwej grupy kontrolnej i brak informacji na temat przestrzegania zaleceń, nie możemy stwierdzić, co spowodowało pozytywną ewolucję w tej populacji. Mogła to być historia naturalna, uwaga, którą ktoś otrzymał, fakt, że połączenie aerobiku i wzmacniania doprowadziło do dłuższych sesji fizjoterapeutycznych, a tym samym lepszych wyników itp. Samo dodanie programu aerobowego mogło poprawić ogólną sprawność fizyczną, co może być odpowiedzialne za lepsze łagodzenie bólu... Widzisz, pozostaje wiele pytań, ale właśnie dlatego kochamy naukę!

Wyniki tego badania stanowią istotny pierwszy krok w kierunku bardziej ukierunkowanej opieki. Medycyna precyzyjna zamiast jednego podejścia dla wszystkich. Ciąg dalszy nastąpi...

Porozmawiaj ze mną

• Wyniki wskazały na dobre dopasowanie modelu, które zostało ujawnione przez test Hosmera-Lemeshowa i dało umiarkowaną zależność, odzwierciedloną przez R2 Nagelkerke'a na poziomie 0,40.
• Powodem, dla którego z 7 kandydujących zmiennych predykcyjnych tylko 3 zostały zachowane w modelu, może być wieloliniowość między zmiennymi. Na przykład NDI zawiera pytania dotyczące bólu, ale są one również obecne przy rozważaniu FABQ, a także wyniki bólu są odzwierciedlone w VAS. W związku z tym zmienne te są ze sobą powiązane. Analiza usuwa zmienne, które są zbyt silnie skorelowane, aby uniknąć zmniejszenia mocy.
• Należy zauważyć, że badanie to stanowiło pierwszy krok w opracowaniu klinicznej reguły predykcyjnej. Następujące kroki powinny być walidacją w innej próbce, aby sprawdzić, czy wyniki są powtarzalne. Następnie przeprowadzono analizę wpływu w celu ustalenia, czy ten model predykcyjny poprawia wyniki pacjentów, a na koniec wdrożono go w praktyce.

Wiadomości do domu

Obecne badanie miało na celu zidentyfikowanie podgrup pacjentów, którzy najprawdopodobniej odniosą korzyści z połączonych ćwiczeń aerobowych i wzmacniających ból szyi. W związku z tym próbowano ustalić, komu należy przepisać ćwiczenia aerobowe, aby uzyskać sukces w leczeniu bólu szyi, w połączeniu z ćwiczeniami wzmacniającymi.

Określając 1) czas trwania objawów, 2) wyniki testu wytrzymałości zginaczy szyi i 3) brak bólu rzutowanego, badanie to zapewnia łatwe narzędzie do określenia, którzy pacjenci z niespecyficznym bólem szyi mogą odnieść korzyści z ćwiczeń aerobowych dodanych do treningu siłowego.

Odniesienie

Daher A, Carel RS, Dar G. Kliniczna reguła przewidywania bólu szyi w celu przepisania połączonych ćwiczeń aerobowych i specyficznych dla szyi: Wtórna analiza randomizowanego badania kontrolowanego. Phys Ther. 2022 Feb 1;102(2):pzab269. doi: 10.1093/ptj/pzab269. PMID: 34935979.

Dodatkowe odniesienie

Daher A, Carel RS, Tzipi K, Esther H, Dar G. Skuteczność treningu aerobowego u pacjentów z bólem szyi podczas krótko- i długoterminowej obserwacji: prospektywne, randomizowane, kontrolowane badanie z podwójnie ślepą próbą. Clin Rehabil. 2020 May;34(5):617-629. doi: 10.1177/0269215520912000. Epub 2020 Mar 17. PMID: 32183555.