Leczenie powięzi podeszwowej: Fala uderzeniowa, ćwiczenia czy porada?

Wprowadzenie

Około rok temu opublikowaliśmy przegląd badań oparty na badaniu Riel i in. (2023), który badał możliwości poprawy bólu u osób z fasciopatią podeszwową. Nie stwierdzono poprawy klinicznej przekraczającej minimalną klinicznie istotną różnicę w żadnej z grup, niezależnie od tego, czy otrzymali poradę plus samą miseczkę na piętę (PA), czy poradę plus miseczkę na piętę i ćwiczenia kończyn dolnych (PAX), czy PAX plus wstrzyknięcie kortykosteroidów (PAXI). Ponieważ badanie to nie wykazało przewagi żadnej z metod leczenia, leczenie powięzi podeszwowej pozostaje trudne dla klinicysty. Ponieważ jest to choroba zwyrodnieniowa układu mięśniowo-szkieletowego, która dotyka od 3,6% do 9,6% populacji, wielu fizjoterapeutów spotyka się z tymi pacjentami, ale niestety pozostaje ona uporczywą chorobą. Ogólna koncepcja, że wzmocnienie może pomóc złagodzić dolegliwości związane z powięzią podeszwową, została przeniesiona z dowodów dotyczących tendinopatii rzepki i Achillesa, ale ponieważ powięź podeszwowa nie jest uważana za zwykłe ścięgno, ponieważ nie ma bezpośredniego przyczepu mięśniowego, dowody pochodzące z innych części ciała nie mogą być tutaj bezpośrednio przeniesione. Biorąc pod uwagę terapię falą uderzeniową, dowody są niespójne i nie zawsze sztywne metodologicznie. Dlatego też autorzy badania chcieli przeprowadzić badanie porównujące wszystkie dostępne opcje w leczeniu powięzi podeszwowej.

Metody

To randomizowane, kontrolowane badanie miało na celu zbadanie skuteczności radialnej pozaustrojowej terapii falą uderzeniową (rESWT), pozorowanej rESWT i standardowego programu ćwiczeń w połączeniu z poradami i dostosowanymi ortezami stóp w porównaniu z samymi poradami i dostosowanymi ortezami stóp w leczeniu bólu pięty w powięzi podeszwowej.

Kwalifikujący się pacjenci byli w wieku od 18 do 70 lat i zostali skierowani przez lekarza pierwszego kontaktu z powodu bólu pięty. Zlokalizowany ból i tkliwość w badaniu palpacyjnym guzowatości przyśrodkowej kości piętowej musiały być obecne przez ponad trzy miesiące z intensywnością co najmniej 3 punktów w skali numerycznej (NRS) podczas aktywności w poprzednim tygodniu.

Pacjenci spełniający wymagane kryteria włączenia zostali zaproszeni na badanie kliniczne i ocenę wyjściową przed randomizacją do jednej z czterech grup leczenia. Podczas tej wizyty fizjoterapeuta przekazał standardowe informacje na temat patogenezy, etiologii i rokowania, a także zalecił utrzymanie aktywności fizycznej w granicach tolerancji bólu i stosowanie odpowiedniego obuwia z amortyzacją. Dostarczono również ulotkę edukacyjną zawierającą te informacje. Następnie wszyscy pacjenci zostali skierowani do Certyfikowanego Protetyka/Ortotyka, który wykonał skan 3D stopy w celu przygotowania spersonalizowanych ortez stopy z półsztywnego materiału.

Następnie uczestnicy zostali losowo przydzieleni do jednej z czterech grup:

Porady plus indywidualne ortezy na stopy
Te same porady i ortezy oraz radialna pozaustrojowa terapia falą uderzeniową (rESWT)
Te same porady i ortezy oraz pozorowana terapia ESWT
Te same porady i ortezy oraz program ćwiczeń z dużym obciążeniem

Leczenie powięzi podeszwowej — Od: Heide et al., Br J Sports Med. (2024)

W grupie otrzymującej porady i niestandardowe ortezy wszyscy uczestnicy otrzymali standardowe porady dotyczące utrzymania aktywności fizycznej, odpowiedniego obuwia i zarządzania obciążeniem. Niestandardowe ortezy zostały dostarczone po skanowaniu 3D stopy i zostały wykonane z półsztywnego materiału. Jest to grupa kontrolna otrzymująca zwykły protokół opieki.
Grupa rESWT otrzymała trzy cotygodniowe zabiegi rESWT.
Grupa Sham-rESWT otrzymała trzy cotygodniowe zabiegi procedury pozorowanej o identycznym zastosowaniu, ale bez efektu terapeutycznego
Grupa ćwicz ąca wykonywała program składający się z jednostronnych unoszeń pięt wykonywanych na stopniu ze zrolowanym ręcznikiem pod palcami stóp oraz jednostronnych przysiadów na nogach. Ćwiczenia były stopniowo obciążane, zaczynając od obciążeń na poziomie 12 powtórzeń maksymalnych (RM) i zmniejszając do 6 RM w ciągu 12 tygodni, z trzema zestawami na ćwiczenie. Program ten był wykonywany trzy razy w tygodniu przez 12 tygodni, przy czym osiem sesji było nadzorowanych przez fizjoterapeutę.

Główną miarą wyniku w tym badaniu był ból pięty podczas aktywności w poprzednim tygodniu, oceniany za pomocą NRS po 6 miesiącach. Minimalna klinicznie istotna różnica wynosi 2 punkty. Inne drugorzędne wyniki oceniano na początku badania, po 3 miesiącach, 6 miesiącach i 12 miesiącach.

Ból pięty w spoczynku w poprzednim tygodniu (NRSr),
Wynik RAND-12 Health Status Inventory (RAND-12), który ocenia jakość życia związaną ze zdrowiem. Składa się z 12 pytań i generuje dwa wyniki: wynik podsumowania komponentu psychicznego (MCS12) i wynik podsumowania komponentu fizycznego (PCS12). Wyniki wahają się od 0 do 100, przy czym wyższe wyniki wskazują na lepszy stan zdrowia.
Wynik Foot Function Index Revised Short Form (FFI-RS), który jest specyficznym dla regionu pomiarem wyników zgłaszanych przez pacjentów, składa się z 34 pytań z pięcioma podskalami: ból, sztywność, trudności, ograniczenia aktywności i kwestie społeczne. Całkowity wynik waha się od 0 do 100, przy czym niższe wyniki wskazują na lepszy stan zdrowia stóp.
Skala globalnego wrażenia zmiany u pacjenta (PGIC), w której pacjenci odpowiadali na jedno pytanie: "Jak obecnie wygląda Twój ogólny stan zdrowia w porównaniu z początkiem badania?". Możliwe odpowiedzi wahały się od 1 do 7, gdzie 1 oznaczało "znacznie lepiej", 4 - "bez zmian", a 7 - "znacznie gorzej".

Wyniki

Dwustu uczestników zostało losowo i równo przydzielonych do jednej z czterech grup terapeutycznych. Oprócz statusu palenia, obecności obustronnego bólu, czasu trwania objawów i stosowania codziennych leków przeciwbólowych, grupy wydawały się równe.

Podstawowy wynik: Nie stwierdzono znaczących różnic między grupami w zakresie zmniejszenia bólu między grupami interwencyjnymi a grupą kontrolną po 6 miesiącach obserwacji. W każdej grupie zaobserwowano znaczącą poprawę, która przekroczyła wcześniej zdefiniowany próg istotności klinicznej. Oznacza to, że dodanie tych zabiegów do porad i spersonalizowanych ortez stóp nie zapewnia żadnych dodatkowych korzyści.

W przypadku drugorzędnych wyników, podobnie, nie zaobserwowano znaczących różnic między grupami w drugorzędnych wynikach, w tym bólu pięty w spoczynku (NRSr), wskaźnika funkcji stopy Revised Short Form (FFI-RS), wyników inwentarza stanu zdrowia RAND-12 i ogólnego wrażenia pacjenta na temat zmian (PGIC). Średnie wewnątrzgrupowe zmiany w drugorzędowych miarach wyników od wizyty początkowej do 6-miesięcznej obserwacji wykazały statystycznie istotną poprawę we wszystkich grupach interwencyjnych, z wyjątkiem wyniku MCS12 uzyskanego z RAND-12 w grupie pozorowanej-rESWT.

Pytania i przemyślenia

Badanie to wykazało, że obecnie nie ma jednego najlepszego sposobu leczenia powięzi podeszwowej. Wszystkie interwencje przyniosły poprawę w zakresie dolegliwości, ale nie większą niż interwencja porównawcza, która polegała na udzieleniu porady i dostosowaniu ortezy stopy. Wygląda na to, że jeśli odpowiednio wyedukujesz pacjenta z powięzią podeszwową i zapewnisz mu ortezy na stopy, żadne dodatkowe zabiegi nie będą konieczne. Dla niektórych może to być frustrujące, ponieważ chcemy pomóc tym osobom. Jednak w oparciu o wyniki tego badania nie ma korzyści z innych metod leczenia, a zatem nie ma dowodów na ich stosowanie.

Wyniki tego badania są zgodne z wynikami badania przeprowadzonego przez Riel i in. (2023), którą recenzowaliśmy około rok temu. Możliwe, że w przyszłych badaniach uzyskane zostaną lepsze wyniki, zwłaszcza że wiemy, że powięzi podeszwowej nie można bezpośrednio porównać z innymi ścięgnami, w których stosowane są ćwiczenia fizyczne.

Analiza okołoprotokołowa nie wykazała statystycznie istotnych różnic między grupami. W grupach ESWT i pozorowanej ESWT odnotowano wysoką zgodność, ale nie podano szczegółów. W grupie ćwiczącej odsetek ten był nieco niższy (74%). Czy to mogło coś zmienić? Nie jest jednak zaskakujące, że osoby, które muszą wziąć udział tylko w 3 zabiegach w porównaniu do 36 sesji, powinny bardziej przestrzegać zaleceń.

Porozmawiaj ze mną

Chociaż badanie zostało przeprowadzone w warunkach specjalistycznej opieki z doświadczonymi fizjoterapeutami, wyniki sugerują, że dodanie rESWT, sham-rESWT lub standardowego programu ćwiczeń do porad i niestandardowych ortez nie zapewnia dodatkowych korzyści. Oznacza to, że lekarze podstawowej opieki zdrowotnej mogą nie być zmuszeni do priorytetowego traktowania tych interwencji w porównaniu z podstawowymi poradami i ortezami podczas leczenia powięzi podeszwowej.

Rygorystyczny projekt badania, w tym zaślepienie i randomizacja, wzmacnia jego wyniki. Jednak wysoki wskaźnik przestrzegania zaleceń w grupie ćwiczącej oraz możliwy wpływ wcześniejszych zabiegów i przekonań pacjentów na temat otrzymywania prawdziwej rESWT podkreślają złożoność leczenia powięzi podeszwowej.

Badanie przyczynia się do zrozumienia leczenia powięzi podeszwowej, podkreślając ograniczoną dodatkową korzyść z rESWT i ustrukturyzowanych programów ćwiczeń w porównaniu ze standardową opieką z poradami i dostosowanymi ortezami. Przyszłe badania powinny przeanalizować optymalizację treści i dostarczania porad, skuteczność różnych rodzajów ortez oraz naturalny przebieg choroby z podejściem "poczekaj i zobacz".

Przesłania na przyszłość

W leczeniu powięzi podeszwowej, rESWT, sham-rESWT lub standardowy program ćwiczeń w połączeniu z poradami i dostosowanymi ortezami stóp nie poprawia znacząco bólu pięty w porównaniu z samymi poradami i dostosowanymi ortezami stóp. Wyniki te przemawiają za skupieniem się na standardowych poradach i ortezach jako podstawowym podejściu do leczenia w praktyce klinicznej.