Wprowadzenie

Tibialis posterior tendinopathy to schorzenie, które może dotknąć zarówno młode, aktywne osoby, jak i osoby starsze. Jest to najczęstsza przyczyna nabytej deformacji płaskostopia, która w najgorszym przypadku może prowadzić do poważnego zniekształcenia stawu. Ponieważ często pozostaje niezdiagnozowana we wczesnych stadiach, ludzie mają tendencję do rozwijania deformacji strukturalnych, które mogą stopniowo prowadzić do ograniczeń aktywności. Ustalenie dokładnego sposobu diagnozowania tego stanu jest ważne, aby uniknąć przechodzenia przez kontinuum tendinopatii ewoluującej do zerwania z deformacją stopy. Aby zdiagnozować ten stan, do tej pory powszechnie stosowano badania ultrasonograficzne i testy kliniczne. Międzynarodowe Sympozjum Naukowe na temat Tendinopatii (International Scientific Tendinopathy Symposium), choć często wykonywane, odradza stosowanie ultrasonografii do diagnozowania tendinopatii. Testy kliniczne pozostają ważne, a ich wiarygodność ma kluczowe znaczenie dla określenia ich przydatności w diagnozowaniu tendinopatii piszczelowej tylnej. Dlatego też niniejsze badanie miało na celu ocenę wiarygodności powszechnych klinicznych testów diagnostycznych tendinopatii piszczelowej tylnej i ich powiązania z ultrasonografią w skali szarości u osób z bólem przyśrodkowej części stopy / kostki. 

Metody

To prospektywne badanie kohortowe obejmowało osoby z bólem kostki przyśrodkowej i/lub stawu skokowego w wieku od 18 do 70 lat. Ocena bólu była wyższa niż 2/10 w skali numerycznej i występowała przez większość dni przez co najmniej 3 miesiące. Nie występowały u nich żadne zaburzenia neurologiczne ani znane schorzenia.

Zostali oni poddani ocenie klinicznej, w ramach której przeprowadzono następujące testy:

1. Ból przy palpacji ścięgna: W ramach tego testu ścięgno piszczelowe tylne było badane palpacyjnie od połączenia mięśniowo-ścięgnistego do wstawki na guzowatości kości łódkowatej. Jeśli podczas badania palpacyjnego wykryto tkliwość, test został sklasyfikowany jako pozytywny.
2. Obrzęk wokół ścięgna: Ścięgno piszczelowe tylne zostało zbadane w celu ustalenia, czy występuje wyczuwalny lub widoczny obrzęk. Jeśli wykryto obrzęk, test został sklasyfikowany jako pozytywny.
3. Ból/słabość podczas skurczu mięśnia piszczelowego tylnego: Test ten ocenia ból lub osłabienie podczas izometrycznego skurczu zgięcia podeszwowego kostki w pozycji neutralnej. Jeśli wystąpił ból lub osłabienie, test został sklasyfikowany jako pozytywny.
4. Ból podczas lub niezdolność do wykonywania unoszenia pięty jedną nogą (SLHR): Przetestowano unoszenie pięty jedną nogą. Jeśli dana osoba odczuwała dyskomfort podczas testu lub nie mogła go ukończyć, wynik testu był pozytywny.

Wykonano obrazowanie ultrasonograficzne układu mięśniowo-szkieletowego w celu oceny ścięgna piszczelowego tylnego pod kątem zmian w skali szarości, które uważa się za reprezentujące strukturalną patologię ścięgna. Badanie ultrasonograficzne zostało wykonane przez radiografa/sonografistę z ponad 20-letnim doświadczeniem. Uczestnicy zostali umieszczeni z kostkami w pozycji neutralnej. Sonograf zastosował standardową technikę badania, wykonując widoki podłużne i poprzeczne ścięgna piszczelowego tylnego.

Badanie to miało na celu porównanie osób, które uzyskały wynik pozytywny z osobami, które nie uzyskały go zarówno w testach klinicznych, jak i ultrasonograficznych. Zbadano również wiarygodność testów na tendinopatię piszczelową tylną i zbadano związek między testami klinicznymi a badaniem ultrasonograficznym. 

Wyniki

Do badania włączono pięćdziesięciu dwóch uczestników z bólem kostki przyśrodkowej i/lub stopy. Osoby te miały średnio 46,2 lat i zgłaszały, że w ciągu ostatniego tygodnia odczuwały ból o natężeniu 6,5/10 w najgorszym momencie.

Spośród 52 uczestników 22 miało zmiany w ścięgnach w skali szarości, a tym samym "pozytywne" badanie ultrasonograficzne. Biorąc pod uwagę testy na tendinopatię piszczelową tylną, badanie wykazało, że:

• Osoby, które uzyskały wynik pozytywny w teście unoszenia pięty jedną nogą, miały bardziej pronującą stopę mierzoną wskaźnikiem postawy stopy, miały bardziej ruchome stopy i były średnio o 10 kg cięższe. Spekulowano, że ten wzrost ruchomości śródstopia i wyższe BMI zwiększa zapotrzebowanie na ścięgno piszczelowe tylne, ponieważ jego działanie polega na utrzymaniu sztywności stopy i zapewnieniu stabilnej podstawy wsparcia dla napędu.
• Osoby z pozytywnym wynikiem testu na widoczny i/lub wyczuwalny obrzęk i tkliwość w badaniu palpacyjnym miały większą pronację stopy, a osoby z obrzękiem miały wyższe BMI niż osoby z pozytywnym wynikiem testu. 
• Osoby, które uzyskały pozytywny lub negatywny wynik testu na ból lub osłabienie podczas skurczu izometrycznego, nie wykazywały różnic.
• Osoby ze zmianami strukturalnymi w badaniu USG były średnio o 10 lat starsze i miały bardziej pronujące stopy.

Badanie wiarygodności wykazało, że test unoszenia pięty na jednej nodze był testem o najwyższej zgodności między oceniającymi, z Kappa reprezentującym znaczną zgodność. W 87,5% przypadków egzaminatorzy byli zgodni. 

Gdy porównano badanie ultrasonograficzne z testami na tendinopatię piszczelową tylną, nie znaleziono żadnych znaczących powiązań.

• Ból podczas testu unoszenia pięty na jednej nodze lub niemożność wykonania tego testu były testami o najwyższym związku z wynikami USG. Współczynnik szans wynosił 5,8, ale przedział ufności był nieprecyzyjny, ponieważ wahał się od 1,7 do 20,4. 
• Połączenie badania palpacyjnego i obciążenia było umiarkowanie powiązane z wynikami badania ultrasonograficznego. Również w tym przypadku przedział ufności był nieprecyzyjny i wynosił od 1,2 do 13,1)
• Wynik badania ultrasonograficznego był pozytywny w prawie takiej samej liczbie przypadków, w których wynik testu unoszenia pięty na jednej nodze był pozytywny lub negatywny.

Pytania i przemyślenia

Badanie to prowadzi nas do wniosku, że: 

• Test unoszenia pięty na jednej nodze był najbardziej wiarygodny pod względem zgodności między egzaminatorami. Miał on najwyższy związek ze zmianami strukturalnymi w badaniu ultrasonograficznym. 
• Test ten był lepszy od testu izometrycznego zgięcia podeszwowego stawu skokowego i inwersji z pozycji neutralnej. 
• Z drugiej strony, tkliwość w badaniu palpacyjnym była najmniej wiarygodnym testem i miała słaby związek z wynikami badania ultrasonograficznego. 
• Samo badanie ultrasonograficzne nie miało zastosowania w diagnozowaniu tendinopatii piszczelowej tylnej, ponieważ wiele osób miało pozytywne wyniki testów klinicznych bez nieprawidłowości strukturalnych w badaniu ultrasonograficznym i odwrotnie. 

Uderzające dla mnie było to, że autorzy wskazali, że badanie ultrasonograficzne nie jest konieczne do zdiagnozowania tego schorzenia, co zostało potwierdzone w konsensusie International Scientific Tendinopathy Symposium. Porównali jednak powszechne testy na tendinopatię piszczelową tylną z oceną ultrasonograficzną ścięgna, aby określić związek między nimi. Doszli oni do wniosku, że: "na poziomie grupy, pozytywny wynik testu Single-Leg Heel Raise jest 6 razy bardziej prawdopodobny do powiązania ze zmianami strukturalnymi w badaniu USG niż negatywny wynik testu Single-Leg Heel Raise" i tym samym jest to najlepszy test do diagnozowania schorzenia. Wobec braku złotego standardu rozumiem, że był to najlepszy sposób na przeprowadzenie tego badania. Z drugiej strony wydaje się to nieco dziwne.

Wobec braku złotego standardu, tendinopatia piszczelowa tylna pozostaje diagnozą kliniczną, którą można potwierdzić za pomocą USG, ale same zmiany ultrasonograficzne nie mogą być stosowane do diagnozowania tendinopatii piszczelowej tylnej. Testy tendinopatii piszczelowej tylnej, które wykazały najlepszy związek ze zmianami ultrasonograficznymi, obejmowały ból i / lub niezdolność do wykonania testu unoszenia pięty na jednej nodze lub połączenie dodatniego wyniku badania palpacyjnego z dodatnim wynikiem testu unoszenia pięty na jednej nodze lub inwersji zgięcia podeszwowego z oporem. Jednak przedziały ufności były szerokie, a zatem związek ten nie był precyzyjny.

Porozmawiaj ze mną

Próba ta charakteryzowała się stosunkowo wysokim wyjściowym poziomem bólu i najgorszym poziomem bólu wynoszącym odpowiednio 4,4/10 i 6,5/10. Nie wiemy jednak, jak długo występował u nich ból przyśrodkowej części stopy lub kostki. Próbka miała również wysoki wskaźnik BMI. Powinieneś wziąć to pod uwagę, porównując swojego pacjenta z tą próbką.

Pozytywne było to, że autorzy wybrali testy na podstawie dowodów, które pojawiły się w ich systematycznym przeglądzie w 2017 roku. W ten sposób powstrzymali się od wykorzystywania wszystkich możliwych ruchów i testów, ale utrzymali prostotę analizy. 

Z drugiej strony użyli maksymalnej wysokości unoszenia pięty na jednej nodze, ale wysokość ta była obserwowana wizualnie, co jest mniej wiarygodne. Możliwe, że niektórzy uczestnicy nie podnieśli pięt do końca, co doprowadziło do mniejszej prowokacji bólu, a tym samym do negatywnego wyniku testu. Lepiej byłoby upewnić się, że uczestnicy podnieśli pięty do końca, a następnie ocenić test Single-Leg Heel Raise jako pozytywny lub negatywny.

Ponadto autorzy stwierdzili, że wiele osób uzyskało wynik pozytywny w badaniu palpacyjnym, ale negatywny w badaniu ultrasonograficznym. Następnie doszli do wniosku, że wiele innych struktur w tym regionie może być odpowiedzialnych za pozytywną prowokację bólu. Oczywiście ból przy palpacji w tym regionie może wiele znaczyć, ale celem tego badania było znalezienie testu klinicznego do diagnozowania tego stanu, ponieważ wiemy, że USG nie jest w stanie odróżnić osoby z bólem od osoby bez bólu (Mills i in. 2020). Badanie to wykazało słabe powiązanie między testami tendinopatii piszczelowej tylnej a USG, ale nadal wydaje się polegać w dużej mierze na wynikach USG, co uważam za dziwne.

Wiadomości do domu

W badaniu tym przeanalizowano testy tendinopatii piszczelowej tylnej i stwierdzono, że unoszenie pięty na jednej nodze jest najbardziej wiarygodne i najściślej związane z pozytywnymi wynikami USG ścięgna. Inne testy, takie jak badanie palpacyjne ścięgna, ręczny oporowy skurcz zgięcia podeszwowego z odwróceniem od pozycji neutralnej i obrzęk ścięgna, były słabo powiązane z wynikami badania ultrasonograficznego i były umiarkowanie wiarygodne. Samo badanie ultrasonograficzne nie może być stosowane jako narzędzie diagnostyczne w przypadku tendinopatii piszczelowej tylnej.

Odniesienie

Ross MH, Smith MD, Mellor R, Durbridge G, Vicenzino B. Clinical Tests of Tibialis Posterior Tendinopathy: Czy są one wiarygodne i jak dobrze odzwierciedlają zmiany strukturalne w obrazowaniu? J Orthop Sports Phys Ther. 2021 May;51(5):253-260. doi: 10.2519/jospt.2021.9707. Epub 2021 Mar 28. PMID: 33779216. 

Dodatkowe odniesienie

Mills FB 4th, Williams K, Chu CH, Bornemann P, Jackson JB 3rd. Częstość występowania nieprawidłowych wyników badań ultrasonograficznych w bezobjawowych ścięgnach piszczelowych tylnych. Foot Ankle Int. 2020 Sep; 41 (9): 1049-1055. doi: 10.1177/1071100720931085. Epub 2020 Jun 21. PMID: 32567358.