Badania
Hip
29 listopada 2021 r.
Artroskopia stawu biodrowego w porównaniu z fizjoterapią w przypadku objawowych pęknięć panewki stawu biodrowego u pacjentów w wieku powyżej 40 lat
Wprowadzenie
W dwóch wcześniejszych wieloośrodkowych badaniach RCT wykazano wyższość artroskopowej naprawy wargi sromowej nad leczeniem zachowawczym, ale badania te koncentrowały się na młodszych pacjentach. W przypadku osób starszych z objawowymi naderwaniami obrąbka panewki nie ma pewności, która opcja leczenia jest preferowana. Co więcej, osoby starsze często wykazują pewne oznaki choroby zwyrodnieniowej stawu biodrowego, co może negatywnie wpływać na wyniki po artroskopii stawu biodrowego. Dlatego nie jest jasne, czy osoby starsze mogą odnieść korzyści z artroskopowej naprawy wargi sromowej. Badanie to koncentrowało się na pacjentach z objawowymi naderwaniami błony maziowej w wieku powyżej 40 lat.
Metody
Przeprowadzono jednoośrodkowe badanie RCT, obejmujące pacjentów z objawowymi łzami wargowymi potwierdzonymi przez MRI. Przed randomizacją wszyscy uczestnicy ukończyli 3-miesięczną opiekę zachowawczą, obejmującą wstrzyknięcie kortykosteroidów i co najmniej 8 tygodni nadzorowanej fizjoterapii opartej na rdzeniu, w tym program ćwiczeń w domu. W przypadku braku poprawy po tych trzech miesiącach, pacjenci byli losowo przydzielani do tego badania.
Wszystkie zabiegi artroskopowe były standaryzowane i wykonywane przez jednego chirurga. Protokół pooperacyjny został opracowany wspólnie przez chirurga i fizjoterapeutów. Protokół fizjoterapii dla uczestników losowo przydzielonych do leczenia zachowawczego składał się z 24-tygodniowego nadzorowanego programu ćwiczeń mającego na celu normalizację chodu i optymalizację zakresu ruchu, przy jednoczesnym powolnym włączaniu treningu siłowego.
Wynikami tego badania były International Hip Outcome Tool (iHOT-33) i zmodyfikowany Harris Hip Score (mHHS) po 12 miesiącach od randomizacji. Drugorzędnymi wynikami były wyniki w skali aktywności w życiu codziennym i podskali sportowej (HOS-ADL i HOS-SSS), wyniki w skali biodra bez zapalenia stawów, wyniki w skali funkcji kończyn dolnych oraz wyniki w wizualnej skali analogowej bólu. Wyniki te zebrano na początku badania oraz 3, 6 i 12 miesięcy po randomizacji.
Wyniki
Do badania włączono 90 pacjentów, a 81 z nich obserwowano przez 12 miesięcy. Ich wiek wahał się od 40 do 67 lat. Grupa poddana artroskopii składała się z 42 uczestników, a 39 otrzymało samą fizjoterapię. U 28 pacjentów wystąpiła duża zmiana w kierunku artroskopii, średnio po 190 dniach.
Analiza zamiaru leczenia wykazała, że artroskopia skutkowała znacznie wyższymi średnimi ogólnymi wynikami iHOT-33 i mHHS w całym okresie leczenia w porównaniu z samą fizjoterapią. Analizy wrażliwości potwierdziły wyniki analizy zamiaru leczenia.
Pytania i przemyślenia
Crossover był dozwolony tylko wtedy, gdy pacjenci ukończyli co najmniej 14 tygodni fizjoterapii i gdy fizjoterapeuta prowadzący leczenie stwierdził, że pacjenci osiągnęli maksymalną możliwą poprawę dzięki samej fizjoterapii. Zezwolenie uczestnikom na przejście do innego badania może być opcją zapobiegającą rezygnacji pacjentów z udziału w badaniu. Może to jednak zagrozić wnioskom, unieważniając badanie. Autorzy starali się jednak poradzić sobie z tym problemem, przeprowadzając kilka analiz wrażliwości (analiza as-treated, analiza treatment-failure) obok analizy intention-to-treat. Analiza as-treated oznaczała, że uczestnicy byli analizowani tak, jak byli leczeni, a wyniki uczestników przed zmianą przypisywano do grupy fizjoterapeutycznej, a po zmianie wyniki przypisywano do grupy chirurgicznej. W analizie niepowodzenia leczenia ekstrapolowano wyniki sprzed zmiany jako wyniki 12-miesięczne.
Wszyscy uczestnicy ukończyli 3-miesięczny program zachowawczy przed randomizacją. Byłoby interesujące wiedzieć, czy miało to wpływ na wyniki. Czy prowadzi to do zwiększenia efektu artroskopii i czy powinniśmy doradzać pacjentom, aby zapisali się na intensywny program fizjoterapii przedoperacyjnej?
Przyglądając się bliżej wynikom, możemy zauważyć, że chociaż grupa poddana artroskopii osiągnęła lepsze wyniki niż grupa poddana fizjoterapii, to u kilku uczestników, którzy nie przeszli na fizjoterapię, również nastąpiła znaczna poprawa. To, wraz z faktem, że "niepowodzenie" co najmniej 3-miesięcznego leczenia nieoperacyjnego było wymagane przed włączeniem do badania i randomizacją, może oznaczać, że niektórzy pacjenci mogą potrzebować więcej czasu na fizykoterapię niż wymagane tutaj 3 miesiące, zanim będzie można oczekiwać poprawy. Niestety, badanie to miało zbyt małą moc, aby zbadać czynniki predykcyjne powodzenia leczenia nieoperacyjnego, więc pozostaje to niejasne.
Porozmawiaj ze mną
Badanie zostało bardzo dobrze zaprojektowane i uwzględniło kilka czynników, które są często pomijane w badaniach RCT, takich jak problem radzenia sobie z uczestnikami przechodzącymi z jednego badania na drugie, jasno wyjaśniając odstępstwa od protokołu. Decyzje były dobrze podejmowane, a ich wpływ odpowiednio przemyślany. Na przykład 12-miesięczny wynik może wydawać się bardzo krótki. Jednak autorzy argumentowali, wykorzystując dowody, że spodziewali się krzyżowania się badanych. Długi punkt końcowy mógł skutkować wysokim crossoverem, co wiąże się z ryzykiem znalezienia błędów typu drugiego. Wybrali oni "pierwszorzędowy punkt końcowy wystarczająco długi, aby mieć znaczenie kliniczne, ale wystarczająco krótki, aby zachęcić pacjentów do pozostania w przypisanym im ramieniu leczenia... i zapewnić czas na pełną rehabilitację".
Wyniki wykazały, że pooperacyjna poprawa PROMs u pacjentów z ograniczoną radiologiczną chorobą zwyrodnieniową stawów była znacznie wyższa w porównaniu z pacjentami z wyższymi stopniami Tönnisa (a tym samym większą liczbą objawów radiologicznej choroby zwyrodnieniowej stawów). Wydaje się to wskazywać, że wczesna interwencja chirurgiczna może prowadzić do lepszych wyników u osób w wieku powyżej 40 lat. Nie było to jednak głównym celem tego badania, a badanie nie było zasilane, aby to zbadać. Dlatego nie można tego założyć na podstawie niniejszego badania.
Wiadomości do domu
Artroskopia może być rozważana jako opcja leczenia u pacjentów z objawowymi naderwaniami obrąbka panewki w wieku 40 lat i starszych. Nawet u osób z objawami choroby zwyrodnieniowej stawów operacja może prowadzić do dobrych wyników. W badaniu tym zastosowano przedoperacyjną fizjoterapię przed randomizacją pacjentów, co mogło mieć wpływ na wyniki artroskopii. Niektórzy pacjenci, którzy nie przeszli 3-miesięcznego leczenia zachowawczego, w tym zastrzyków kortykosteroidowych i fizjoterapii, którzy zostali losowo przydzieleni do grupy fizjoterapeutycznej, wykazali znaczną poprawę, co może oznaczać, że 3 miesiące leczenia zachowawczego przed przejściem do artroskopii mogą być zbyt krótkie.
Odniesienie
WYRÓWNAJ DIAGNOZĘ RÓŻNICOWĄ BÓLU BIODRA ZWIĄZANEGO Z BIEGANIEM - ZA DARMO!
Nie ryzykuj przeoczenia potencjalnych sygnałów ostrzegawczych lub zakończenia leczenia biegaczy na podstawie błędnej diagnozy! Dzięki temu webinarium unikniesz popełnienia tych samych błędów, których ofiarą pada wielu terapeutów!
