Wprowadzenie

Napięciowy ból głowy (TTH) jest najczęściej występującym pierwotnym bólem głowy, dotykającym około 26% populacji ogólnej. Tym samym znacząco wpływa na codzienne czynności, przez co znajduje się wśród 10 najbardziej upośledzających zaburzeń na świecie. TTH dzieli się na rzadkie epizodyczne, częste epizodyczne i przewlekłe w oparciu o częstotliwość występowania bólu głowy. Przewlekłe codzienne bóle głowy negatywnie wpływają na jakość życia. Podczas gdy leczenie farmakologiczne jest powszechnie zalecane, dowody naukowe potwierdzają skuteczność fizykoterapii, w szczególności terapii manualnej, w leczeniu TTH. Aktualna literatura sugeruje połączenie terapii manualnej z ćwiczeniami terapeutycznymi w celu złagodzenia objawów. Brak jest jednak konsensusu co do złotego standardu leczenia. Ćwiczenia terapeutyczne wykazały skuteczność w zmniejszaniu częstotliwości, czasu trwania i intensywności bólu głowy do 3-6 miesięcy po leczeniu. Dlatego też niniejsze badanie ma na celu ocenę skuteczności 12-tygodniowego treningu siłowego w przewlekłej TTH.

Metody

W tym celu przeprowadzono równoległe, randomizowane, kontrolowane badanie z udziałem uczestników w wieku 18-65 lat cierpiących na przewlekłą TTH. Przewlekły ból głowy zdefiniowano jako występujący przez ponad 6 miesięcy.

Grupa interwencyjna otrzymała program domowy z ćwiczeniami wzmacniającymi mięśnie czaszkowo-szyjne, barkowe i obręczy barkowej. Ćwiczenia te wykonywano 2x w tygodniu przez pierwsze 6 tygodni i 3x w tygodniu przez pozostałe 6 tygodni. Wykonano trzy serie po 8-10 powtórzeń przy punktacji Borga 7/10, co oznacza, że do ukończenia ćwiczeń potrzebny był duży wysiłek. Każda sesja rozpoczynała się od rozgrzewki mobilnościowej, w której celem były ramiona i kręgosłup szyjny. Przy użyciu elastycznej taśmy wykonano następujące ćwiczenia:

• zgięcie ramion,
• odwodzenie ramion,
• poziomy rząd,
• Ćwiczenie ptaka na ramię,
• poziomy rząd i
• pionowy rząd nie przekraczający 60 stopni rotacji wewnętrznej.

Następnie uczestnicy wykonywali następujące izometryczne ćwiczenia wzmacniające mięśnie szyjne: zgięcie w lewo i w prawo, wyprost i skłon boczny. Ruchy te były powstrzymywane przez rękę pacjenta przez 6 sekund. Uczestnicy grupy kontrolnej zostali poproszeni o kontynuowanie swoich normalnych codziennych czynności.

Głównymi wynikami były charakterystyka bólu głowy, czas trwania (mierzony w godzinach dziennie), intensywność bólu (skala VAS 0-100) i częstotliwość bólu głowy (dni w miesiącu). Drugorzędowymi miarami wyników były grubość mięśni w spoczynku i z oporem, mierzona za pomocą ultradźwięków. Test zgięcia czaszkowo-szyjnego został oceniony w celu analizy wytrzymałości zginaczy głębokich szyi. ROM mierzono za pomocą urządzenia CROM, a progi ucisku bólu rejestrowano za pomocą algometru. Lokalizacje mierzone pod kątem progów ciśnienia bólu były następujące:

• Górny mięsień czworoboczny
• Masażer
• Temporalis
• Piszczel przedni
• Nerw pośrodkowy w zgięciu łokciowym

Wyniki

Czterdziestu uczestników zostało losowo przydzielonych do grup interwencyjnych lub kontrolnych. Większość uczestników stanowiły kobiety; 85% w grupie interwencyjnej i 75% w grupie kontrolnej. Osoby te były średnio w wieku od 34 do 40 lat i miały normalny wskaźnik BMI wynoszący średnio 24 kg/m2. Obie grupy były równe na początku badania.

Badanie wykazało zmniejszenie intensywności bólu głowy o 1,8 punktu w skali VAS i skrócenie czasu trwania o 7 dni miesięcznie po 12 tygodniach. Autorzy stwierdzili, że wielkość efektu była duża. Nie stwierdzono różnicy w częstotliwości występowania bólu głowy.

Drugorzędne wyniki wykazały, że siła głębokich mięśni zginaczy szyjnych uległa znacznej poprawie w grupie interwencyjnej z dużą wielkością efektu. Grubość mięśni poprawiła się w prawym mięśniu wielodzielnym, obustronnych zginaczach głębokich, a także z dużym rozmiarem efektu. Jeśli chodzi o ROM odcinka szyjnego, zgięcie boczne uległo poprawie w grupie interwencyjnej. Progi ucisku bólu uległy poprawie w mięśniach skroniowych i czworobocznych, a także w lewym mięśniu żwaczu i lewym nerwie pośrodkowym, również z dużą wielkością efektu.

Pytania i przemyślenia

W badaniu mierzono interakcje czas x grupa, ale różnice między grupami (z wyjątkiem wynikowej wartości p i wielkości efektu) nie były wyświetlane. Zamiast tego odnotowano i zestawiono tylko różnice wewnątrz grupy. Jest to dziwne, ponieważ jest to badanie wyższości i chcemy wiedzieć, jaka byłaby różnica między grupami w wynikach pierwotnych. W jednym z naszych poprzednich przeglądów badań pojawiła się ta sama kwestia. Jednak w tym konkretnym badaniu pierwotna analiza międzygrupowa nie wykazała żadnych różnic, a zatem zinterpretowano różnice wewnątrzgrupowe, aby podkreślić korzyści płynące z interwencji. Było to bardzo mylące. Jednak w badaniu Martín-Vera, o którym teraz czytasz, wykazano różnice wewnątrzgrupowe, ale autorzy stwierdzili, że wyniki opierają się na różnicach międzygrupowych i tak powinno być. Szkoda jednak, że otrzymujemy tylko wartość p-value. Nie mamy rzeczywistej różnicy między grupą interwencyjną a kontrolną, ani przedziału ufności.

Dlaczego lewy mięsień wielodzielny nie był grubszy podczas obserwacji pomimo zwiększonej grubości obserwowanej w prawym mięśniu wielodzielnym? Być może istnieją różnice w atrofii mięśni, tak jak w przypadku Yun i wsp., 2019, którzy stwierdzili asymetryczną atrofię mięśni wielodzielnych szyjki macicy u pacjentów z przewlekłą jednostronną radikulopatią szyjną. Peng i wsp. w 2022 r. stwierdzili mniejszy przekrój poprzeczny mięśnia podkolanowego długiego, ale nie mięśnia wielodzielnego u pacjentów z przewlekłym niespecyficznym bólem szyi. W tej populacji osób cierpiących na przewlekłą TTH, przewlekłość mogła doprowadzić do zmian w mięśniach. Nie zostało to jednak zbadane w niniejszym badaniu.

To, co było dla mnie nieco zdumiewające, to fakt, że program ten został ukończony bez nadzoru, a mimo to zgodność z interwencją wyniosła 87%. Nie określono, w jaki sposób mierzono tę zgodność, a w badaniu nie stosowano dziennika ćwiczeń.

Porozmawiaj ze mną

Oprócz standardowej oceny, po raz pierwszy badane są obustronne zmiany wrażliwości czuciowej w strukturach wynikające ze zmian neuropatycznych. Próg ucisku bólu poprawił się w mięśniu skroniowym, czworobocznym, lewej żwaczu i lewym nerwie pośrodkowym, ale nie w mięśniu piszczelowym. Może to oznaczać, że badana populacja nie miała ośrodkowej sensytyzacji, ponieważ progi ciśnienia bólu w odległej lokalizacji (piszczel przedni) na początku badania były już wysokie. Ich próg bólu wynosił średnio od 6,3 do 6,7 kg/m2. Jest to dość wysoka wartość, ponieważ średnie wartości referencyjne dla progu bólu u kobiet bez bólu zostały zgłoszone jako 4 kg/m2 w badaniu Waller et al., 2016. Okazało się, że osoby z nadwrażliwością miały próg bólu w zakresie od 5,2 do 7,9 kg/m2 odpowiednio dla 75. i 95. percentyla.

Ten program treningu siłowego w przewlekłej TTH nie dostarczył żadnych informacji na temat progresji lub regresji. Jedynie intensywność ćwiczeń została określona na 7/10 w skali Borga. Zakładam, że w razie potrzeby twardsze taśmy oporowe były rozpraszane, aby stopniowo zwiększać opór. W badaniu tym nie mierzono, czy ćwiczenia oporowe doprowadziły do poprawy siły mięśni ramion i szyi.

Dobrym punktem było ustalenie diagnozy przez neurologa zgodnie z klasyfikacją bólów głowy Międzynarodowego Towarzystwa Bólów Głowy (IHS). Nie było żadnych brakujących danych i żaden uczestnik nie zrezygnował z udziału w badaniu.

Zmniejszenie intensywności bólu głowy o 1,8 punktu w skali VAS jest nieco poniżej zwykle akceptowanej minimalnej istotnej różnicy wynoszącej 2 punkty.

Wiadomości do domu

Badanie to dotyczyło treningu siłowego w przewlekłej TTH. Okazało się, że 12-tygodniowy program skupiający się na wzmocnieniu mięśni szyi i ramion doprowadził do pozytywnej poprawy w zakresie intensywności i czasu trwania bólu. Inne drugorzędne wyniki również uległy poprawie. Osobom cierpiącym na przewlekłe napięciowe bóle głowy zaleca się ukierunkowany trening siłowy mięśni szyjnych i ramion, ponieważ wykazano, że zmniejsza on zarówno intensywność, jak i czas trwania bólów głowy. Badanie to wykazało ponadto, że dzięki taniemu programowi samokontroli można uzyskać znaczną poprawę w zakresie charakterystyki bólu głowy.

Przydatne narzędzia

Obecność zmian neuropatycznych można ocenić za pomocą kwestionariusza Douleur Neuropathique-4 (DN4).

Odniesienie

Martín-Vera D, Sánchez-Sierra A, González-de-la-Flor Á, García-Pérez-de-Sevilla G, Domínguez-Balmaseda D, Del-Blanco-Muñiz JÁ. Skuteczność programu ćwiczeń siłowych u pacjentów z przewlekłym napięciowym bólem głowy: randomizowane badanie kontrolowane. Front Neurol. 2023 Sep 18;14:1256303. doi: 10.3389/fneur.2023.1256303. PMID: 37789886; PMCID: PMC10543698. 

Dodatkowe referencje

Yun Y, Lee EJ, Kim Y, Kim JC, Lee SA, Chon J. Asymetryczny zanik mięśni wielodzielnych odcinka szyjnego u pacjentów z przewlekłą jednostronną radikulopatią szyjną. Medycyna (Baltimore). 2019 Aug;98(32):e16041. doi: 10.1097/MD.0000000000016041. PMID: 31393343; PMCID: PMC6709268. 

Peng Q, Zhang Y, Yang S, Meng B, Chen H, Liu X, Zhao W, Hu M, Zhang L, Tao Y. Zmiany morfologiczne mięśni szyjnych w związku z przewlekłym niespecyficznym bólem szyi: Przegląd systematyczny i metaanaliza. World Neurosurg. 2022 Dec; 168: 79-88. doi: 10.1016/j.wneu.2022.09.057. Epub 2022 Sep 17. PMID: 36126892.

Waller R, Smith AJ, O'Sullivan PB, Slater H, Sterling M, Alexandra McVeigh J, Straker LM. Wartości referencyjne progu bólu związanego z uciskiem i zimnem w dużej populacji młodych dorosłych bez bólu. Scand J Pain. 2016 Oct;13:114-122. doi: 10.1016/j.sjpain.2016.08.003. Epub 2016 Aug 24. PMID: 28850507.