Wprowadzenie

Siła mięśni biodrowych jest często zmniejszona u osób z udarem udowo-panewkowym, co sprawia, że ćwiczenia są odpowiednią opcją leczenia. Jednak wiele osób przechodzi operację przed przystąpieniem do programu ćwiczeń. Aktualne międzynarodowe wytyczne konsensusu zalecają, aby leczenie pierwszego rzutu było oparte na ćwiczeniach i trwało co najmniej 3 miesiące. Jednak do tej pory nie ustalono opartego na dowodach leczenia wysiłkowego uderzenia udowo-panewkowego. Z tego powodu niniejsze badanie miało na celu zbadanie wykonalności 3-miesięcznego treningu siłowego w przypadku nadwichnięcia stawu udowo-panewkowego.

Metody

To studium wykonalności miało na celu ocenę bezpieczeństwa i osiągalności 12-tygodniowego programu treningu siłowego u osób z udarem udowo-panewkowym. Do badania kwalifikowali się uczestnicy w wieku od 18 do 50 lat, u których zdiagnozowano zespół uderzenia udowo-panewkowego, zgodnie z umową z Warwick.

Kryteria diagnostyczne według Warwick obejmują triadę objawów, objawów klinicznych i wyników badań obrazowych, które muszą być obecne, aby zdiagnozować zespół FAI:

• Objawy obejmują ból biodra lub pachwiny związany z ruchem lub pozycją. Ból może być również odczuwany w plecach, pośladku lub udzie. Oprócz bólu, pacjenci mogą również opisywać klikanie, blokowanie, sztywność, ograniczony zakres ruchu lub ustępowanie.
• Objawy kliniczne mogą obejmować: badanie udaru biodra, które odtwarza typowy ból pacjenta. Najczęściej stosowanym testem jest zgięcie-przywodzenie-rotacja wewnętrzna (FADIR), ale jest on czuły, ale nie specyficzny. Często występuje ograniczony zakres ruchu biodra, zazwyczaj ograniczona rotacja wewnętrzna w zgięciu.
• Obrazowanie diagnostyczne z radiogramu przednio-tylnego miednicy i bocznego widoku szyjki kości udowej może ujawnić morfologię krzywki lub szczypiec
  • Morfologia CAM: Kąt alfa ≥ 55° na radiogramie przednio-tylnym
  • Morfologia wrzeciona: kąt środkowej krawędzi bocznej > 39° na radiogramie przednio-tylnym
• Objawy ograniczonej sprawności i bólu biodra, które pogarszają jakość życia związaną z biodrem

Interwencja składała się z 12-tygodniowego programu wzmacniającego i obejmowała 7 sesji nadzorowanych oraz 29 sesji domowych. Ćwiczenia opierały się na wcześniejszych dowodach przeprowadzonych przez Kemp i in. (2018), a autorzy dodali również ćwiczenia oparte na ich wiedzy klinicznej. Ćwiczenia obejmowały:

• Wyprost bioder
• Przywodzenie biodra
• Odwodzenie bioder
• Zgięcie biodra
• Kucanie

Ćwiczenia te stopniowo stawały się coraz trudniejsze w trakcie programu.

Pacjenci zostali przeszkoleni w zakresie patofizjologii uderzenia udowo-panewkowego i poinformowani o prowokujących pozycjach biodra, takich jak głębokie zgięcie biodra i rotacja wewnętrzna. Powiedziano im, aby starali się unikać tych pozycji.

Wykonalność badania mierzono liczbą ukończonych sesji treningu siłowego, zgodnie z dziennikiem treningowym pacjenta. Na podstawie tych informacji obliczono przestrzeganie programu, co było wynikiem zainteresowania. Wysoki poziom przestrzegania programu został zdefiniowany, gdy ukończono ponad 75% zaplanowanych sesji.

Drugorzędne wyniki obejmowały Kopenhaską Skalę Wyników dla Stawu Biodrowego i Pachwiny (HAGOS), Międzynarodowe Narzędzie Wyników dla Stawu Biodrowego (iHOT-33) oraz Skalę Aktywności Sportowej Stawu Biodrowego (HSAS). Wypełniono również kwestionariusz mierzący oczekiwania i zadowolenie uczestnika z interwencji. Siłę mięśni oceniano za pomocą ręcznego dynamometru z mocowaniem. Stabilność i równowagę mierzono za pomocą testu Y-Balance. Wyniki obejmowały skok jednonóż na odległość. Zmiana o ≥15 cm została uznana za klinicznie znaczącą dla dwóch ostatnich (MCID).

Wyniki

Do badania włączono piętnastu pacjentów, w tym jedenaście kobiet. Ich średni wiek wynosił 38 lat.

Cała piętnastka ukończyła program treningu siłowego. Uczestnicy ukończyli 69% sesji treningu siłowego. Nie zgłoszono żadnych zdarzeń niepożądanych. Ból nie zwiększył się po sesjach treningu siłowego. W ciągu tygodni programu treningu siłowego ból przedtreningowy zmniejszył się średnio o 10 punktów od pierwszych dwóch tygodni do ostatnich dwóch tygodni.

Wszyscy uczestnicy z wyjątkiem jednego przeszli na bardziej wymagające poziomy ćwiczeń.

Nie zaobserwowano żadnych zmian w drugorzędnych wynikach zgłaszanych przez pacjentów. Zaobserwowano niewielką zmianę w teście Y-Balance, ale była ona poniżej progu klinicznie istotnej różnicy. Skok jednonóż na odległość poprawił się powyżej progu MCID. Pomiary siły wykazały średnie zmiany powyżej progu minimalnej klinicznie istotnej różnicy wynoszącej 0,15 Nm/kg, ale dolna granica przedziału ufności była poniżej progu.

Pytania i przemyślenia

Wskaźnik ukończenia badania był wysoki. Wszyscy badani ukończyli badanie, a 96% sesji treningu siłowego zostało ukończonych. Uczestnicy byli pozytywnie nastawieni do programu treningu siłowego. Pomimo tego, że badanie wykazało znaczące różnice przekraczające minimalne klinicznie istotne różnice w zakresie siły bioder i skoku na jednej nodze podczas treningu na odległość, nie odnotowano znaczących różnic w wynikach zgłaszanych przez pacjentów. Co więcej, 6 z 15 uczestników (40%) przeszło operację pod koniec treningu z powodu uderzenia udowo-panewkowego. W badaniu wspomniano, że po ukończeniu 12-tygodniowego programu szkoleniowego skontaktowano się z rekrutującym chirurgiem w celu zaplanowania przyszłej strategii leczenia.

Jeśli uczestnicy nie uzyskali poprawy po trzech miesiącach, operacja była opcją. Uważam jednak, że trzy miesiące to zbyt krótko. Zespół uderzenia udowo-panewkowego rozwija się stopniowo od wczesnego okresu dojrzewania z powodu mechanicznego uderzenia w biodro. Optymalizacja muskulatury i wydajności stawu biodrowego może zapewnić lepsze długoterminowe złagodzenie objawów.

Założę się, że gdyby rekruter tego badania nie był chirurgiem, przepływ uczestników do operacji byłby mniejszy lub przynajmniej nie w wieku 3 miesięcy. Zespół uderzenia udowo-panewkowego to stan charakteryzujący się stopniowym rozwojem i progresją mechanicznego uderzenia w staw biodrowy, który często rozpoczyna się we wczesnym okresie dojrzewania i pogarsza się z biegiem lat. Pomimo powolnego początku, ogólnie oczekuje się, że program ćwiczeń może znacznie złagodzić objawy. Jednak biorąc pod uwagę przewlekły charakter uderzenia udowo-panewkowego i długoterminowy wpływ na funkcję biodra, krótka interwencja trwająca zaledwie 3 miesiące może nie przynieść znaczących korzyści. Istotne jest, aby rozpoznać rozbieżność między stopniowym postępem udowo-panewkowego uderzenia a oczekiwaniem szybkiej poprawy po stosunkowo krótkim programie ćwiczeń. W związku z tym radziłbym komuś uczestniczyć i wypróbować funkcjonalny trening siłowy przez co najmniej 6 do 12 miesięcy przed rozważeniem operacji. Zamiast spotykać się z kimś 2-3 razy w tygodniu w klinice fizjoterapii, zainwestowałbym w solidny program ćwiczeń z comiesięcznymi wizytami kontrolnymi, aby stopniowo rozwijać ćwiczenia. W przypadku, gdy po tak długim okresie nie widać subiektywnej poprawy, dopiero wtedy rozważyłbym operację.

Porozmawiaj ze mną

Porównanie uczestników, którzy przeszli operację z tymi, którzy jej nie przeszli, wykazało, że ci, którzy przeszli operację, mieli gorsze wyniki zgłaszane przez pacjentów zarówno przed, jak i po programie szkoleniowym.

Przy interpretacji wyników należy wziąć pod uwagę niewielki rozmiar próby oraz fakt, że badanie miało na celu zbadanie wykonalności programu treningu siłowego w przypadku uderzenia udowo-panewkowego. Wydaje się, że program treningu siłowego jest bezpieczny i wykonalny. Przestrzeganie zaleceń było wystarczające, co jest pozytywnym zjawiskiem, ponieważ tylko 7 z 36 sesji było nadzorowanych.

Czynnikiem, który należy wziąć pod uwagę, mogą być również oczekiwania pacjenta. Biorąc pod uwagę, że uczestnicy zostali zrekrutowani ze specjalistycznej kliniki ortopedycznej, a chirurg podjął decyzję o dalszym planowaniu leczenia po 3 miesiącach, można oczekiwać, że pacjenci ci mogą skłaniać się ku operacji od samego początku badania. Załóżmy na przykład, że spodziewają się, że operacja pomoże im złagodzić objawy i konsultują się z chirurgiem, ale powiedziano im, aby najpierw spróbowali leczenia zachowawczego przez 3 miesiące. W takim przypadku mogą oczekiwać, że te trzy miesiące wypełnią okres oczekiwania na operację.

Składniki programu treningu siłowego powinny być dalej badane, ponieważ w badaniu uwzględniono tylko 5 ćwiczeń. Mimo że były one progresywne, skupiały się głównie na biodrach. Interesujące byłoby sprawdzenie, czy ćwiczenia ukierunkowane na rdzeń, kolano i ruchy funkcjonalne lub sportowe w większym stopniu zwiększyłyby wyniki zgłaszane przez pacjentów.

Pomimo braku zmian w wynikach zgłaszanych przez pacjentów, siła bioder znacznie wzrosła, przekraczając próg istotnej klinicznie poprawy. Jeśli zostanie przeprowadzone badanie o dłuższym czasie trwania i obejmujące więcej niż 5 ćwiczeń bioder, możemy rozważyć znaczenie wzmocnienia w przypadku uderzenia udowo-panewkowego. Artykuł autorstwa Wall et al. (2016) może stanowić dla Ciebie punkt wyjścia.

Wiadomości do domu

W badaniu tym przeanalizowano wykonalność programu wzmacniającego dla zespołu uderzenia udowo-panewkowego i wykazano, że był on bezpieczny i możliwy do osiągnięcia. Drugorzędne wyniki wykazały, że siła została znacząco zwiększona do poziomu istotnego klinicznie. Ból nie zwiększył się z powodu wzmocnienia i zmniejszył się z czasem. Odpowiednia liczba uczestników przeszła na operację po zakończeniu 12-tygodniowego wzmocnienia, ale decyzje metodologiczne podjęte przez autorów mogą częściowo to wyjaśniać. Konieczne byłoby dalsze badanie skuteczności tego programu wzmacniającego jako podstawowej miary wyniku i uwzględnienie więcej niż 5 ćwiczeń skoncentrowanych na biodrach.

Odniesienie

Kierkegaard-Brøchner et al., Safety and feasibility of a physiotherapist-led strength-training program in patients with femoroacetabular impingement syndrome. JOSPT Open (2024)