Wprowadzenie

Choroba zwyrodnieniowa stawu kolanowego (OA) jest główną przyczyną niepełnosprawności. Wstrzyknięcie glikokortykosteroidów (GCI) jest powszechnie stosowane jako leczenie pierwszego rzutu, ale istnieją sprzeczne doniesienia. Wytyczne praktyki klinicznej często różnią się pod względem zaleceń dotyczących GCI.

Zabiegi fizjoterapeutyczne mogą przynieść krótko- i długoterminową ulgę w typowych objawach i niepełnosprawności funkcjonalnej. Co więcej, zmniejszenie ilości leków przeciwbólowych byłoby interesującym produktem ubocznym. Co ciekawe, analiza dużej bazy danych wykazała, że prawdopodobieństwo wystąpienia GCI jest czterokrotnie większe niż prawdopodobieństwo poddania się fizykoterapii przed całkowitą wymianą stawu kolanowego.

W obecnym badaniu porównano skuteczność GCI z fizykoterapią.

Metody

Pacjenci objęci badaniem byli beneficjentami Wojskowego Systemu Opieki Zdrowotnej i byli w służbie czynnej lub na emeryturze, lub byli członkami rodziny. Kryteria, które należało spełnić, to kryteria American College of Rheumatology, wraz z radiograficznymi dowodami OA ocenianymi jako stopień 1-4 Kellgrena-Lawrence'a. Pacjenci, którzy otrzymali GCI lub fizykoterapię kolana w ciągu ostatnich dwunastu miesięcy, zostali wykluczeni. Pacjenci zostali przydzieleni w stosunku 1:1 do fizykoterapii lub GCI. Przed randomizacją pacjentom zapewniono edukację opartą na aktualnych wytycznych dotyczących związku między OA, aktywnością fizyczną, odżywianiem i otyłością.

GCI były podawane przez wykwalifikowanych lekarzy.

Pacjentów poddano ponownej ocenie po czterech i dziewięciu miesiącach, w tym zasadności dodatkowych wstrzyknięć (nie więcej niż trzech). Leczenie fizykoterapeutyczne obejmowało ćwiczenia, mobilizacje stawów, rozumowanie kliniczne dotyczące priorytetów, dawkowania i postępów. Typowa sesja obejmowała techniki manualne poprzedzające ćwiczenia. Pacjenci przeszli do ośmiu sesji terapeutycznych w ciągu pierwszych czterech do sześciu tygodni i mogli zdecydować się na dodatkowe od jednej do trzech sesji po czterech i dziewięciu miesiącach, jeśli zostało to uzgodnione z fizjoterapeutą.

Podstawową miarą wyniku był wskaźnik choroby zwyrodnieniowej stawów Western Ontario and McMaster Universities (WOMAC) po roku. Drugorzędowymi miarami wyników były skala Globalnej Oceny Zmian (GRC), czas wstawania i chodzenia (TUG) oraz test kroków alternatywnych (AST). Wskaźnik WOMAC MCID wykazał poprawę o 12-16% w stosunku do wartości wyjściowej.

Analiza mocy a priori wykazała, że do wykrycia efektów interakcji dla czasu i grupy potrzebnych było 138 uczestników.

Wyniki

Do badania włączono 156 pacjentów; stosunek mężczyzn do kobiet był praktycznie równy, a średni BMI wynosił 31,5. Pacjenci w grupie GCI otrzymali średnio 2,6 zastrzyków. Pacjenci z grupy poddanej fizykoterapii odbyli średnio 11,8 sesji terapeutycznych. Dziewięć procent osób z grupy poddanej fizykoterapii również otrzymało zastrzyk. I odwrotnie, 18% osób z grupy GCI było również poddawanych fizykoterapii.

Średni wynik WOMAC na początku badania wynosił około 93/240 dla obu grup. Po roku grupa GCI spadła do 55,8/240, a grupa fizykoterapii do 37,0 - im niżej, tym lepiej.

Skala GRC odnotowała "znaczną poprawę" (+5) w grupie fizjoterapeutycznej i "umiarkowaną poprawę" (+4) w grupie GCI. Ponadto pacjenci poddawani fizykoterapii osiągali lepsze wyniki w testach TUG i AST.

Pytania i przemyślenia

Wydaje się, że to ogromna "wygrana" dla fizykoterapii. Przejdźmy do szczegółów. Po pierwsze, nie każdy pacjent doświadczył znacznej poprawy. Około 10% nie uzyskało znaczącej klinicznie poprawy w grupie fizykoterapii, w porównaniu do 25% w grupie zastrzyków.

Te, które poprawiły się, poprawiły się dość drastycznie w ciągu pierwszych czterech tygodni, w porównaniu do obserwacji. Można to wyjaśnić kontaktem z dostawcą w sprawie ich skargi, sesjami edukacyjnymi, regresją do średniej lub kombinacją. Czas kontaktu jest jednym z pierwszych ograniczeń badania. Pacjenci z grupy poddawanej fizykoterapii odbyli znacznie więcej wizyt, co mogło wpłynąć na wyniki.

Czy to uczciwe porównanie pod względem ram czasowych? Bez całkowitego odrzucania zastrzyków z glukokortykoidów, jeśli są one stosowane, wiemy, że nie potrwają dłużej niż kilka tygodni. Nie mówiąc już o miesiącach(ref.).

Porozmawiaj ze mną

Warto zwrócić uwagę na duży przedział ufności (CI), sugerujący niepewność, wokół różnicy między grupami (18,8, 95% CI 5,0 - 32,6).

Grupa fizykoterapeutyczna otrzymała szereg różnych metod, w tym terapię manualną, ćwiczenia i edukację. Z kolei American College of Rheumatology/Arthritis Foundation odradza stosowanie terapii manualnej. Pomijając to, wiele interwencji utrudnia ocenę "działającego składnika".
Badania pokazują, że korzyści z iniekcji są krótkotrwałe. Można powiedzieć, że dwunastomiesięczna obserwacja jest nierozsądna, jednak druga i trzecia iniekcja była opcją.

Ostatnim ograniczeniem tego badania jest to, że zostało ono skonfigurowane jako badanie wieloośrodkowe. Nie wszystko poszło zgodnie z planem, ponieważ jeden z dwóch ośrodków zapewnił tylko czterech kwalifikujących się pacjentów.

Wtórna analiza wykazała lepsze efekty fizykoterapii. Nie można jednak sformułować ostatecznych stwierdzeń, ponieważ nie było to celem badania, jak słusznie zauważyli autorzy. Wyniki drugorzędne należy traktować z przymrużeniem oka, ponieważ badania nie są pod tym kątem zasilane.

Jest to wysokiej jakości i bardzo potrzebne badanie. Powinniśmy zobaczyć więcej takich publikacji, chociaż replikacja jest trudna, ponieważ "multimodalna fizykoterapia oparta na wytycznych" zależy od interpretacji terapeuty.

Wiadomości do domu

• Leczenie fizykoterapeutyczne może być lepsze niż terapia zastrzykami glukokortykoidów w perspektywie krótko-, średnio- i długoterminowej.
• Przyszłe badania powinny zagwarantować większą pewność co do konkretnych, finansowych i zapobiegawczych skutków fizykoterapii
• Fizykoterapia jest skuteczną interwencją pierwszego rzutu w przypadku choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego

Odniesienie

Deyle, G. D., Allen, C. S., Allison, S. C., Gill, N. W., Hando, B. R., Petersen, E. J., ... & Rhon, D. I. (2020). Fizykoterapia w porównaniu z zastrzykami glukokortykoidów w chorobie zwyrodnieniowej stawu kolanowego. New England Journal of Medicine, 382(15), 1420-1429.