Wprowadzenie

Młodzi sportowcy uprawiający sporty napowietrzne są narażeni na niestabilność barku z powodu powtarzających się mikrourazów i ekstremalnych ruchów. W tym przypadku otwarta operacja Latarjet okazała się obiecująca w leczeniu młodych sportowców z nawracającą niestabilnością. Jednak protokoły rehabilitacji nie zostały jeszcze ustalone, co skutkuje różnymi sposobami określania pomyślnych wyników, a co za tym idzie, także tego, kiedy jest odpowiedni czas na powrót do sportu (RTS). Najczęściej decyzja o dopuszczeniu zawodnika do RTS podejmowana jest po przestrzeganiu określonych ram czasowych. Jednak Rogowski i wsp. w 2023 r. wykazali, że w średnim czasie RTS - który jest głównie ustalany na 4-5 miesięcy po operacji - większość pacjentów z Latarjet ma pewną resztkową siłę lub deficyty funkcjonalne. Dlatego istnieje potrzeba dalszego zbadania właściwego czasu na ponowne wprowadzenie sportu. Obecne badanie analizuje testy oparte na kryteriach i ocenia ich wyniki kliniczne w podgrupie sportowców. Głównym celem tego badania było zatem zbadanie opartych na kryteriach testów niestabilności barku RTS po otwartej operacji Latarjet i ocena zdolności sportowców do powrotu do gry.

Metody

Było to retrospektywne badanie serii przypadków, które obejmowało 10 młodych sportowców wyczynowych po przejściu pierwotnej otwartej operacji Latarjet z powodu nawracającej niestabilności przedniej. Co najmniej jedno z poniższych wskazań musiało być obecne:

1. Nie powiodła się artroskopowa naprawa Bankarta z lub bez remplissage lub
2. Wystąpiła krytyczna utrata kości glenoidalnej większa niż 20%.

Wielokierunkowa niestabilność, współistniejąca patologia stożka rotatorów, zaburzenia tkanki łącznej i słabo kontrolowana padaczka były kryteriami wykluczenia.

Po operacji sportowcy uczestniczyli w standardowym protokole rehabilitacji pooperacyjnej, składającym się z trzech głównych faz

1. Faza 1 w tygodniach 0-8 obejmowała unieruchomienie na temblaku przez 4 tygodnie z rozpoczęciem wahadła i formalną fizykoterapię z biernym zakresem ruchu (PROM) w 2 tygodnie po operacji. Przez pierwsze 6 tygodni rotacja zewnętrzna była ograniczona do 30◦ z boku.
2. Faza 2 od tygodnia 8 do tygodnia 12 obejmowała rozpoczęcie aktywnego zakresu ruchu (AROM), z naciskiem na dynamiczną stabilizację i kontrolę nerwowo-mięśniową.
3. Faza 3 trwała od 12. do 24. tygodnia i koncentrowała się na normalizacji siły i kontroli nerwowo-mięśniowej poprzez stopniowe wzmacnianie poprzez submaksymalne obciążenie tkanek.

Po zakończeniu tych etapów rehabilitacji chirurg zdecydował, kiedy można wziąć udział w testach niestabilności barku RTS.

Testy RTS po otwartej operacji Latarjet obejmowały izometryczne testy siły, izokinetyczne testy siły, testy wytrzymałości i testy funkcjonalne.

Testy siły izometrycznej przeprowadzono dla rotacji zewnętrznej i rotacji wewnętrznej przy użyciu ręcznego dynamometru przy 0° i 90° odwodzenia barku. Izokinetyczne testy siły ER i IR zostały ocenione przy użyciu dynamometru izokinetycznego Biodex.

Wytrzymałość tylnego mankietu rotatorów została oceniona przy użyciu techniki powtórzeń do upadku z 5% masy ciała przy 0◦ i 90◦ odwodzenia z celem 90% nieoperacyjnej kończyny (mierzonej w powtórzeniach).

Testy funkcjonalne składały się z testu stabilności zamkniętego łańcucha kinetycznego kończyn górnych (CKCUEST) i testu jednostronnego pchnięcia kulą w pozycji siedzącej (USS). Pierwszy test pozwala pacjentowi dotknąć przeciwnej ręki z pozycji deski w 3 rundach po 15 aktywnych sekund z 45-sekundowymi przerwami. Ten test mierzy liczbę powtórzeń. Dotknięcia na 15 sekund zostały uśrednione w trzech próbach. Pacjent przechodzi CKCUEST wykonując średnio ≥22 powtórzenia w 3 próbach testu.

W teście USS pacjent siedział oparty plecami o ścianę lub skrzynkę. Z tej pozycji test wymagał wyrzucenia piłki lekarskiej o wadze 2,72 kg na jak największą odległość. Celem było osiągnięcie 90% (jeśli uraz był po stronie dominującej) lub 80% (jeśli uraz był po stronie niedominującej) rzutu strony przeciwnej (mierzonego w cm). Dystans został uśredniony w trzech próbach z 30-sekundowym okresem odpoczynku pomiędzy próbami.

Następnie decyzję o dopuszczeniu zawodnika do RTS podejmował chirurg:

• Pacjenci, którzy pomyślnie przeszli wszystkie sekcje testu, otrzymali pełną zgodę na powrót do pełnego uczestnictwa w zajęciach ze sztabem trenerskim i trenerami sportowymi.
• Pacjenci, którzy nie zaliczyli tylko jednej sekcji, otrzymali pozwolenie na powrót do sportu z opóźnieniem 4-6 tygodni po rehabilitacji ukierunkowanej na deficyt z fizjoterapeutą.
• Pacjenci, którzy nie zaliczyli kilku sekcji testu, przeszli formalną rehabilitację ukierunkowaną na deficyt przez 4-6 tygodni i powtórzyli test przed ostatecznym zwolnieniem.

Wyniki

10 pacjentów spełniło wszystkie kryteria włączenia i przeszło badanie niestabilności barku RTS po otwartej operacji Latarjet z co najmniej 2-letnią obserwacją. Siedmiu z rekrutowanych uczestników było operowanych z powodu utraty kości glenoidalnej ≥20%, podczas gdy inni mieli nieudaną wcześniejszą stabilizację artroskopową.

Po upływie średnio 5,3 ± 0,33 miesiąca po operacji poddano ich testowi RTS. Trzech z dziesięciu uczestników zdało test bez niezaliczenia żadnej sekcji, podczas gdy jeden uczestnik zdał test, ale nie zaliczył jednej sekcji. Pozostałych 6 uczestników nie przeszło dwóch lub więcej sekcji testu RTS po otwartej operacji Latarjet, w związku z czym zostali oni ponownie zaproszeni do rehabilitacji opartej na deficycie przez co najmniej 4-6 tygodni. Tych 6 uczestników również musiało powtórzyć testy RTS przed uzyskaniem pełnej zgody. Po upływie średnio 2,5 ± 1,9 miesiąca od pierwszego testu, czterech z tych sześciu uczestników zostało poddanych ponownemu testowi i zdało test RTS po otwartej operacji Latarjet, podczas gdy 2 pacjentów nie powróciło do powtórnego testu.

Podczas końcowej obserwacji, która trwała średnio 3,6 roku, dziewięciu z dziesięciu uczestników powróciło do gry, podczas gdy jeden miał nawracające podwichnięcia. Autorzy wskazali, że pacjent z nawracającą niestabilnością był nierzucającym zawodnikiem futbolu amerykańskiego, który nie przeszedł trzech sekcji wstępnego testu RTS (siła izometryczna, siła izokinetyczna, wytrzymałość), ale nie powrócił do powtórnego badania. Pacjentem, który nie powrócił do gry był rozgrywający futbolu amerykańskiego, który również nie przeszedł wielu sekcji (siła izokinetyczna, siła izometryczna) wstępnego testu RTS, ale ostatecznie zdał powtórne testy.

Pytania i przemyślenia

Na podstawie wyników obecnego badania można stwierdzić, że decyzja o dopuszczeniu sportowca do RTS oparta na czasie jest przestarzała. Gdyby autorzy trzymali się kryteriów czasowych, sportowcy powróciliby po 4-5 miesiącach, mimo że tylko 4 przeszło wszystkie kryteria testowe po 5,3 miesiąca.

Poniższa tabela pokazuje, że dla większości osób izokinetyczne testy siły przy 60° i 180° na sekundę okazały się najtrudniejsze dla kohorty, przy czym tylko 40% osiągnęło cele dla rotacji zewnętrznej i wewnętrznej przy obu prędkościach kątowych.

Co więcej, testy siły izometrycznej wykazały, że 70% osiągnęło wymaganą siłę rotacji wewnętrznej, ale tylko 50% osiągnęło swoje cele w zakresie siły rotacji zewnętrznej. Testy funkcjonalne wykazały, że 9 na 10 uczestników zdało oba testy. Wśród 8 pacjentów, którzy ostatecznie pomyślnie przeszli wstępny lub powtórny test RTS (ponieważ 2 nie wróciło na powtórne badanie), średni czas do uzyskania pełnej zgody na powrót do sportu wynosił 6,4 ± 1,8 miesiąca.

Wyniki te wskazują, że nie możemy polegać wyłącznie na testach funkcjonalnych, aby oprzeć naszą decyzję o dopuszczeniu do RTS, ponieważ prawie wszyscy uczestnicy przeszli tę sekcję, pomimo istotnych pozostałych deficytów. Oznacza to, że zawodnik może wydawać się gotowy, ale prawdopodobnie może zrekompensować swoje braki. Obecne badanie jasno pokazało, że testy niestabilności barku RTS powinny obejmować znacznie więcej niż tylko pomiar funkcji sportowca.

Porozmawiaj ze mną

Hurley i in. w 2019 r. znaleźli szeroki zakres kryteriów powrotu do gry. W celu określenia gotowości do RTS w dwóch trzecich badań najczęściej stosowano czasowe zwolnienie, a następnie obrazowanie CT (25% badań) i badanie fizykalne (11,1%).

• Punktem czasowym najczęściej wybieranym do powrotu do RTS (35,4% badań) wśród badań opartych na czasie powrotu do gry były trzy miesiące, podczas gdy średni powrót do gry nastąpił 5,8 miesiąca po operacji.
• Wyniki bieżącego badania pokazują jednak, że czasowe zwolnienie od 3 do 6 miesięcy po operacji może nie być optymalne, ponieważ większość pacjentów nadal wykazuje pewien poziom siły, wytrzymałości lub niedoborów funkcjonalnych w tym okresie.

Mając to na uwadze, badanie to zapewnia interesujący wgląd w wymagania dotyczące powrotu sportowców do sportu, jednak głównym celem badania nie było określenie właściwego czasu na RTS. Raczej retrospektywnie przyjrzano się wpływowi spełnienia kryteriów RTS.

Okazało się, że osoby, które przeszły testy RTS po otwartej operacji Latarjet, z powodzeniem powróciły do sportu. Nie zgłaszali oni nawracających epizodów niestabilności barku w okresie obserwacji wynoszącym 3,6 roku. W ten sposób możemy wykorzystać ten protokół testowy do badania sportowców poddawanych takiej operacji barku i polegać na obiektywnych wynikach, aby określić, kiedy należy dopuścić go do RTS. Należy jednak pamiętać, że zakres tego badania nie miał na celu prospektywnego określenia, kto jest gotowy do uprawiania sportu, a niewielka liczba uczestników powstrzymuje nas przed wyciągnięciem ostatecznych wniosków. Niemniej jednak wyniki tego badania mogą pomóc Ci w opracowaniu zindywidualizowanych zaleceń RTS i powstrzymaniu się od podejmowania decyzji opartych na czasie. Szczególnie ze względu na brak literatury na ten temat, niniejsze badanie stanowi punkt wyjścia dla tej podgrupy pacjentów.

Dwóch zawodników nie powróciło do drugiego testu RTS po niezaliczeniu pierwszego testu. Nie znamy powodów, dla których zawodnicy nie wrócili na drugie testy RTS. Czy było to spowodowane ich ramieniem, czy nie miało z tym nic wspólnego? Nie zostało to określone przez autorów.

Idealnie byłoby, gdyby wyniki tego badania zostały porównane z wynikami RTS po odprawie czasowej do RTS. Brzoska i wsp. w 2023 r. zauważyli, że gdy gotowość do RTS została określona na podstawie radiograficznego połączenia procedury Latarjet, 8,7% uczestników wykazało nawracającą niestabilność. W tym badaniu odnotowano tylko 1% nawracających niestabilności, co sprawia, że oparte na kryteriach zwolnienie sportowca z RTS wydaje się korzystne.

Wiadomości do domu

Korzystanie z protokołu testowego zastosowanego w tym badaniu prowadzi do doskonałych wyników dotyczących bezpiecznego RTS po otwartej operacji Latarjet. Badanie wykazało, że u osób, które pomyślnie przeszły wstępne testy, RTS był możliwy i bezpieczny, ponieważ sportowcy ci nie zgłosili powtórnej niestabilności barku w okresie obserwacji wynoszącym średnio 3,6 roku. Osoby, które nie przeszły wstępnego testu, zostały poddane fizjoterapii ukierunkowanej na deficyt przez dodatkowe 4 do 6 tygodni. Po powtórnych testach zostali dopuszczeni do RTS. Tylko 1 uczestnik miał nawracającą niestabilność barku, ale zawodnik ten nigdy nie wrócił na powtórne testy po tym, jak nie przeszedł testu początkowego. Spostrzeżenia, które daje nam to badanie, mogą pomóc Ci w przepisaniu leczenia fizykalnego i dostosowaniu leczenia do RTS w oparciu o wyniki badań.

Odniesienie

Reddy RP, Como M, Charles S, Herman ZJ, Nazzal EM, Como CJ, Singh-Varma A, Fails A, Popchak A, Lin A. Oparte na kryteriach testy powrotu do sportu po otwartym Latarjet ujawniają resztkowe deficyty i mogą być wykorzystane do odprawy sportowej z doskonałymi wynikami po średnio 3,6 roku obserwacji: Mała seria przypadków sportowców wyczynowych. Phys Ther Sport. 2024 Jan;65:23-29. doi: 10.1016/j.ptsp.2023.11.002. Epub 2023 Nov 19. PMID: 37995416.