Wprowadzenie

Problemy i patologie związane z barkiem są często trudne do zdiagnozowania i leczenia ze względu na niewiarygodne badania kliniczne, niejasne prognozy i brak silnych wytycznych dotyczących leczenia. Podczas gdy niektóre metody leczenia - takie jak terapia ruchowa - wykazują lepsze wyniki niż metody bierne w przypadku objawów związanych z barkami związanymi z RC (aby zapoznać się z przeglądem dotyczącym bólu związanego z RC, kliknij tutaj), nie ustalono ostatecznie, które ćwiczenia są lepsze, a reakcje pacjentów mogą się znacznie różnić. Ta niepewność komplikuje podejmowanie decyzji klinicznych, pozostawiając fizjoterapeutów bez jasnej ścieżki w leczeniu schorzeń barku.

Wspólne podejmowanie decyzji w fizjoterapii to podejście skoncentrowane na pacjencie, które uwzględnia preferencje, wartości i oczekiwania pacjentów w ich planie opieki. Biorąc pod uwagę niejednoznaczność zaleceń dotyczących leczenia barku, ta metoda współpracy może odegrać kluczową rolę w optymalizacji wyników. Pomimo potencjalnych korzyści i zapotrzebowania pacjentów na większe zaangażowanie w podejmowanie decyzji dotyczących opieki, wspólne podejmowanie decyzji nie jest jeszcze powszechnie stosowane w praktyce fizjoterapeutycznej.

W niniejszym badaniu zbadano, w jaki sposób fizjoterapeuci integrują wspólne podejmowanie decyzji w fizjoterapii podczas leczenia schorzeń barku. Dokonując przeglądu aktualnych praktyk i dowodów, staramy się podkreślić znaczenie tego podejścia w poprawie opieki skoncentrowanej na pacjencie.

Metody

To przekrojowe badanie obserwacyjne oceniało interakcje kliniczne w jednym punkcie czasowym. Wstępne konsultacje fizjoterapeutyczne w podstawowej opiece zdrowotnej zostały zarejestrowane i przeanalizowane w celu oceny integracji wspólnego podejmowania decyzji w fizjoterapii.

Uczestnicy

• Fizjoterapeuci: Licencjonowani lekarze pracujący w holenderskiej podstawowej opiece zdrowotnej zostali zrekrutowani za pomocą wygodnego doboru próby, głównie poprzez afiliacje uniwersyteckie autorów i sieci zawodowe. Wygodny dobór próby z sieci akademickich/zawodowych może wpływać na wyniki poprzez nadreprezentację fizjoterapeutów predysponowanych do wspólnego podejmowania decyzji.
• Pacjenci: Dorośli (>18 lat) z objawami związanymi z barkiem, w tym bólem lub dysfunkcją zlokalizowaną w okolicy szyi, łopatki, mięśnia piersiowego lub proksymalnej części ramienia (dystalna granica: łokieć). Kwalifikujący się uczestnicy musieli komunikować się samodzielnie, aby zapewnić znaczące zaangażowanie we wspólne podejmowanie decyzji w fizjoterapii.

Aby zminimalizować stronniczość, ani fizjoterapeuci, ani pacjenci nie byli informowani o konkretnych elementach badanych podczas konsultacji.

Gromadzenie danych

Każdy uczestniczący fizjoterapeuta został poproszony o zapisanie do sześciu wstępnych konsultacji. Wielkość próby została określona na podstawie wskaźnika Observer Narzędzie OPTION-5 (zwalidowana miara do oceny wspólnego podejmowania decyzji w spotkaniach klinicznych) w celu zapewnienia wystarczającej mocy statystycznej dla analiz regresji. Takie podejście pozwoliło badaczom zidentyfikować potencjalne korelacje między wspólnym podejmowaniem decyzji w fizjoterapii a innymi zmiennymi.

Konsultacje były nagrywane za pomocą cyfrowego dyktafonu. Fizjoterapeuci dokumentowali również dane demograficzne pacjentów (np. wiek, płeć), charakterystykę kliniczną (czas trwania objawów barku) i wzorce skierowań (bezpośredni dostęp lub skierowanie od lekarza). Dodatkowo do analizy zebrano dane na poziomie terapeuty - w tym lata doświadczenia, poziom wykształcenia, wiek i płeć.

Uzasadnienie dla zmiennych

Wybór tych zmiennych był oparty na dowodach empirycznych podkreślających, w jaki sposób wspólne podejmowanie decyzji w fizjoterapii jest kształtowane przez wiele czynników. Wiadomo, że zmienne związane z klinicystą (takie jak doświadczenie i szkolenie) oraz czynniki związane z pacjentem (w tym poziom wykształcenia i przewlekłość objawów) wpływają na wspólne podejmowanie decyzji. Uwzględniono również ścieżki skierowania (np. samodzielne skierowanie vs. skierowane przez lekarza), ponieważ wcześniejsze badania sugerują, że mogą one wpływać na dynamikę komunikacji podczas konsultacji.

Zmienne wynikowe

Pierwszorzędowym wynikiem był poziom wspólnego podejmowania decyzji w fizjoterapii, oceniany za pomocą skali OPTION-5. To zweryfikowane i wiarygodne narzędzie ocenia wyniki klinicysty w pięciu kluczowych obszarach wspólnego podejmowania decyzji: (1) uzasadnianie pracy deliberatywnej, (2) uzasadnianie pracy deliberatywnej jako zespołu, (3) informowanie pacjentów, opisywanie opcji i wymiana poglądów, (4) uzyskiwanie preferencji i (5) włączanie preferencji do planu opieki. Każdy element jest oceniany na 5-stopniowej skali Likerta (0 = brak wysiłku, 4 = wzorowy wysiłek), a łączne wyniki są sumowane do maksymalnie 20. Aby ułatwić interpretację, surowe wyniki zostały przeskalowane do zakresu 0-100.

Szkolenie i niezawodność testerów

Trzech badaczy przeszło ustandaryzowane szkolenie w zakresie punktacji OPTION-5, aby zapewnić rzetelność wewnętrzną. Szkolenie obejmowało iteracyjną ocenę konsultacji praktycznych z wykorzystaniem cytatów ilustrujących, aż do uzyskania współczynnika korelacji wewnątrzklasowej (ICC) >0,6.

Proces kalibracji

Aby dopracować spójność, badacze niezależnie ocenili 12 konsultacji fizjoterapeutycznych w trzech rundach:

• Runda 1: 3 konsultacje (ICC = 0,25)
• Runda 2: 4 konsultacje (ICC = 0,50)
• Runda 3: 5 konsultacji (ICC = 0,92)

Gdy grupa przekroczyła określony próg ICC wynoszący 0,6 w trzeciej rundzie, pozostałe nagrania audio zostały ocenione przez jednego oceniającego w celu utrzymania wydajności bez uszczerbku dla wiarygodności.

Analiza danych będzie dalej omawiana w sekcji Talk nerdy to me.

Wyniki

Do analizy wybrano łącznie 100 wstępnych konsultacji fizjoterapeutycznych. W konsultacjach tych uczestniczyło 41 fizjoterapeutów, z indywidualnym wkładem od 1 do 6 zarejestrowanych sesji na klinicystę. Charakterystykę pacjentów i fizjoterapeutów przedstawiono w poniższej tabeli 1.

Średni wynik OPTION-5 we wszystkich konsultacjach wynosił 27/100 w zakresie od 5 do 70 (patrz rysunek 1), co wskazuje na ograniczone wdrażanie zasad wspólnego podejmowania decyzji w rutynowej praktyce. Jak pokazano na rysunku 2, rozkłady wyników ujawniły, że:

• Wynik 1 (minimalny wysiłek) był najczęściej przyznawany we wszystkich pięciu pozycjach
• Żadna konsultacja nie uzyskała wzorowego wyniku (4) w żadnym elemencie, podkreślając brak demonstracji najlepszych praktyk.

Cechy związane z poziomem SDM.

Wielopoziomowa analiza regresji ujawniła trzy znaczące predyktory wyższych wyników OPTION-5 (*p* < .05):

1. Wykształcenieklinicystów Fizjoterapeuci z wykształceniem wyższym magisterskim wykazali istotnie większą skuteczność we wspólnym podejmowaniu decyzji (*b* = 9,1, 95% CI [2,7, 15,4]).
2. Czas trwania konsultacji Dłuższe sesje wiązały się z lepszą wydajnością wspólnego podejmowania decyzji (*b* = 5,5, 95% CI [2,7, 8,3])
3. Wiek pacjenta Starsi pacjenci byli bardziej zaangażowani we wspólne podejmowanie decyzji(*b* = -1,8, 95% CI [-3,1, -0,4])

Pytania i przemyślenia

Badanie ujawnia nieoptymalne wdrażanie wspólnego podejmowania decyzji w praktyce fizjoterapeutycznej, czego dowodem jest średni wynik OPTION-5 wynoszący 27/100, wskazujący na ograniczone przestrzeganie zasad wspólnego podejmowania decyzji.

Bliższe zbadanie konkretnych elementów wspólnego podejmowania decyzji za pomocą tabeli 2 ujawnia zniuansowane wzorce. Omówienie opcji leczenia (pozycja 1) okazało się stosunkowo najsilniejszym obszarem, choć nadal nieoptymalnym, przy 74% terapeutów wykazujących minimalny wysiłek i 22% wykazujących umiarkowany wysiłek w przedstawianiu alternatyw. Bardziej niepokojące było odkrycie, że 65% terapeutów podjęło jedynie minimalne próby nawiązania prawdziwego partnerstwa opartego na współpracy (pozycja 2) - podstawowego wymogu wspólnego podejmowania decyzji, który wymaga uznania pacjentów za ekspertów w zakresie ich żywego doświadczenia ich choroby poprzez egalitarne zaangażowanie.

Szczególnie niepokojące były wyniki dotyczące podstawowych elementów wspólnego podejmowania decyzji: jedna trzecia terapeutów (33%) nie podjęła żadnego wysiłku, aby wyjaśnić zalety i wady leczenia lub zweryfikować zrozumienie pacjenta (pozycja 3), podczas gdy podobnie 33% nie wykazało żadnego wysiłku, a 43% tylko minimalny wysiłek, aby zbadać preferencje, oczekiwania lub obawy pacjenta dotyczące omawianego leczenia (pozycja 4). Wyniki te są zgodne z naszym wcześniejszym przeglądem systematycznym badającym praktyki uspokajające u pacjentów z odcinkiem lędźwiowym bólu, w którym podobnie zidentyfikowano ograniczone zaangażowanie klinicystów w obawy pacjentów. Kompleksowa analiza znajduje się w naszej poprzedniej publikacji.

Wyniki te podkreślają znaczny rozdźwięk między teorią wspólnego podejmowania decyzji a obecną praktyką, szczególnie interesujący w kontekście leczenia bólu Bólu, gdzie autorzy twierdzą, że wspólne podejmowanie decyzji może okazać się szczególnie cenne ze względu na złożoność diagnostyczną i terapeutyczną tego schorzenia. Perspektywa ta wymaga jednak starannego rozważenia w kontekście istniejących dowodów wskazujących na wyższość aktywnego nad pasywnym leczeniem bólu barku, wraz z poprawą dokładności diagnostycznej dzięki standaryzowanym protokołom oceny.

To napięcie rodzi kluczowe pytania dotyczące prawdziwej natury i wdrażania wspólnego podejmowania decyzji. Co ważne, wspólne podejmowanie decyzji nie powinno być błędnie interpretowane jako po prostu odraczanie decyzji pacjentom lub porzucanie wiedzy klinicznej. Jak wyjaśnia narzędzie OPTION-5, skuteczne wspólne podejmowanie decyzji stanowi zaawansowaną umiejętność kliniczną, która: celowo integruje wiedzę pacjenta na temat jego objawów z wiedzą zawodową; wykorzystuje określone techniki komunikacyjne, takie jak uczenie zwrotne i aktywne słuchanie; oraz kultywuje prawdziwie oparte na współpracy relacje poprzez zaangażowanie zarówno werbalne, jak i niewerbalne. Aby uzyskać dodatkowe wskazówki dotyczące poprawy komunikacji klinicznej, zalecamy zapoznanie się z zasobami Physiotutors dotyczącymi opieki skoncentrowanej na pacjencie.

Podczas gdy niniejsze badanie nie badało związku między wspólnym podejmowaniem decyzji a wynikami klinicznymi, wyraźna rozbieżność między preferencjami pacjentów dotyczącymi opieki opartej na współpracy a obecnymi realiami praktyki podkreśla dwie krytyczne potrzeby w przyszłości. Po pierwsze, rygorystyczne badania nad wynikami muszą ustalić, czy i jak wspólne podejmowanie decyzji wpływa na wyniki leczenia w opiece mięśniowo-szkieletowej. Po drugie, dziedzina ta wymaga ukierunkowanych interwencji szkoleniowych, aby pomóc klinicystom rozwinąć kompetencje, które wykraczają poza powierzchowną wymianę informacji w kierunku autentycznego wspólnego podejmowania decyzji.

Porozmawiaj ze mną

Badanie łączyło opisowe i wnioskowe metody statystyczne w celu systematycznej oceny praktyk wspólnego podejmowania decyzji w konsultacjach fizjoterapeutycznych. Badacze najpierw scharakteryzowali badaną populację, podsumowując kluczowe zmienne demograficzne i kliniczne: dane kategoryczne jako częstotliwości z wartościami procentowymi oraz miary ciągłe jako średnia ± odchylenie standardowe (dla zmiennych o rozkładzie normalnym) lub mediana i zakres (dla rozkładów innych niż normalny).

Wdrożenie wspólnego podejmowania decyzji zostało ocenione ilościowo przy użyciu zwalidowanego instrumentu OPTION-5. Badacze zgłosili zarówno wyniki złożone (średnia i zakres we wszystkich konsultacjach), jak i wyniki na poziomie pozycji (rozkłady częstotliwości dla każdej z pięciu pozycji OPTION-5). To podwójne podejście umożliwiło kompleksową ocenę tego, gdzie procesy wspólnego podejmowania decyzji były najbardziej i najmniej skutecznie wdrażane podczas spotkań klinicznych.

Biorąc pod uwagę hierarchiczny charakter danych - z wieloma konsultacjami pacjentów zagnieżdżonymi w poszczególnych terapeutach - analiza wymagała specjalistycznych technik wielopoziomowej regresji liniowej. Ta zaawansowana metodologia rozwiązuje trzy podstawowe ograniczenia konwencjonalnej regresji stosowanej do danych klastrowych:

1. Prawidłowo uwzględnia brak niezależności między konsultacjami prowadzonymi przez tego samego klinicystę.
2. Rozróżnia efekty na poziomie terapeuty (np. wykształcenie zawodowe) i czynniki na poziomie pacjenta (np. wiek lub czas trwania objawów).
3. Generuje bardziej precyzyjne szacunki efektów predyktorów poprzez wyraźne modelowanie zagnieżdżonej struktury danych.

Ostateczny model regresji uwzględniał jednocześnie wszystkie istotne cechy pacjenta i terapeuty, a wyniki przedstawiono jako:

• Współczynniki regresji (b) reprezentujące wielkość wpływu na wyniki OPTION-5
• 95% przedziały ufności wskazujące precyzję oszacowania
• Wartości p oceniające istotność statystyczną względem progu α 0,05

Te ramy analityczne zapewniają wyraźne korzyści dla zrozumienia wspólnego podejmowania decyzji w praktyce klinicznej. W przeciwieństwie do standardowej regresji, która zakłada niezależność wszystkich obserwacji, modelowanie wielopoziomowe uwzględnia rzeczywistość, w której terapeuci rozwijają spójne wzorce praktyki wpływające na wielu pacjentów. W ten sposób uzyskano wyniki, które bardziej autentycznie odzwierciedlają złożoność rzeczywistych relacji terapeutycznych i procesów decyzyjnych.

Przesłania na przyszłość

Wspólne podejmowanie decyzji ma znaczenie, ale nie jest w pełni wykorzystywane

• Twoi koledzy uzyskali średnią tylko 27/100 w zakresie wdrażania współdzielonego podejmowania decyzji (OPCJA-5). Priorytetem jest omawianie opcji leczenia, uzyskiwanie informacji o preferencjach i budowanie partnerstwa opartego na współpracy.

Skoncentruj się na tych krytycznych lukach

• 33% terapeutów pominęło wyjaśnienie zalet i wad leczenia.
• 65% dołożyło minimalnych starań, aby współpracować z pacjentami jak równy z równym.

Zacznij od prostych kroków: Zapytaj ("Co jest dla Ciebie najważniejsze?"), Podziel się ("Oto, co moglibyśmy zrobić..."), Zdecyduj razem.

Szkolenie na poziomie magisterskim pomogło

• Terapeuci z zaawansowanym wykształceniem (tytuł magistra) uzyskali 9 punktów więcej w skali OPCJA-5. Rozważenie ukierunkowanego szkolenia w zakresie wspólnego podejmowania decyzji (np. rozmowy motywacyjne, określanie preferencji).
• Możesz zapoznać się z tym artykułem na blogu, który zapewnia lepszy wgląd we wspólne podejmowanie decyzji.

Podsumowując: wspólne podejmowanie decyzji nie polega na rezygnacji z wiedzy specjalistycznej - chodzi o połączenie wiedzy klinicznej z doświadczeniem pacjenta w celu osiągnięcia lepszych wyników.

Odniesienie

Hacquebord S, Kiers H, van der Wees P, Hoogeboom TJ. Wspólne podejmowanie decyzji w opiece fizjoterapeuty nad osobami z problemami z barkiem: Oparta na obserwatorach analiza konsultacji nagranych audio. Phys Ther. 2025 Jun 2;105(6):pzaf047. doi: 10.1093/ptj/pzaf047. PMID: 40184686; PMCID: PMC12163903.