Wprowadzenie

Dysfunkcje czuciowo-ruchowe są powszechne po urazach ACL i mogą utrzymywać się przez długi czas, nawet po rekonstrukcji i rehabilitacji, przyczyniając się do wysokiego ryzyka ponownego urazu, jeśli nie zostaną naruszone. Niniejsze badanie stanowi drugą część komentarza klinicznego autorstwa Vitharana i wsp. (2025), które omówiliśmy we wcześniejszym przeglądzie badań. Podczas gdy część 1 koncentrowała się na ocenie obecności dysfunkcji czuciowo-ruchowych w urazach ACL, ta część koncentruje się na tym, jak powinna przebiegać rehabilitacja dysfunkcji czuciowo-ruchowych w urazach ACL. 

Metody

Dokonując przeglądu dowodów dotyczących rehabilitacji dysfunkcji czuciowo-ruchowych po urazach ACL, autorzy chcą dostarczyć wiedzę umożliwiającą identyfikację (część 1) i rehabilitację tych dysfunkcji. Niniejszy artykuł został napisany jako komentarz kliniczny który obejmuje systematyczne podejście do przeglądu literatury w celu informowania o praktyce klinicznej. Nie jest to jednak formalny przegląd systematyczny z metaanalizą badań pierwotnych, który jest zgodny z bardziej rygorystycznymi kryteriami statystycznymi i metodologicznymi.

Autorzy proponują dwa główne priorytety w rehabilitacji dysfunkcji czuciowo-ruchowych po urazach ACL, aby skutecznie radzić sobie z dysfunkcjami czuciowo-ruchowymi.

1. Poprawa obwodowej i centralnej funkcji odprowadzającej: Koncentruje się na szlakach, które przenoszą aktywność neuronalną do mięśni w celu wykonania ruchu, w tym na aktywności w mózgu i zstępujących szlakach motorycznych. 
2. Poprawa funkcji somatosensorycznych i zmniejszenie zależności od systemu wzrokowo-ruchowego: Dotyczy to kwestii związanych z wyczuwaniem pozycji ciała (propriocepcji), ruchu, dotyku, nacisku i bólu, a także tendencji osób z urazami ACL do polegania w większym stopniu na wzroku podczas ruchu.

Wyniki

W komentarzu klinicznym przedstawiono następujące kluczowe priorytety dotyczące rehabilitacji dysfunkcji czuciowo-ruchowych po urazach ACL.

1. Poprawa obwodowej i ośrodkowej funkcji odprowadzającej:

W Rehabilitacja na wczesnym etapieczyli pierwszych kilku tygodni po urazie/operacji, ból i obrzęk prowadzą do zmniejszenia pobudliwości kory mózgowej i ruchowej, co z kolei prowadzi do zmniejszenia dobrowolnej aktywacji mięśnia czworogłowego oraz utraty siły i propriocepcji. Dlatego priorytetem jest opanowanie bólu i obrzęku wokół kolana.

Autorzy proponują następujące modalności, aby pomóc zmniejszyć obrzęk i ból:

• Regularny ruch kolana
• Ćwiczenia siłowe kończyn dolnych
• Trening chodu

Dodatkowo, autorzy wskazują następujące modalności

• Niesteroidowe leki przeciwzapalne i leki przeciwbólowe mogą być pomocne, szczególnie w pierwszych 3 dniach po operacji, kiedy ból jest zazwyczaj silniejszy. Powinno to zostać zalecone przez lekarza prowadzącego lub chirurga. Czasami chirurg wykonuje blokadę nerwów w celu zmniejszenia bólu pooperacyjnego i stosowania środków przeciwbólowych. 
• Przezskórna elektryczna stymulacja nerwów (TENS) może być alternatywą dla leków przeciwbólowych, ponieważ stymuluje aferentne włókna nerwowe o dużej średnicy, które są przetwarzane w korze mózgowej i stymulują zstępujące szlaki hamujące. W artykule zaleca się stosowanie TENS przez 20 minut w co najmniej 5 sesjach leczenia. Zaleca się stosowanie bodźca o niskiej (1-8 Hz) lub wysokiej (2-120 Hz) częstotliwości. 
• Stosowanie krioterapii (z lub bez urządzeń uciskowych) jest kolejną alternatywą dla leków przeciwbólowych. Zaleca się 3 razy dziennie przez pierwsze 6 tygodni po operacji lub co najmniej raz dziennie w przypadku ograniczonej dostępności. Według autorów, urządzenia takie jak "Game Ready" lub "Cryocuff IC Cooler" są bardziej skuteczne niż same okłady z lodu.

Podczas całej RehabilitacjiPo pierwszych tygodniach trening siłowy powinien być podstawą sesji fizjoterapeutycznych. Trening siłowy jest skutecznym bodźcem do poprawy obwodowej i ośrodkowej funkcji odprowadzającej. 

• Trening z odpowiednią intensywnością ma kluczowe znaczenie. Progresja treningu siłowego na poziomie >75% maksymalnego 1 powtórzenia (1RM) znacząco zwiększa pobudliwość korowo-rdzeniową, podczas gdy niższe intensywności (25% 1RM) nie wykazują zmian, według Welling i wsp. (2019). Wykazano, że program oporowy z progresją przeciążenia (do >90% 1RM) pozwala osiągnąć symetryczną siłę w porównaniu ze zdrowymi osobami kontrolowanymi do 7 miesięcy po operacji. 
• Nerwowo-mięśniowa stymulacja elektryczna (NMES) może być stosowana jako uzupełnienie treningu siłowego. STAW KOLANOWY stymuluje funkcję eferentną, przy minimalnym obciążeniu stawu kolanowego, dlatego jest szczególnie pomocny we wczesnych fazach. Autorzy zalecają stosowanie NMES z czasem skurczu 15-20 sekund i czasem odpoczynku 15-50 sekund. Badania donoszą o stosowaniu NMES, zwłaszcza przez pierwsze 5-7 dni w tygodniu przez pierwsze 4-12 tygodni. Następnie może być stosowany w dni wolne od treningu siłowego lub jako część rozgrzewki (5-10 minut) w późniejszych etapach.
• Innym uzupełnieniem treningu siłowego jest zastosowanie powierzchniowej elektromiografii (EMG) Biofeedback. Urządzenia EMG mierzą rekrutację jednostek motorycznych i zapewniają wizualną / słuchową informację zwrotną dla sportowca na temat ich skurczu. Ponieważ zapewnia zewnętrzne skupienie, poprawia pobudliwość korowo-rdzeniową (w przeciwieństwie do NMES) i zwiększa siłę mięśnia czworogłowego. NMES może być stosowany z ćwiczeniami izometrycznymi i izotonicznymi przez 5-7 dni w tygodniu i może być zintegrowany z sesjami siłowymi.

2. Poprawa funkcji somatosensorycznych i zmniejszenie zależności od systemu wzrokowo-ruchowego

Trening proprioceptywny jest niezbędny do wczesnej rehabilitacji zaburzeń czuciowo-ruchowych po urazach ACL i jest zalecany w ciągu pierwszych 6 tygodni od urazu/operacji, aby przywrócić normalne funkcjonowanie, zmniejszyć ryzyko ponownego urazu i zminimalizować zależność wzrokowo-ruchową.

Wraz z uszkodzeniem ACL dochodzi do zmniejszenia lub utraty aferentnego sprzężenia zwrotnego, co przyczynia się do rozwoju dysfunkcji czuciowo-ruchowych. Nie jest jasne, czy proprioceptywne włókna nerwowe odrastają w pełni w ACL po urazie i jak szybko to następuje. Dlatego szczególnie ważne jest poprawienie propriocepcji otaczających mięśni i stawów. Mechanizm leżący u podstaw treningu proprioceptywnego koncentruje się na wykorzystaniu somatosensorycznych informacji aferentnych przy braku wzroku. 

Można zacząć od ćwiczeń równowagi, ale należy stopniowo zwiększać złożoność ćwiczeń w trakcie rehabilitacji. 

• Progresja złożoności:
  • Rodzaj zadania: Progresja od zadań o niskim obciążeniu i niskiej prędkości (np. stanie/przysiady na jednej nodze) do wyższych obciążeń i prędkości w wielu płaszczyznach (np. wykroki, lądowanie, zwalnianie, zadania związane ze zmianą kierunku). 
  • Informacje wizualne: Ograniczenie bodźców wzrokowych. Rozpocznij od pełnego widzenia, a następnie widzenia po omacku (oczy zamknięte). W przypadku dynamicznych zadań, okulary stroboskopowe
  • Obciążenie poznawcze: Dodaj zadania poznawcze do ćwiczeń proprioceptywnych, aby symulować chaotyczne środowisko sportowe. Może to obejmować reakcję na bodziec (słuchowy/wizualny), zadania pamięciowe (liczby/kolory), podejmowanie decyzji lub obliczenia.
  • Perturbacja: Włączenie nieoczekiwanych sił w celu wywołania szybkich, nagłych reakcji motorycznych i podważenia stabilności. Przykłady obejmują powierzchnie piankowe, maty do skakania, sznury bungee, poduszki lub worki wodne.

Pytania i przemyślenia

W komentarzu klinicznym nie wskazano konkretnie, dla których pacjentów i charakterystyki urazów zalecenia te są przeznaczone. Mogą istnieć określone populacje pacjentów (np. na podstawie wieku, poziomu aktywności, obecności chorób współistniejących), dla których te strategie rehabilitacji mogą wymagać dostosowania. Ponadto urazy mogą się znacznie różnić, pomyśl o jednoczesnych urazach ACL i łąkotki lub uszkodzeniach chrząstki, które mogą wymagać innych strategii rehabilitacji na początku (na przykład nienoszenie ciężarów przez określony czas). Podczas gdy osoby ze współistniejącymi urazami również muszą pozbyć się dysfunkcji czuciowo-ruchowych wokół kolana, proponowane tutaj ramy czasowe mogą się różnić.

Rehabilitacja fizjoterapeutyczna zależy również od rodzaju urazu ACL (kontaktowy versus bezkontaktowy), początkowego leczenia (operacja versus leczenie zachowawcze). W artykule wykorzystano przykłady zarówno z przypadków chirurgicznych, jak i niechirurgicznych, ale nie rozróżniono konkretnie proponowanych metod rehabilitacji. 

Komentarz koncentruje się przede wszystkim na fizjologicznych aspektach rehabilitacji dysfunkcji czuciowo-ruchowej ACL. Jednak czynniki psychologiczne, takie jak strach przed ponownym urazem, poczucie własnej skuteczności i motywacja, odgrywają znaczącą rolę w wynikach rehabilitacji. 

Porozmawiaj ze mną

Chociaż jest to komentarz kliniczny, a nie formalny przegląd systematyczny, służy on jako publikacja opinii ekspertów, syntetyzująca istniejące badania do zastosowań klinicznych. Jego siła polega na dostarczaniu pouczających i praktycznych strategii oceny rehabilitacji dysfunkcji czuciowo-ruchowych urazów ACL, nawet jeśli jest to niższy poziom dowodów. Oznacza to, że zalecenia, choć oparte na dowodach, mogą nie być tak rygorystycznie poparte kompleksową analizą wszystkich dostępnych badań.

Autorzy komentarza klinicznego wskazali na brak prospektywnych badań nad zdolnością treningu proprioceptywnego do zmniejszania zależności wzrokowo-ruchowej. Musimy więc mieć świadomość, że zalecenia te mogą być wstępne i mogą ulec zmianie.  

Chociaż wpływ urazów ACL na układ czuciowo-ruchowy jest dobrze udokumentowany, dotyczy to nie tylko kolana. Musimy zdawać sobie sprawę, że inne stawy otaczające dotknięte chorobą kolano prawdopodobnie również będą dotknięte chorobą, dlatego ważne jest, aby poszerzyć zakres badania, aby uzyskać lepszy obraz pacjenta stojącego przed nami. 

Przesłania na przyszłość

Rehabilitacja dysfunkcji czuciowo-ruchowych po urazach ACL powinna koncentrować się na poprawie obwodowej i ośrodkowej funkcji eferentnej oraz poprawie funkcji somatosensorycznej przy jednoczesnym zmniejszeniu zależności wzrokowo-ruchowej. Interwencje powinny być wdrażane wcześnie i postępować z czasem. Trening siłowy, NMES i powierzchniowy biofeedback EMG są skuteczne dla funkcji eferentnych, ale kluczowa jest intensywność. Trening proprioceptywny, TENS i krioterapia poprawiają funkcje somatosensoryczne. Zwiększenie złożoności treningu proprioceptywnego (rodzaj zadania, informacje wizualne, obciążenie poznawcze, perturbacje) może pomóc w zmniejszeniu zależności wzrokowo-ruchowej.

Odniesienie

Vitharana TN, King E, Welch N, Devitt B, Moran K. Dysfunkcja czuciowo-ruchowa po urazie więzadła krzyżowego przedniego (część 2): Jak Klinicyści mogą ją rehabilitować? J Orthop Sports Phys Ther. 2025 Jul;55(7):1-9. doi: 10.2519/jospt.2025.12726. PMID: 40536482.